ARDS的机械通气策略

ARDS 的机械通气策略

ARDS 通气策略

American European Consensus Definition of ARDS （欧美ARDS 定义协议） • X -ray 双肺弥漫性对称性浸润影 • 无左心衰征象，PCWP < 18 mmHg • 急性起病 • 重度低氧血症

PO 2/FIO 2 < 200 mmHg regardless of FIO 2 or PEEP - ARDS PO 2/FIO 2 < 300 mmHg regardless of FIO 2/PEEP - ALI 机械通气目的：

• 提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度 • 保持pH 、SaO 2、肺扩度、 FiO 2四项参数的平衡 呼吸机设置——MODES

• 完全支持，A/C mode ，允许病人自主触发呼吸/镇静、肌松（如人机不协调） • VC or PC

主要矛盾：CO 2 ↑——VC

主要矛盾：肺过度充气进一步肺损——PC 呼吸机设置： VT - RR

• VT 保持Pplat <35cmH 2O （低至VT=5-6ml/kg ）

• RR 在小VT 下用于控制CO 2，通常12-20BPM ，可快至35BPM ，注意呼气时间足够 呼吸机设置：PEEP-FiO 2

目标：PaO 2 = 55-80 mmHg or SpO 2 = 88-95% 1. PEEP/FiO 2 table （常规PEEP ） PEEP 5 5 8 8 10 12 14 16 -18 20-24 FiO 2 .3 .4 .4 .5 .5-.7 .7 .7-.9 .9 1.0

如果PaO 2 < 55torr ，SaO 2 < 88%且Pplat ≥30cmH 2O ，增加FiO 2 每次0.1直至1 . 0，尔后PEEP

2. PEEP/FiO 2 table （高 PEEP ）

PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 24 FiO 2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8-.9 1.0

3. P-V curve FiO 2依据PEEP/FiO 2 table （常规PEEP ）提供PEEP 低拐点+2 呼吸机设置：I ：E 比例 Ø 正常1：2-1：4

Ø 延长吸气时间气体流速减慢有利于肺部气体分布、肺泡复张，增加气体交换时间，但在快呼吸频率时容易发生呼气不完全产生PEEPi 或气体陷闭 Ø 长吸气或反比通气（IRV ） 长吸气或反比通气（IRV ）

Ø 传统通气常规PEEP 下PaO 2/FiO 2无改善且Pplat >35cmH 2O Ø VC 转换PC ，控制压力，目标VT 和RR 不变 Ø 增加Ti 0 .1-0 .2直到PaO 2/FiO 2改善目标达到 Ø 当I ：E 超过1：1时，病人需要镇静/肌松 肺保护通气策略（LPVS ）： Ø 允许性高碳酸血症策略

Ø 长吸气或反比通气（IRV）

Ø 肺复张（Recruitment RM）

Ø Open Lung Tool

允许性高碳酸血症策略

Ø 容许高血中二氧化碳是为了避免肺部过度通气造成局部或全肺过度膨胀，因而给予病患较以往为少的通气量，导致动脉血中二氧化碳分压上升，允许其值在50～100毫米汞柱之间

Ø 研究显示只要不是急速的二氧化碳累积，而是在1～2天内才达到高血中二氧化碳，则病患的耐受性尚可，并没有明显影响心肺循环或中枢神经系统，也不会造成气体交换时的缺氧现象

长吸气或反比通气（IRV）

Ø 传统通气常规PEEP下PaO

2/FiO

2

无改善且Pplat >35cmH

2

O

Ø 改善肺氧全通气功能

Ø VC转换PC，控制压力，目标VT和RR不变

Ø 增加Ti 0 .1-0 .2直到PaO

2/FiO

2

改善目标达到

Ø 当I：E超过1：1时，病人需要镇静/肌松

肺复张（Recruitment RM）

• 开放和保持ALI/ARDS病人不稳定肺泡在呼气末保持开放，减少剪切伤• 早期ALI/ARDS 1st — 3rd day 效佳？

• 方法：长吸气或反比通气（IRV）

P-V curve ：提供PEEP低拐点+2

高 CPAP（40 cmH

2

O） 30 - 40 sec

Open Lung Tool

• 预计疗效：改善氧合及肺功能

RM现状

• 在 ARDS早期实施

• 肺外性ARDS 疗效好于肺原性ARDS？

• 肺顺应性好较顺应性差疗效好

• 从低压力开始，根据耐受性和需要改变设置

• 俯卧位疗效好？

肺肺泡萎陷

• 需高通气压维持通气

• 高FIO

2

维持氧合

• 增加感染可能性

• 降低肺泡表面活性物质功能

• 增加炎症因子活性？

术后肺不张（健康肺）

• 40 cmH

2

O 肺泡压维持 7-15 sec 复张肺

高 CPAP（40 cmH

2

O）肺复张

• 30 cmH

2

O CPAP 30 - 40 sec

• 能耐受无改善 35 cmH

2

O CPAP 30 - 40 sec

• 仍能耐受无改善40 cmH

2

O CPAP 30 -40 sec

• 重复RM间隔15-20sec

• 设置 FIO

2

at 1.0