小儿全身炎症反应综合征的临床诊疗思路

小儿全身炎症反应综合征的临床诊疗思路

2012-06-13 22:23 来源: 网医责任编辑：阿峰

全身炎症反应综合征（SIRS）这一概念是在1991年由美国胸科医师学会与危重病医学会（ ACCP/SCCM）在芝加哥联合召开的联席会议上提出。全身炎症反应综合征（SIRS）是指在感染与非感染等因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称。2002年，加拿大、德国、荷兰、英国、美国等国家的儿科专家们在成人医学定义的基础上，结合儿童不同年龄的生理特点，确定了全身炎症反应综合征（SIRS）、感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义，并于2005年正式修订了全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断标准，把脓毒症更新为感染加全身炎症反应综合征（SIRS）的概念。目前国内外已公认由感染引发的全身炎症反应综合征（SIRS）即为脓毒症，即sepsis=感染+全身炎症反应综合征（SIRS）。本文重点介绍小儿全身炎症反应综合征的临床诊疗思路。

1 全身炎症反应综合征（SIRS）的发病机制

在严重感染时，细菌的毒素激活吞噬细胞，释放大量炎症介质和细胞毒素，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞，使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，可在体内产生“瀑布”样连锁反应，引起组织细胞损伤，其中TNF-α是主要炎症因子，在炎症瀑布反应中起核心作用。全身炎症反应综合征（SIRS）是机体在遭受严重损伤后，由失控的炎症反应所致的“介质病”。

从炎症、全身炎症反应综合征（SIRS）到多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）体内发生的5种炎症免疫反应为：

（1）局部炎症反应：炎症反应和抗炎症反应程度轻，仅形成局部反应；

（2）有限的全身炎症反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡；

（3）失控的全身炎症反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应，即全身炎症反应综合征（SIRS）。

（4）过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征（compensatory anti- inflammatory response syndrome，CARS），导致免疫功能降低和对感染易感性增加引发全身感染；

（5）免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失衡，导致MODS。

2 全身炎症反应综合征（SIRS）的临床表现

在原发病症状基础上，可概括为：二个加快，二个异常，与二高一低一过度。

（1）二个加快和两个异常：即呼吸频率与心率加快，体温与外周白细胞总数或分数异常。

（2）二高：①机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡与高乳酸血症。②高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力。

（3）一低一过度：①一低：脏器低灌注-患儿出现低氧血症，急性神志改变如兴奋、烦躁或嗜睡，少尿；②一过度：即过度炎症反应使血中多种炎症介质和细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性一氧化氮浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于正常。

3 全身炎症反应综合征（SIRS）的临床分期

全身炎症反应综合征（SIRS）是一个连续的动态过程，根据临床表现将分以下6期。

3.1 全身感染或脓毒症（Ⅰ期）

为全身炎症反应综合征（SIRS）早期，体温异常，过高或过低，心率加快，白细胞异常，增高或减少。

3.2 脓毒症综合征（Ⅱ期）

败血症加以下任意一项：（1）精神状态异常；（2）低氧血症；（3）高乳酸血症；（4）少尿。

3.3 早期脓毒症休克（Ⅲ期）

脓毒综合征加血压下降，微循环充盈差，对输液和（或）药物治疗反应良好。

3.4 难治性脓毒症休克（Ⅳ期）

脓毒症性休克加血压下降，微循环充盈差，持续>1h，需用正性血管活性药物。

3.5 多器官功能障碍综合征即MODS（Ⅴ期）

发生DIC、ARDS、肝肾及脑功能障碍及其中的任何组合。目前公认的器官功能障碍标准如下。

3.5.1 心血管功能障碍

1h内静脉输注9g/L盐水>40ml/kg，仍有以下几项者。

（1）血压下降且<同年龄组正常值第5 个百分位或收缩压<同年龄组正常值2s。

（2）需用血管活性药物才能维持血压在正常范围[多巴胺>5μg/（kg·min）或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素]。

（3）具备下列5项中的2项：①不可解释的代谢性酸中毒，碱缺失>5mmol/L;②动脉血乳酸水平增加，>正常值上限的2倍；③无尿[尿量<0.5ml/（kg·h）];④毛细血管再充盈时间延长（>5s）；⑤中心与周围温差>3℃。

3.5.2 呼吸

Pa（O2）/吸入氧体积分数（FiO2）<39.90kPa，无青紫型先天性心脏病，病前无肺部疾

病[Pa（CO2）>8.65kPa]，或超过基线2.66kPa以上，证明需要高体积分数氧或FiO2>0.5才能维持氧饱和度≥920ml/L，需要紧急行侵入或非侵入性机械通气。

3.5.3 神经

Glasgow昏迷评分≤11分，精神状态急性改变，伴Glasgow昏迷评分从基线下降≥3分。

3.5.4 血液

血小板计数<80×109/L或在过去3天内从最高值下降50%，国际标准化比值>2（标准化的血小板计数）。

3.5.5 肾脏

血清肌酐为同年龄组正常值上限的2倍，或较基线增加2倍。

3.5.6 肝脏

总胆红素≥68.4μmol/L，ALT高于同龄正常值上限的2倍。

3.6 死亡

4 生物学标志物检测

近年来在炎症生物学标志物和细胞分子免疫机制方面取得重要进展。反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、IL-2、IL-6、TNF-α等是目前常用的生物标志物。

4.1 CRP

CRP是一种在急性炎症时出现的典型的急性时相蛋白，主要在肝脏合成，具有激活补体和促进巨噬细胞及中性粒细胞的吞噬作用[5]，在炎症过程时升高，出现的快，一般在感染后4～6h出现，随炎症的变化发生变化。有研究表明CRP在全身炎症反应综合征（SIRS）并发严重器官功能障碍时明显升高；它监测感染比传统的体温、白细胞计数更加敏感。研究表明，患者发生全身炎症反应综合征（SIRS）时CRP明显升高且全身炎症反应越重CRP升高越明显。由感染因素引发的全身炎症反应综合征（SIRS）比非感染因素引发的全身炎症反应综合征（SIRS） CRP升高更加明显；CRP升高越明显的患者发生MODS及病死率越高，病情越重。因此，CRP可以作为全身炎症反应综合征（SIRS）者全身炎症反应严重程度的敏感而非特异的标志物，同时CRP高低可以预测CRP患者病情的轻重及预后。但特异性不高，不能区分细菌和其他类型的炎症，当炎症已减轻，临床症状改善后，CRP仍可维持数日。

4.2 PCT

PCT是降钙素的前体，在病理状态下，PCT由甲状腺外的其他器官组织产生。另外，在内毒素的刺激下，中性白细胞也可能是血清PCT的来源。患者发生感染后其血清PCT浓度升高较早，约24h达到峰值，因此PCT可较早提示脓毒症的发生。正常人血清PCT水平低于0.1μg/L，有研究认为，全身炎症反应综合征（SIRS）患者PCT平均值为0.6μg/L，脓毒症为3.5μg/L，严重脓毒症为6.2μg/L，脓毒性休克为21.3μg/L。PCT对于脓毒症诊断的敏感性较高，特异性略低，因此使用PCT 作为脓毒症诊断的排除指标可能更准确。另有研究发现，在脓毒症病原学诊断方面PCT 还可以辅助判断病原菌的类型，较之革兰阳性菌，