《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2020版)》中级(4-5级)具体要求

7 完整电子病历系统，区域医疗信息共享
等级
内容
0 未形成电子病历系统
1 独立医疗信息系统建立
2 医疗信息部门内部交换
3 部门间数据交换
4 全院信息共享，初级医疗决策支持
5 统一数据管理，中级医疗决策支持
6 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持
7 医疗安全质量管控，区域医疗信息共享 8 健康信息整合，医疗安全质量持续提升
5级功能分布
病房医生
病房医 嘱处理
病房检 验申请
病房检 验报告
病房检 查申请
病房检 查报告
病房病 历记录
病房护士
病人管理 与评估 医嘱执行
护理记录
门诊医生
处方书写
门诊检 验申请
门诊检 验报告
门诊检 查申请
门诊检 查报告
门诊病 历记录
门诊医 疗知识
检查科室
申请与 预约 检查记录
检查报告
检查图象
检验处理
针对不同的级别，列出数据质量的考核要求； • 修订原有说明中的内容，避免容易产生歧义的内容。
2018版标准整体变化内容
等级
内容
0 未形成电子病历系统
1 部门内初步数据采集
2 部门内数据交换
3 部门间数据交换，初级医疗决策支持
4 全院信息共享，中级医疗决策支持
5 统一数据管理，各部门系统数据集成
6
全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策 支持
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法 与标准（2018版）》中级（4-5级） 具体要求
国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外医院 袁靖
目录
01 中级标准整体修订情况 02 4级标准内容修订及实现要点 03 5级标准内容修订及实现要点
背景
• 2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台 • 2011年国家原卫生部发布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及
1 医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室 2医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等（2011版：医嘱下达时有合 理 性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查）
2018版，中级别（4~5级）概述
4、5级是电子病历建设中重要的一环，本阶段要 求“数据共享”全部完成，信息系统进入“智能 支持”阶段。
数据共享 数据采集
智能支持
4级功能分布
病房医生
病房医 嘱处理
病房检 验申请
病房检 验报告
病房检 查申请
病房检 查报告
病房病 历记录
病房医 疗知识
病房护士
病人管理 与评估 医嘱执行
标准（试行）》卫办医政发〔2011〕137号 • 2017年原国家卫计委发布了《电子病历应用管理规范（试行）》国卫办医
发〔2017〕8号 • 2018年国家卫生健康委发布了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗
机构信息化建设工作的通知》国卫办医发[2018]20号 • 2018年9月《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准2018修订版》
医疗质 量控制
知识获取 及管理
基本项减少1项
✓ 03.07.5，门诊医疗知识库
目录
01 中级标准整体修订情况 02 4级标准内容修订及实现要点 03 5级标准内容修订及实现要点
4级标准内容修订要点
9项4级功能调整至5级
• 01.03.4“病房检验报告”，*医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形 • 02.02.4“医嘱执行”，在执行中实时产生记录 • 02.03.4“护理记录”，*有护理计划模版并可按时间提醒 • 03.03.4“门诊检验报告”，*可绘制变化图形 • 03.05.4“门诊检查报告”，*查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 • 04.01.4“申请与预约”，能自动安排检查时间 • 04.04.4 “检查图像”，*具有图像质控功能，具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制 • 06.02.4“手术预约与登记”，提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示部位、术式、麻
护理记录
门诊医生
处方书写
门诊检 验申请
门诊检 验报告
门诊检 查申请
门诊检 查报告
门诊病 历记录
门诊医 疗知识
检查科室
申请与 预约 检查记录
检查报告
检查图象
检验处理
标本处理 检验结 果记录 报告生成
治疗信息 处理
医疗保障
一般治 疗记录
血液准备
手术Leabharlann Baidu约 与登记
配血与 用血
麻醉信息
门诊药品准 备与调剂
监护数据
发布征求意见
• 2018年8月28日《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建 设工作的通知》
2011版标准评级过程中表现出的问题
➢ 我国电子病历应用低等级医院较多，需在评估中增加区分度； ➢ 评价电子病历的范围并未完全覆盖，对于医疗质量控制、知 识库应用、数据应用有着新需求，是目前引导应用的方向； ➢ 现标准评价项目部分内容有重叠； ➢ 部分项目描述不够明确，影响使用时的理解； ➢ 部分医院一味追求高等级，导致实际数据质量偏低。
标本处理 检验结 果记录 报告生成
治疗信息 处理
医疗保障
一般治 疗记录
血液准备
手术预约 与登记
配血与 用血
麻醉信息
门诊药品准 备与调剂
监护数据
病房药 品配置
病历管理
病历质 量控制
电子病历 基础
病历数 据存储
电子病历 文档应用
电子认证 与签名
基础设施与 安全管控
系统灾难 恢复体系
信息利用
临床数 据整合
醉方式的信息 • 09.02.4“电子认证与签名”，医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证
2.1.病房医生
项目编号 01.01.4 01.02.4
01.03.4
01.04.4 01.05.4 01.06.4
业务项目 病房医嘱处理 病房检验申请
病房检验报告
病房检查申请 病房检查报告 病房病历记录
主要评价内容
2018版标准的修订原则
• 保持稳定：尽可能让以前的评价具有可比性； • 增加区分度：增加一个级别并修订分级，将部分功能移入高1-2个
等级的要求中； • 增加评估范围：医疗质量改善内容纳入评价中，增加应用角色； • 具体化原有评价功能中的检查、检验、治疗项目内容； • 增加一个考察维度，将数据质量（信息质量） 内容纳入考核之中。
病房药 品配置
病历管理
电子病历 基础
病历质 量控制
病历数 据存储
电子病历 文档应用
电子认证 与签名
基础设施与 安全管控
系统灾难 恢复体系
信息利用
临床数 据整合
医疗质 量控制
知识获取 及管理
基本项减少3项
✓ 01.07.4，病房医疗知识库 ✓ 03.07.4，门诊医疗知识库 ✓ 06.01.4，一般治疗记录