(1)急诊分诊与护理评估
急诊分诊
意识障碍：
（4）先“开枪”再 “瞄准”
1. 询问病史，既往史 常见的如：糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏 迷、肝昏迷等；脑血管意外、药物中毒等。 2. 体位：一般取平卧位，头偏向一侧。如颅内压增高的病人抬 高床头30-450。 3. 保持呼吸道通畅 有假牙取下假牙，清楚呼吸道分泌物。 4. 药物中毒者 洗胃 5. 吸氧 保护脑组织 6. 建立静脉通道 维持循环功能 颅内压高的 7. 血糖测试作为常规，排除低血糖昏迷。 8. 观察神志瞳孔等变化 瞳孔扩大：有阿托品、东莨菪碱、颠茄 类、肾上腺素等；酒精中毒，一氧化碳中毒等。 瞳孔极度缩小：常见于有机磷中毒、吗啡中毒、脑桥损害等。 瞳孔不等大：颅底病变 9. 心电图，监测生命体征，观察意识障碍程度的转变；及时通 知医生。
1、最重要的专业思路与对策
—— 对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再
“瞄准”，即：
判断、暂不诊断 对症、暂不对因 救命、暂不治病
所谓先“救人”再“治病”，而不遵循“治病——〉 救人”的常规！
（1）先“开枪”再“瞄准”
A、呼吸困难
1. 了解病史，区分性质 ，观察呼吸频率节律的改变 2. 合适体位：端坐体位 呼吸微弱者安静休息减少活动 3. 保持呼吸道通畅：清除口腔呕吐物或分泌物 人工气道 必要时气管插管或气管切开 如：脑出血病人 酒精中毒病人 4. 给予有效吸氧 低流量1-2L/min：哮喘或慢阻肺 肺心病 中流量2-4L/min：心脑血管病人 高流量4-6L/min：严重的低氧血症 必要时用面罩 5. 建立静脉通路，遵医嘱用药 6.监测生命体征严密观察
狭义的ABCD 急救流程 —— 仅适用于心肺复苏：
B、呼吸：口对口人工呼吸 C、循环：胸外心脏按压 A、判断+气道：徒手开放气道 D、电击除颤+复苏药物（高级）
急诊科收治住院病人或分诊的规定
急诊科收治住院病人或分诊的规定在急诊科医院中，为了保证病人的安全和提供有效的医疗护理，有一套收治住院病人或分诊的规定。
这些规定涉及诊断、病情评估、治疗和转诊等方面，旨在确保每位病人都能得到及时、恰当的医疗救治。
以下是急诊科收治住院病人或分诊的规定：1. 病人登记与初步评估当病人到达急诊科医院时，首先需要进行登记。
登记包括记录个人基本信息、病史、过敏情况和联系方式等。
同时，医护人员还会对病人进行初步评估，了解主诉、病情发展和相关症状，以便尽快为其提供适当的医疗服务。
2. 急诊医生的诊断急诊科的医生会根据病人的主诉、初步评估和体格检查等信息，进行初步诊断。
他们会尽快明确病情的严重程度，并根据需要采取相应的急救措施。
3. 病情评估与治疗计划针对病人的病情，急诊科医生会进行更深入的病情评估。
这可能包括进一步的检查、实验室检验和影像学检查等。
通过这些评估结果，医生将制定详细的治疗计划，以确保病人得到最佳的医疗方案。
4. 住院病人的收治如果病人的病情需要进一步观察和治疗，急诊科医生会决定将其收治进住院部。
在收治前，医生会与住院部的医护人员进行沟通，传递关键的病情信息，并与病人或其家属签署相关的手术同意书或治疗同意书。
5. 分诊急诊科作为医院的入口，面对的是各种各样的病情。
为了合理分配医疗资源，畅通就医渠道，急诊科采取分诊制度。
分诊旨在根据病人的病情严重程度、需求和观察要求等，将其分配到相应的科室进行进一步诊治。
6. 转诊与安排出院在急诊科，有些病情需要进一步治疗或专科会诊。
医生会进行必要的转诊和上级医院的会诊安排。
而对于已经在急诊科治疗完成的病人，医生会根据病情恢复情况，安排其出院并提供适当的建议和医嘱。
以上是急诊科收治住院病人或分诊的规定。
这些规定不仅有助于医院提供高质量的医疗服务，更能保障病人的权益和安全。
医院会不断完善这些规定，并与医护人员进行培训，以确保规范的执行和优质的医疗护理。
急诊分诊标准(急诊科)
分诊护士需要为医生提供患者 的基本信息和初步评估结果， 以便医生更快地做出诊断和治
疗方案。
分诊中的沟通技巧
倾听技巧
分诊护士需要耐心倾听患者的主诉， 了解患者的病情和需求。
询问技巧
在询问患者时，分诊护士需要使用简 洁明了的语言，并注意避免引导性问 题。
观察技巧
分诊护士需要观察患者的表情、体态 和生命体征等，以便更准确地评估患 者的病情。
分诊的流程和原则
原则 1. 以患者为中心，遵循医疗伦理和法律法规。
2. 根据病情紧急和严重程度，优先处理危急患者。
分诊的流程和原则
3. 合理利用医疗资源，确保救治效 果最大化。
4. 与其他科室和部门密切协作，形成 救治团队，共同完成救治任务。
02 急诊分诊标准
紧急程度评估
生命体征不稳定
如心率、呼吸、血压等 指标异常，需立即采取
对于年老体弱患者，分诊护士需要优 先为其安排诊疗，因为这类患者的病 情往往更加复杂和严重。
04 急诊分诊的挑战与对策
患者流量大时的应对策略
建立多渠道分流机制
通过电话、网络、现场等多种方式接受患者预约，减轻现场分诊 压力。
优化流程
简化挂号、缴费等流程，提高就诊效率，减少患者等待时间。
合理配置医疗资源
增加医护人员和医疗设备，提高急诊科处理能力。
患者病情复杂时的处理方法
1 2
建立多学科协作机制
邀请相关科室专家会诊，共同制定治疗方案。
加强医患沟通
向患者及家属详细解释病情和治疗方案，取得理 解和配合。
3
提供紧急抢救措施
对于危重患者，立即启动抢救流程，确保生命安 全。
提高分诊准确率的措施
急诊预检分诊护理流程用于急腹症患者诊治中的价值评价
急诊预检分诊护理流程用于急腹症患者诊治中的价值评价摘要：目的评估急诊预检分诊护理流程在急腹症诊治中的应用价值。
方法选取我院诊治的110例急腹症患者，作为本次研究对象，为对照组（n=55例）和观察组（n=55例）。
对照组按传统分诊流程分诊，观察组采用预检分诊护理流程，对比两组护理效果。
结果观察组分诊效果显著优于对照组，P<0.05。
结论急腹症患者在就诊过程中，护理人员给予预检分诊护理措施，分诊效果显著，有效减少了意外时间的发生，降低了分诊平均时间，应用价值高，值得推广。
关键词：急诊预检分诊护理；急腹症；分诊准确率急腹症患者大多起病较急、病情复杂，且病情进展较快，在入院之后需要及时为患者准确诊断，在最佳救治时机为患者进行临床治疗。
急诊预检分诊是指对患者在入院之后，及时为患者进行初步诊断分类，以帮助患者快速进入急诊治疗程序，可有效缩短患者的急诊等待时间，提高急腹症患者的救治有效率。
本研究探索对急腹症患者，实施急诊预检分诊的临床应用价值，详情如下：1.资料及方法1.1一般资料选择2022年8月至2023年4月至我院就诊的急腹症患者110例患者进行研究，患者男女比例为56/54，年龄为13~75岁之间，平均年龄为（42.67±5.14）岁，其中急性肠梗阻27例，黄体破裂13例，急性阑尾炎22例，急性胰腺炎17例，急性胆囊炎23例，急性胃炎8例；随机分为观察组（55例）及对照组（55例）。
两组患者均无严重心肺肾疾病及精神疾病，均已签署知情同意书，两组患者基线资料无显著差异（P>0.05），具有对比意义。
1.2方法对照组急腹症患者的运用传统的分诊的方式：患者入院后，护理人员通过询问的方式了解患者姓名、年龄等一般资料，以及患者腹痛部位，疼痛的方式和出现时间、并进行呼吸、血压等基本检查，然后根据患者的病情，通知相关医生确诊并进行救治。
给予观察组患者急诊预检分诊护理流程，主要分为三个方面：（1）建立分诊小组：建立分诊小组，由小组负责急诊预检分诊，挑选1名高级副主任医师或其以上级别的医生、1名经验丰富的护士长、2名护理经验大于5年的护士作为小组成员。
急诊分诊与护理评估
急诊分诊与护理评估
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1） SAMPLE:是六个英文单词首字母组成单词，主要用于
问询病史。
S (Sign and symptom)：症状与体征； • A (Allergy)：过敏史； • M (Medication)：用药情况，如问询“有没有服过药？”； • P ( Pertinent medical history)：相关病史，如“有没有慢性疾病？”； • L ( Last meal or Last menstrual period)：最终进食时间，对育龄女士问
• 广义：是在综合各种原因基础之上，最大程度地合理 利用医疗资源，使最大数量患者取得及时有效救治决 议过程。
急诊分诊与护理评估
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起源与发展
• 战争作用 • 20世纪50~60年代 • 20世纪80年代
急诊分诊与护理评估
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二、分诊作用
1. 安排就诊次序 2. 病人登记：医疗信息和挂号。 3. 治疗作用 4. 建立公共关系 5. 统计资料搜集与分析
3. Ⅲ级-非紧急(nonurgent)： 患者常患有普通急症或轻度不适，需 要常规处理，无生命危险可等候就诊。比如：上呼吸道感染、皮疹等。 如应用颜色标识为绿色。
急诊分诊与护理评估
第13页
【五级（V级）分类】
1．Ⅰ级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧抢救治，有 生命危险。须马上将患者送到抢救室进行抢救与治疗。比如：心搏呼 吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜 色标识为红色。
急诊分诊与护理评估
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急诊分诊与护理评估
3. Ⅲ级-非紧急(nonurgent)： 患者常患有一般急症或轻度不适，需 要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等。 如应用颜色标识为绿色。
【五级（V级）分类】
1．Ⅰ级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有 生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼 吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜 色标识为红色。 2．Ⅱ级-危急( emergent) ： 随时可能出现生命危险，生命体征临界正 常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分 钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外 科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病 患者SpO2 85%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、 收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次／分，皮肤湿冷）等。 如应用颜色标识为橙色。
急诊分诊 急诊护理评估
急诊分诊
急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重 要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分诊 原则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病危险 程度进行分诊，对可能有生命危险的患者立即 实施抢救。它直接关系到急诊服务的质量、急 诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务的 满意程度。
一、分诊概念
三、分诊区（处）的设置
1、地理位置
在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标 志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚 看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到 每位前来的就诊病人，以便主动提供服务。
2．物品设置
1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。
2）办公用物: 如：计算机、电话、病历、记录表格等。
(急诊科)急诊分诊
3．分诊分流 根据患者的主观和客观的数据，进
行简单的医疗体检，然后进行分诊分 类和分科，按照分诊分类结果，安排 患者就诊或候诊。
4．分诊护理 在日常工作中，分诊之后应引导一
急诊分诊
内容
1、概述 2、分诊程序 3、群发伤分诊 4、常见症状和体征分诊要点
一、概 述
（一）分诊的概念 急诊分诊是指对病情种类和严重程
度进行简单、快速的评估与分类，确 定就诊的优先次序，使患者因为恰当 的原因在恰当的时间、恰当的治疗区 获得恰当的治疗与护理的过程，亦称 分流。
（二）分诊原则
1、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗 位，责任心强。 2、热情接待，简要了解病情，重点观察 体征，测量并记录生命体征，进行必要的 检查和初步诊断。
5．分诊记录 不同的医疗单位可能有不同的记录
要求和格式，如应用计算机或纸质病 历。但分诊记录的基本要求是清晰而 简单。基本记录内容包括：患者到达 急诊的日期与时间、分诊时间、患者 年龄与性别、生命体征、病情严重程 度分级、过敏史、分诊护士签名等。
亦可根据SOAPIE格式进行记录： S：为主观数据评估，应简单 0：客观数据评估，为快速重点体检 A：为数据分析，包括病情严重程度
⑦ 遇身份不明的患者，应先予分诊处 理，同时按所在医疗单位规定进行登记、 报告，并做好保护工作。神志不清者，应 由两名以上工作人员清点其随身所带的钱 物，签名后上交负责部门保存，待患者清 醒或家属到来后归还。
三、群发伤分诊
• 定义：同一致病因素引起的三人以上 同时受伤或中毒即称为群发伤。 特点：
急诊分诊与急诊评估护理课件
分诊的注意事项
准确评估
动态调整
分诊护士需具备丰富的临床经验和判 断力，准确评估患者的病情，避免误 诊和漏诊。
分诊过程中需根据患者病情的变化及 时调整分类和处理方式，确保救治的 有效性。
沟通与协调
分诊过程中需与患者及其家属进行充 分沟通，解释分诊的必要性，协调医 患关系，确保患者得到及时救治。
PART 02
急诊护理管理发展
流程优化
通过优化急诊分诊和急 诊评估流程，提高救治 效率。
团队协作
加强医护人员之间的团 队协作，提高整体救治 能力。
质量管理
加强急诊护理质量管理 ，确保救治工作的有效 性。
急诊护理教育发展
专业化教育
加强急诊护理专业的教育和培训，提高专业水平。
继续教育
开展多种形式的继续教育，更新医护人员的知识体系。
给予吸氧、建立静脉通道、监测心 电图等，确保患者得到及时有效的 护理。
呼吸系统疾病护理
呼吸系统疾病概述
呼吸系统疾病也是常见的急诊疾 病之一，包括哮喘、慢性阻塞性
肺病、肺炎等。
护理要点
保持呼吸道通畅，监测呼吸频率 、血氧饱和度等指标，遵医嘱给
予急救药物。
护理措施
给予吸痰、吸氧、雾化吸入等措 施，确保患者呼吸顺畅。
包括体温、脉搏、呼吸 、血压等指标的监测。
病史询问
了解患者既往病史、用 药史、过敏史等情况。
体格检查
对患者的皮肤、淋巴结 、心肺听诊等进行检查
。
实验室检查
根据病情需要，进行血 常规、尿常规、生化等
检查。
评估的注意事项
快速准确
评估过程应迅速且准确， 为后续治疗争取宝贵时间 。
全面细致
评估内容应全面，不遗漏 任何可能影响判断的信息 。
急诊分诊与护理评估
急诊分诊与护理评估急诊分诊的目的是为了最大限度地利用有限的医疗资源，将急症患者和非急症患者进行区分并优先处理。
在进行急诊分诊时，需要迅速准确地对患者进行初步评估，以确定他们的紧急程度。
首先，急诊护士会对患者的主要症状进行询问和记录。
护士需要详细了解患者的疼痛程度、频率、起始时间和相关因素等信息。
其次，护士会进行身体检查，包括测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征。
此外，护士还会观察患者的外观和活动能力，评估患者的一般状况。
在完成初步评估后，急诊护士会根据患者的状况，将其分为不同的紧急程度级别。
常见的分级系统包括五级和三级分诊系统。
五级分诊系统包括：1.立即处理：危急病情，需要立即处理，如心脏骤停、严重创伤等。
2.紧急处理：病情严重，需要迅速处理，如严重呼吸困难、大量出血等。
3.急诊处理：病情较重，需要迅速处理，如急性腹痛、不明原因的发热等。
4.一般处理：病情较轻，可以等待排队就诊，如皮肤炎症、轻微创伤等。
5.非急诊处理：一般病情，可以由家庭医生处理，如慢性疾病复查等。
三级分诊系统是以急诊患者的生命体征、主要疾病类型和治疗紧急度为基础的分级系统。
根据三级分诊系统，急诊护士将患者分为三级，分别是生命危险、急诊和非急诊。
急诊分诊工作完成后，护士还需要对患者进行护理评估。
护理评估是对患者的整体健康状况进行全面和系统的评估，以便制定适当的护理干预措施。
护理评估包括五个方面的内容，即生理评估、心理评估、社会评估、文化评估和环境评估。
在生理评估中，护士会评估患者的生命体征、神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等方面的状况。
心理评估主要评估患者的心理状况，包括情绪、认知、社交互动等方面。
社会评估主要评估患者的家庭和社会环境，包括家庭支持、经济条件、生活方式等。
文化评估主要评估患者的宗教、价值观、信仰等文化因素，以能够为患者提供符合其文化背景的护理措施。
环境评估主要评估患者当前的物理环境和人际环境。
急诊分诊与护理评估
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第一医院
⑦ 遇身份不明（三无）的患者，应先予分诊处理， 做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作 人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部 门保存。
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第一医院
六、分诊护士的资质
分诊护士扮演着“守门员／把关员”的角色。 急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，工
用急诊分诊标准对院内患者进行预检 分诊
苏州大学附属第一医院
一、概 念
高质量的分诊能使病人得以及时救治，反之， 则有可能因延误急救时机而危及生命。所以， 做好这项工作对急危重病人的救治成功与否起 着至关重要的作用。
苏州大学附属第一医院
一、分诊概念
急诊分诊( triage) 急诊患者到达急诊科后，由分诊护士快速准 确地评估其病情严重程度，判别分诊级别， 根据不同等级安排就诊先后顺序及就诊区域， 科学合理地分配急诊医疗资源的过程。
E 暴露患者/环境控制
1.移除衣物
2.评估潜在的疾病和损伤症状
3.注意保暖
4.保护隐私
苏州大学附属第一医院
初级评估(Primary asserment)
初级评估的内容 A 气道及颈椎(airway) B 呼吸功能 (breathing) C 循环(circulation) D 神志(disability)
苏州大学附属第一医院
含 义：
狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状 与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初 步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项 技术。
广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限 度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获 得及时有效救治的决策过程。
急诊分诊
（四）多发伤现场分诊时需要 采取的抢救措施
5．简单的神经系统检查： 观察意识水 平；瞳孔形状、大小、光反射的变化 及有无肢体活动。
（四）多发伤现场分诊时需 要采取的抢救措施
6．彻底暴露患者：在不影响体温 的情况下，可脱去或剪去病员衣服， 以利全面检查与伤情评价。
注意病人的隐私！
(五)成批伤的院内分诊任务
急性腹痛
3.观察伴随症状：
（1）伴发热者多为腹腔炎症所致 （2）伴呕吐者需观察呕吐物的性质，颜色及量 （3）伴腹泻者为急性肠炎 （4）伴排便终止为肠梗阻
急性腹痛
（5）伴便血为消化道出血或其他肠道疾病， 伴脓血为痢疾 （6）伴尿频尿急，血尿者为泌尿系疾病， 盆腔肿瘤等 （7）伴休克为内出血，内脏穿孔，心肌梗 死或严重感染等
（四）多发伤现场分诊时需要采 取的抢救措施
2．畅通呼吸道 ： 观察口腔或咽喉部 有无异物、舌后坠， 及时解除梗阻。
（四）多发伤现场分诊时需要采 取的抢救措施
开放气道的方法：
仰面举颏法
托颌法
（四）多发伤现场分诊时需要 采取的抢救措施
3．维护呼吸功能： 观察呼吸的频率、 幅度、节律，有无呼吸困难，检查局部 有无创伤。换气正常者给予鼻导管或面 罩吸氧，若换气不佳或无呼吸者，可酌 情选用口咽通气管、面罩、气管插管或 气管切开予以呼吸支持，有条件者可行 脉搏血氧饱和度(SpO２)监测。
口 对 口 呼 吸 气 囊 面 罩 呼 吸
口 对 鼻 呼 吸 口 对 面 罩 呼 吸
-
（四）多发伤现场分诊时需要 采取的抢救措施
4．建立有效循环： 观察脉搏、血压、皮 循环功能衰竭时，应立即建立快速有效的 静脉通路，积极查找病因或出血来源，注
肤色泽，无脉搏者，立即行基础生命支持。
急诊分诊制度（4篇）
急诊分诊制度是指在急诊科内对病患进行分类、评估和优先处理的一种制度。
它的目的是快速、准确地识别出危重病患，优先进行救治，提高急诊科的工作效率和患者的满意度。
急诊分诊制度的实施一般包括以下几个步骤：1. 收集患者信息：患者来急诊后，先进行登记和询问一些基本信息，如姓名、年龄、主诉等。
2. 评估病情：通过对患者的身体检查、询问病史和进行一些常规检查等手段，对患者的病情进行初步评估，确定其急诊分诊等级。
3. 分类分诊：根据评估结果，将患者分为不同等级，通常分为紧急、急症和一般三个等级。
紧急病患需要立即救治，急症病患需要在短时间内进行救治，而一般病患可以稍作等待。
4. 优先处理：根据患者的分诊等级，安排医生和护士进行相应的救治措施，如立即进行急诊治疗、安排入院、给予药物治疗等。
急诊分诊制度的实施可以提高急诊科的工作效率，加快紧急病患的救治速度，同时减轻一般病患的等待时间，提高了患者的满意度。
此外，急诊分诊制度还可以避免人为因素导致的病情延误，提高了医疗质量和安全性。
急诊分诊制度（二）一、背景介绍：急诊分诊是指对于就诊急诊科室的病人，根据其病情轻重及紧急程度，按照一定的规定进行初步分诊，以便及时对病人进行处理和救治。
本制度旨在规范急诊分诊工作流程，确保病人能够得到及时准确的救治。
二、分诊标准：1. 病情分级：根据病人的病情紧急程度，将病人分为急诊、半急诊和非急诊三个级别。
2. 急诊级别：- 红色（一级急诊）：病情危重，需要立即救治。
- 橙色（二级急诊）：病情紧急，需要较快的救治。
- 黄色（三级急诊）：病情急需治疗，但不会立即危及生命。
- 蓝色（四级急诊）：病情相对较轻，可以稍后处理。
三、分诊流程：1. 病人到达急诊科室后，由值班护士进行初步问诊和测量生命体征。
2. 根据初步问诊和生命体征，护士将病人分为不同的分诊等级。
3. 护士将分诊等级的病人送至相应的分诊区。
4. 分诊医生对分诊区的病人进行复诊和进一步评估，并确定后续治疗方案。
急诊病人的护理评估-PPT
一、气道及颈椎
检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年 龄是否相符合，判断气道是否通畅。
观察有无可能造成气道阻塞的原因。 处理方法：如果气道部分或完全阻塞
1.开放气道 抬颌法或推颌法，同时注意颈椎制动。 2.负压吸引，人工气道、止血等保持气道通畅。
3.气道阻塞、换气不良及无意识者气管插管
次级评估
目的：初级评估后，患者初步情况稳定，没有 生命危险时，进行次级评估，识别疾病与损伤 的指征，完成分诊级别的确定。
时间：3-5min
内容: （一）问诊
（二）生命体征测量
（三）重点评估
（一）问诊：就诊原因
问诊时应与患者有适当的目光接触 以示尊重 问诊前，先称呼患者，后介绍自己 如有陪诊者，亦应打招呼，留意其与患者的关系 尽量用开放性的问题问诊，但如果求诊者答非所问则需用引导
性的问题进行提问，缩小范围，有效控制时间 要尊重患者的隐私和秘密 交谈时避免应用医学术语 注意患者用词，细致记录 如有疑问，及时澄清，需要时作概述总结
（二）生命体征
1.T 2.P 3.R 4.BP 5.SPO2
GCS 及AVPU法:判断昏迷指数及意识障碍
（三）重点评估
采集病史和“从头到足”（head to toe）的系 统检查
目的：判断疾病严重程度，而非诊断。 内容： 1、精神；2、脑；3、眼耳鼻喉；4、心脏；
5、胸肺；6、胃肠；7、泌尿系统；8、生殖 系统；9、骨骼和肌肉
谢谢！
急诊病人的护理评估
急救中心
概念：初步评估（initial assessment）亦称为急诊患
者评估（ initial patient assessment） ，是常规收 集患者主观和客观信息的过程。
急诊分诊与护理评估
急诊分诊与护理评估急诊分诊是指通过对患者的初步评估和分类，确定其紧急性及在急诊科继续治疗的优先级，从而有效利用急诊资源，提高患者的救治效果。
急诊护理评估是指对急诊患者的身体状况、生命体征、病情变化等方面进行综合评估，以便及时发现异常情况，并采取相应的护理干预措施。
在急诊分诊中，首要的任务是确定患者的紧急程度，以便优先处理最危重的患者。
常用的分诊方法包括三级分诊法和五级分诊法。
三级分诊法将患者分为立即处理、半小时处理和两小时处理三个级别，五级分诊法则根据患者的病情轻重将其分为绿色、黄色、橙色、红色和紫色五个级别。
在进行分诊时，医护人员要全面了解患者的症状、病程、既往病史、并发症等信息，通过询问和观察等手段进行初步评估，然后根据紧急程度的不同，安排相应的急救措施和治疗方案。
急诊护理评估是指对急诊患者的身体状况、生命体征、病情变化等方面进行综合评估，以便及时发现患者的异常情况，并采取相应的护理干预措施。
急诊护理评估的主要内容包括：患者的生命体征、呼吸、循环、神经、消化、泌尿、运动、感觉、疼痛等方面的情况；患者的病史、既往病史、用药史、过敏史等信息；患者的意识状态、疼痛程度、情绪状态等方面的观察和评估；患者的家庭和社会环境、经济条件、社会支持等因素的综合评估。
在进行急诊护理评估时，护理人员要仔细观察患者的表情、面色、体态、行走姿势等方面的变化，询问患者的症状、疼痛情况、排尿排便情况等，检查患者的生命体征、皮肤、黏膜、肿块、伤口等，根据患者的需要进行心电图、X光、超声等相关检查，以便获取更全面的信息。
急诊护理评估的目的是为了及时发现患者的异常情况，采取相应的护理干预措施，并及时调整治疗方案。
通过评估和观察，护理人员可以发现患者的疼痛、呼吸困难、心律失常、休克、出血等情况，从而及时采取急救措施，并通知医生进行相应的治疗。
急诊护理评估还可以及时发现患者的心理问题和社会支持不足等因素，提供相应的心理支持和社会资源帮助，以促进患者的康复和恢复。
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【五级分类】
Ⅳ级-次紧急( semiurgent)
急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症， 可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过2 小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率 ＜20次／分）、无症状的高血压、非严重的骨折／脱位 、呕吐／腹泻（无脱水）、严重扭伤、持续发热（>5天 ）等。如应用颜色标识为绿色。
【五级分类】
Ⅲ级-紧急( urgent)
病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给 予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟。 例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者 SpO2 90% ～ 95%、高血压（血压＞220/120mmHg伴头晕 、头痛）、发热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识 为黄色。
类分诊方法通常由非医护人员负责。 2．现场检查分诊法( spot-check triage)：通
常适用于就诊患者人数较少的急诊科。
3．综合分诊法（comprehensive triage）： 由急诊科护士根据患者生理、心理、社会等综合 需要进行分诊。
（二）病情严重程度分类系统
1、三级分类：危急、紧急和非紧急。 2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。 3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非
（三）分诊程序
应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命 体征、分诊分流、分诊护理和分诊记录。
1．分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和 家属，主动介绍自己，询问患者不适，目的是 了解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问 诊：
广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限 度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获 得及时有效救治的决策过程。
起源与发展
战争的作用 20世纪50~60年代 20世纪80年代
二、分诊的作用
1. 安排就诊顺序 2. 病人登记：医疗信息和挂号。 3. 治疗作用 4. 建立公共关系 5. 统计资料的收集与分析
紧急。 自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用
五级分类系统。
【三级分类】
Ⅰ级-危急( emergent)
是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢 救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如 ：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等 ，如应用颜色标识为红色。
Ⅱ级-紧急( urgent)
患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍 存在生命危险。例如：高热（体温>40℃）、腹 痛但生命体征平稳等。如应用颜色标识为黄色。
一、分诊概念
急诊分诊( triage)是指对病情种类和严 重程度进行简单、快速的评估与分类，确定 就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在 恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗 与护理的过程，亦称分流( stream)。
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含 义：
狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状 与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初 步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项 技术。
三、分诊区的设置
1、地理位置
在急诊科的明显位置，一般在入口处， 有明显标志。病人进入能立刻看到分诊区， 分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人， 分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人 ，以便主动提供服务。
2．物品设置
1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、 手电筒、压舌板等。
2）办公用物: 如：计算机、电话、病历、记录 表格等。
【五级分类】
Ⅴ-非紧急(nonurgent)
轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安 排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时 为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通 门诊就诊。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如 应用颜色标识为蓝色。
注 意 ！！！
五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作相 关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟通 技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊相 关规定等方面的培训、评价和考核。同时加 强对外宣传分诊制度。
急诊分诊与 急诊护理评估
宜昌市第一人民医院三峡大学人民医院
许
茜
主要内容
1、急诊分诊的概念 2、急诊分诊的作用 3、分诊处的设置 4、急诊分诊方法 5、急诊分诊程序 6、分诊护士资质
目的要求
掌握：急诊分诊常用的分诊方法；病情严重 程度分类系统
熟悉：急诊分诊的概念；急诊分诊的作用； 急诊分诊的程序
Ⅲ级-非紧急(nonurgent)
患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理 ，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染 、皮疹等。如应用颜色标识为绿色。
【五级分类】
Ⅰ级-危殆( critical)
生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命 危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗 。例如：心搏呼吸骤停、严重创伤／多发伤伴大 出血或低血容量性休克等。如应用颜色标识为红 色。
【五级分类】
Ⅱ级-危急( emergent)
随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速 发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分钟之内给 子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外 科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞 性肺疾病患者SpO2 85%—90%、心律失常（P>140次／分或＜ 50次／分）、收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次 ／分，皮肤湿冷）等。如应用颜色标识为橙色。
3）病人转运工具 ： 如：轮椅、平车 等。
4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气 道、无菌辅料等。
5）其他: 如便民设施和备品、科室设置介绍、 相关疾病健康教育信息等。
3、人员设置
1）急诊护士 2）职员（文员） 3）护理辅助人员 4）保安人员
四、分诊程序
（一）急诊常用分诊方法
1．交通指挥分诊法( traffic director) ：此
了解：分诊处的设计；急诊常用分诊方法； 分诊护士的资质
急诊分诊
急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个
重要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分 诊原则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病危 险程度进行分诊，对可能有生命危险的患者立 即实施抢救。它直接关系到急诊服务的质量、 急诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务 的满意程度。