心力衰竭合并心律失常的治疗.

对于原有心功能不全的患者,由于丧失了心房同步收缩功能,症状可能加重,阿托品通过提高窦性心率、夺获心室,可终止这种异位室性心律[2,7],对心率相对快者(如每分钟>100次亦可试用利多卡因或胺碘酮。

1.1.2室性早搏心力衰竭合并室性早搏较常见。急性心力衰竭合并复杂(多形、成对、成串室性早搏预后相对较差,应该根据病史、室早的复杂程度、LVEF,并参考信号平均心电图和心率变异性分析进行危险分层施治,越是高危的患者越要加强治疗[7]。首先应治疗原发疾病,控制促发因素。在此基础上用β受体阻滞药作为起始治疗,一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的β1受体阻滞药[8]。CAST临床试验的结果证实,对心肌梗死后有室性早搏的患者,使用Ⅰ类抗心律失常药物抑制室性早搏能改善预后且有可能增加死亡率,进一步的分析显示β受体阻滞药可减少猝死的发生 [3,11]。Ⅲ类抗心律失常药可用于复杂室性早搏的患者(胺碘酮或索他洛尔。荟萃分析显示,胺碘酮可使总死亡率明显下降[3,5]。而索他洛尔的长期疗效还有待证实。室性早搏治疗的终点现在还有争论,至少目前已不强调以24h动态心电图室性早搏总数的减少为治疗目标。但对于高危患者,减少复杂室性早搏数目仍是可接受的指标[7]。

下列情况的室性早搏应给予急性治疗:急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心力衰竭、心肺复苏后存在的室性早搏、正处于持续室速频繁发作时期的室性早搏、各种原因造成的QT间期延长产生的室性早搏、其他急性情况如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等。

1.2房性快速性心律失常

心力衰竭合并室上性心动过速中最常见的是心房纤颤(房颤,10%~30%的心力衰竭患者出现房颤[3]。房颤会加重心力衰竭的症状,增加血栓栓塞的风险,并降低远期预后[2]。

对大多数合并房颤患者而言,控制心室率是非常重要的,因为窦性心律的维持往往达不到理想的临床获益[3],至今还没有明确的证据显示在心力衰竭患者维持窦性心律比控制心室率更能降低心力衰竭的发病率和死亡率[2]。而且心力衰竭患者的

窦性心律很难维持,往往需要加用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药[12-13],部分药物的负性肌力及致心律失常作用有可能增加死亡的风险,但在一定范围内减慢心室率则有助于心力衰竭症状的改善[3,12-13]。对于血流动力学不稳、左室收缩功能降低的房颤,首选洋地黄类药物[2,14],但这类药同时会减慢休息时的房室传导,对于有窦房结或房室结功能障碍的患者不建议使用,除非有起搏器的支持[3,6]。β受体阻滞药对运动时的心室率控制要优于洋地黄类,慢性心力衰竭患者如没有持续且严重的收缩功能障碍、低血压或心率每分钟<60次,可以小剂量开始使用[3,12]。心率明显增快时建议将洋地黄类药物与β受体阻滞药结合起来使用控制心室率[2]。虽然维拉帕米和地尔硫也能抑制运动时的心室反应,但由于其对心功能的抑制有可能导致心力衰竭的加重,所以一般情况下应避免使用。对于β受体阻滞药无效或有禁忌的患者可以选择胺碘酮[11-12]。多中心临床试验证明,对急性心肌梗死、心功能不全的患者,当其他抗心律失常药属于禁忌时,推荐应用胺碘酮,其次是洋地黄类药物[6]。伴预激综合征的房颤患者不推荐静脉使用洋地黄类药物[2]。对于排除了药物因素所致的持续心室率过快的患者,如在其他治疗无效或有禁忌的情况下,可以考虑房室结消融加起搏治疗[2]。总之,要尽一切可能使心室率控制在静息状态每分钟80~90次,运动时每分钟110~130次[3]。

对于新出现或阵发性房颤应考虑药物或电复律[2,13]。房颤持续时间越长,越容易导致心房电重构而不易转复,因此复律治疗宜尽早开始。阵发性房颤多能自行转复,如果心室率不快,血流动力学稳定,患者能够耐受,可以观察24h。如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。>1年的持续性房颤者,心律转复成功率不高,即使转复也难以维持[9,12]。如果房颤伴有心肌缺血、心室率过快,肺充血、症状性低血压甚至晕厥如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心肌病,经过合理药物治疗无效,应该紧急电复律[2,12]。无电复律条件需要维持窦律者

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