执业医师处方权授权审批表

1

大邑县妇幼保健院

执业医师处方授权审批表

申请人姓名：专业：职称：

科室: 工号牌：

资格证号执业证号：

注册/变更日期: 申请日期：2013 年4月15日

第一类精神药品管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《精神药品应用指导原则》等法律法规及医院药品应用管理相关规定，合法合理使用药品。

申请人签名: 日期: 年月日

科室考核意见：

经科室医师授权审批考核□合格/□不合格，□同意/□不同意授予处方权。

科主任签名：日期：

证件、材料审核:

医师执业证书审核：□已审核□未审核□无证书

医师资格证书审核：□已审核□未审核□无证书

麻、精药品培训合格证明审核；□已达标□不达标

抗菌药品使用培训合格证明审核: □已达标□不达标

使用化疗药品专科医师培训考核证明审核: □已达标□不达标

证件审核人签名: 日期：年月日

医务科授权意见：□同意□不同意

处方权有效期限 : 年月日—年月日

医务科主任签名：日期：年月日

页脚内容2