中医体质辨识分析量表(问卷用)-单机版
中医体质辨识量表格模板电子版
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
（1）您手脚发凉吗？
（2）您胃脘部、背部或腰膝部感觉怕冷吗？
（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
（5）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的冷空调、电扇等）吗？*
（6）您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
（7）您容易失眠吗？*
（8）您容易忘事（健忘）吗？*
得分：转化分：
B型
请根据近一年的体验和感觉，回答以下九组（A型～I型）问题
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
中医体质分类与判定表
姓名
性别
年龄
职业Байду номын сангаас
民族
填表日期
居住地址
工作单位
联系电话
电子邮箱
身高：体重：
请根据近一年的体验和感觉，回答以下九组（A型～I型）问题
没有
（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
A型
（1）您精力充沛吗？
（2）您容易疲乏吗？*
（3）您说话声音低弱无力吗？*
（4）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？*
（1）您容易疲乏吗？
（2）您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？
（3）您容易心慌吗？
（4）您容易头晕或站起时眩晕吗？
（5）您比别人容易感冒吗？
（6）您喜欢安静、懒得说话吗？
（7）您说话声音低弱无力吗？
（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？
得分：转化分：
C型
请根据近一年的体验和感觉，回答以下九组（A型～I型）问题
中医体质辨识问卷(完整版)
平 5、您比一般人受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？ 和 质 6、您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
】 7、您容易失眠吗？
8、您容易忘事（健忘)吗?
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
阳 4、您比一般人受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？
虚 5、您比别人容易患感冒吗？
质 6、您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？ 】
7、你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
症状
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
1、您感到手脚心发热吗？ 第 2、您感觉身体、脸上发热吗？ 二 组 3、您皮肤或口唇干吗？ 【 4、您口唇的颜色比一般人红吗？
组 2、您容易精神紧张、焦虑不安吗？
【 气
3、您多愁善感、感情脆弱吗？
郁 4、您容易感到害怕或受到惊吓吗？
质 5、您胁肋部或乳房胀痛吗？
】 6、您无缘无故叹气吗？
7、您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
症状
1、您精力充沛吗？
第 九
2、您容易疲乏吗？
组 3、您说话声音低弱无力吗？
【 4、您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
辨识结果：1 平和质□ 6 湿热质□
健康提示：
2 气虚质□ 3 阳虚质□ 4 阴虚质□ 5 痰湿质□ 7 血瘀质□ 8 气郁质□ 9 特禀质□
中医体质辨识量表
成都市温江区XXX医院（中心）中医体质辨识量表及健康状况问卷姓名：性别：年龄：电话：填表日期：年月日★温馨提示：本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真的逐项填写。
否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！．舌象舌体：淡□红□淡白□暗红□绎□紫□青□嫩口老□胖□肿胀□瘦薄□点刺□裂纹□齿痕口其他口舌苔：薄□厚□腻口腐□润□燥口剥落□白□黄□灰黑□少苔□无苔□其他□脉象平□浮□沉□迟□数□洪□细□弦□虚□实□滑□涩□紧□缓□结代□其他□判断结果：（九种体质）健康养生指导：（情志、饮食、起居、运动）干预措施：（药物、药膳、非药物）健康状况调查问卷个人基本信息（请在“□”处打√）●您当前的婚姻状况：□未婚口已婚口离婚未再婚□离婚后再婚□丧偶未再婚口丧偶后再婚●您的饮食习惯和口味：口偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜热食□偏嗜清淡□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜咸□偏嗜酸□偏嗜滋补口偏嗜冷、凉食□喜饮茶□喜饮咖啡●您的睡眠习惯：□早睡早起□晚睡晚起口早睡晚起□晚睡早起□不规律●生活工作：□忙碌紧张口过于安逸，无所事事□一般平常事●体育锻炼／运动：口经常运动□一般运动口缺乏运动●吸烟：□不吸或偶尔吸口经常吸□1包以上／天□吸烟＿＿年口戒烟＿＿年●饮酒：（饮酒者请填写饮酒或戒酒时间）□不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多□饮酒＿＿年□戒酒＿＿年个人健康信息一、疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项前“口”内打√）1．您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：□是□否2．您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病：□是□否3．（限有疾病者填写）如果现在没有治疗，原因：□已经治愈了□暂时不愿或经济困难□其他（请填写）：4．如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前“□”内打√，如有其它症状，请在其他项中填写。
中医体质辨识解析总结计划量表格
中医体质分类与判断表平和型体质（A）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您精力充分吗1□2□3□4□5□您简单疲倦吗5□4□3□2□1□您说话的声音纤弱无力吗5□4□3□2□1□您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗5□4□3□2□1□您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗5□4□3□2□1□您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗1□2□3□4□5□您简单失眠（没有很好的失眠质量）吗5□4□3□2□1□您简单忘事（健忘）吗5□4□3□2□1□判断的结果是□基本是□否□气虚型体质（B）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或特别您简单气短（呼吸短促，接不上气）吗1□2□3□4□5□您简单疲倦吗1□2□3□4□5□您简单心慌吗1□2□3□4□5□您简单头晕或站起来眩晕吗1□2□3□4□5□您比一般人简单患感冒吗1□2□3□4□5□您喜欢沉寂，懒得说话吗1□2□3□4□5□您的说话声音低若无力吗1□2□3□4□5□您的活动量稍大就简单出虚汗吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□阳虚型体质（C）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您手脚发凉吗1□2□3□4□5□您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗1□2□3□4□5□您感觉怕冷、衣服比别人穿的多吗1□2□3□4□5□您吃喝凉东西感觉不愉快或怕吃喝凉东西吗1□2□3□4□5□您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗1□2□3□4□5□您比别人简单患感冒吗1□2□3□4□5□您受凉也许吃喝凉东西后，简单拉肚子（腹泻）吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□阴虚型体质（D）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您感到手心脚心发热吗1□2□3□4□5□您感觉身体、脸上发热吗1□2□3□4□5□您的皮肤也许口唇干吗1□2□3□4□5□您的口唇颜色比一般人红吗1□2□3□4□5□您简单便秘也许大便干燥吗1□2□3□4□5□您面部两颧潮红也许偏红吗1□2□3□4□5□您的眼睛感觉干涩吗1□2□3□4□5□您感觉口干咽燥，总想喝水吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□痰湿型体质（E）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您感觉胸闷也许腹部胀满吗1□2□3□4□5□您感觉身体深重不轻松或不畅快吗1□2□3□4□5□您的腹部肥满柔嫩吗1□2□3□4□5□您有额头部油脂分泌过多的显现吗1□2□3□4□5□您上眼脸比别人肿（也许有略微隆起现象）吗1□2□3□4□5□您嘴里有黏黏的感觉嘛吗1□2□3□4□5□您平视痰多，特别是咽喉部总感觉有痰的感觉吗1□2□3□4□5□您舌苔厚腻也许有舌苔厚厚的感觉吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□湿热型体质（F）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您面部也许鼻子步有油腻感也许油光发亮吗1□2□3□4□5□您简单生痤疮或疮疖吗1□2□3□4□5□您感觉口苦也许口里有异味吗1□2□3□4□5□您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗1□2□3□4□5□您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答）1□2□3□4□5□您的阴囊部位润湿吗（限男性回答）1□2□3□4□5□您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□血瘀型体质（G）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗1□2□3□4□5□您两颧部有细微红丝吗1□2□3□4□5□您身体上有那处难过吗1□2□3□4□5□您的面色惨淡或简单出现褐斑吗1□2□3□4□5□您简单有黑眼圈吗1□2□3□4□5□您口唇颜色偏黯吗1□2□3□4□5□您简单忘事吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□气郁型体质（H）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗1□2□3□4□5□您简单精神紧张、忧愁不安吗1□2□3□4□5□您多愁善感、感情纤弱吗1□2□3□4□5□您简单感觉害怕也许碰到惊吓吗a1□2□3□4□5□您胁肋部或乳房胀痛吗1□2□3□4□5□您无缘无故惋惜吗1□2□3□4□5□您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□特禀型体质（I）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您没有感冒时也会打喷嚏吗1□2□3□4□5□您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗1□2□3□4□5□您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗1□2□3□4□5□您简单过敏（对药物、食品、气味、花粉）吗1□2□3□4□5□您的皮肤简单引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗1□2□3□4□5□您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑）吗1□2□3□4□5□您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□。
中医体质辨识_问卷_带公式计算可直接得到结果
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
痰湿质 （E型）
1. 得2. 是3. 倾 1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
湿热质 （F型）
1. 得2. 是3. 倾 1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
血瘀质 （G型）
1. 得2. 是3. 倾 1.情志调摄
您吃（喝）凉的东西会感到不舒服，或者怕吃 (29) （喝）凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或
吃了凉的食物后会不舒服)
(30)
您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容 易粘在马桶上)
1
(腹围 ＜80cm，
2.4尺)
1
1
2
2
(腹围 80～85cm， 2.4～2.55尺)
2
3
3
(腹围 86～90cm， 2.56～2.7尺)
1
2
3
4
5
(2)
您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动一 下或做一点家务劳动就感到累)*
1
2
3
4
5
(3) 您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
(4) 您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气)*123
4
5
(5)
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？(指心情不愉 快，情绪低落)*
1
2
3
4
5
(6)
您容易精神紧张、焦虑不安吗？(指遇事是否心 情紧张)
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
气郁质 （H型）
中医体质辨识问诊调查表(全面)
体质辨识调查表姓名（姓氏）：性别：年龄：联系电话：（如存在如下问题，在问题前的“□”打“√”）1.□容易疲乏；□容易气短（呼吸短促、接不上气）；□容易头晕或站起时晕眩；□比别人容易患感冒；□喜欢安静、懒得说话；□说话声音低弱无力；□活动量稍大或者慢走、吃饭就容易出出汗或大汗淋漓。
□出现胸闷，□感觉到心怦怦跳。
辨识结果：符合5条以上为气虚体质2.□平时手脚发凉(特别冬天)；□平时胃脘部、背部或腰膝部怕冷；□平时感到怕冷、衣服比别人穿得多；□比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的空调或电扇等）；□吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西；□吃（喝）凉的东西后容易腹泻；□经常口渴，不想喝水或只喝少量水即可，或喜欢喝温水，喜欢喝滚烫水。
辨识结果：符合5条以上为阳虚体质3.□平时手心脚心热；□感觉身体、脸上发热；□自己皮肤或口唇干；□嘴唇的颜色比一般人红；□经常便秘，大便干燥；□面部两颧潮红或偏红；□感到眼睛干涩；□感到口干、咽燥、总想喝水；□长期低热。
辨识结果：符合5条以上为阴虚体质4.□经常感到胸闷或腹部胀满；□感到身体沉重、不轻松或不爽快；□腹部肥满松软；□额部油脂分泌多的现象；□上眼睑比别人肿；□嘴里有黏黏的感觉；□平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着；□大便粘腻不成型，大便异常臭；□舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉。
辨识结果：符合5条以上为痰湿体质5.□面部或鼻部有油腻感或者油亮发光；□容易生痤疮或疮疖；□感到口苦或嘴里有异味；□大便黏滞不爽、有解不尽的感觉；□小便时尿道有发热感、尿色浓(深)；□女性带下色黄（白带颜色发黄）；□男性阴囊部位、腹股沟潮湿。
辨识结果：符合5条以上为湿热体质6.□皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）；□两颧部有细微红丝；□身体上有哪里疼痛；□面色晦暗或容易出现褐斑；□容易有黑眼圈；□容易忘事（健忘）；口唇颜色偏暗。
辨识结果：符合5条以上为血瘀体质7.□常感到闷闷不乐、情绪低沉；□容易精神紧张、焦虑不安；□多愁善感、感情脆弱；□容易感到害怕或受到惊吓；□胁肋部或乳房胀痛；□无缘无故叹气；□咽喉部有异物感，且吐之不尽、咽之不下感觉。
中医体质辨识量表
中医体质辨识量表(总5页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--成都市温江区XXX医院（中心）中医体质辨识量表及健康状况问卷姓名：性别：年龄：电话：填表日期：年月日★温馨提示：本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真的逐项填写。
否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！舌象舌体：淡□红□淡白□暗红□绎□紫□青□嫩口老□胖□肿胀□瘦薄□点刺□裂纹□齿痕口其他口舌苔：薄□厚□腻口腐□润□燥口剥落□白□黄□灰黑□少苔□无苔□其他□脉象平□浮□沉□迟□数□洪□细□弦□虚□实□滑□涩□紧□缓□结代□其他□判断结果：（九种体质）健康养生指导：（情志、饮食、起居、运动）干预措施：（药物、药膳、非药物）健康状况调查问卷个人基本信息（请在“□”处打√）●您当前的婚姻状况：□未婚口已婚口离婚未再婚□离婚后再婚□丧偶未再婚口丧偶后再婚●您的饮食习惯和口味：口偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜热食□偏嗜清淡□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜咸□偏嗜酸□偏嗜滋补口偏嗜冷、凉食□喜饮茶□喜饮咖啡●您的睡眠习惯：□早睡早起□晚睡晚起口早睡晚起□晚睡早起□不规律●生活工作：□忙碌紧张口过于安逸，无所事事□一般平常事●体育锻炼／运动：口经常运动□一般运动口缺乏运动●吸烟：□不吸或偶尔吸口经常吸□1包以上／天□吸烟＿＿年口戒烟＿＿年●饮酒：（饮酒者请填写饮酒或戒酒时间）□不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多□饮酒＿＿年□戒酒＿＿年个人健康信息一、疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项前“口”内打√）1．您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：□是□否2．您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病：□是□否3．（限有疾病者填写）如果现在没有治疗，原因：□已经治愈了□暂时不愿或经济困难□其他（请填写）：4．如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前“□”内打√，如有其它症状，请在其他项中填写。
中医体质辨识问卷(60问共一页)
（21）您比一般人耐受不了寒冷（冬 天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等） 吗？ （22）您感到怕冷、衣服比别人穿 得多吗？ （23）您比别人容易患感冒吗？ (24) 您没有感冒时也会打喷嚏 吗？ （25）您没有感冒时也会鼻塞、流 鼻涕吗？ （26）您活动量稍大就容易出虚汗 吗？ （27）您容易过敏（对药物、食物、 气味、花粉或在季节交替、气候变 化时）吗？ （28）您的皮肤容易起荨麻疹（风 团、风疹块、风疙瘩）吗？
（40）您面色晦暗、或容易出现褐 斑吗？ （41）您易生痤疮或疮疖吗？
（42）您上眼睑比别人肿（上眼睑 有轻微隆起的现象）吗？
（43）您容易有黑眼圈吗？
（44）您感到眼睛干涩吗？
（45）您口唇颜色偏暗吗？
（46）您感到口干咽燥、总想喝水 吗？ （47）您咽喉部有异物感，且吐之 不出、咽之不下吗？
（48）您平时痰多，特别是咽喉总 感到有痰堵着吗？
（58）您小便时尿道有发热感、尿 色浓（深）吗？
（59）您带下色黄（白带 颜色发黄）吗？ 限女性回答
您阴囊部位潮湿吗？ 限男性回答 （60）您能ห้องสมุดไป่ตู้应外界自然和社会环 境的变化吗？
（49）您感到口苦或嘴里有异味 吗？ （50）您嘴里有黏黏的感觉吗？
（51）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的
感觉吗？
（52）您腹部肥满松软吗？
（53）您受凉或吃（喝）凉的东西 后，容易腹泻（拉肚子）吗？
（54）您吃（喝）凉的东西会感到 不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？
（55）您容易失眠吗？ （56）您大便黏滞不爽、有解不尽 的感觉吗？ （57）您容易便秘或大便干燥吗？
中医体质辨识问卷
客户姓名： 性别： 出生日期： 手机号码： 单位： 身高（cm）： 腰围（尺）： 现病史：
中医体质辨识及膳食调理问卷
中医体质辨识及膳食调理问卷*问题一：您目前的年龄范围是？- [ ] 18岁以下- [ ] 18-30岁- [ ] 31-50岁- [ ] 51岁以上*问题二：您的性别是？- [ ] 男- [ ] 女*问题三：您认为自己的身体状况如何？- [ ] 非常差- [ ] 较差- [ ] 一般- [ ] 较好- [ ] 非常好*问题四：您是否经常进行体育锻炼？- [ ] 是，每周至少三次- [ ] 有时，每周一至两次- [ ] 很少，一个月一至两次- [ ] 不，从不进行体育锻炼*问题五：您目前的生活方式属于哪一类？- [ ] 极度不规律- [ ] 较不规律- [ ] 一般- [ ] 较规律- [ ] 极度规律*问题六：您认为您的体质偏向于哪一类？（多选）- [ ] 气虚质- [ ] 血虚质- [ ] 阳虚质- [ ] 阴虚质- [ ] 痰湿质- [ ] 湿热质- [ ] 血瘀质- [ ] 气郁质- [ ] 特禀质*问题七：您是否有长期服用保健品或中药的习惯？- [ ] 是，经常服用多种保健品或中药- [ ] 有时，偶尔服用某种保健品或中药- [ ] 很少，仅在必要时服用某种保健品或中药- [ ] 不，从不服用任何保健品或中药*问题八：您通常通过什么方式了解中医养生知识？（多选）- [ ] 中医书籍或杂志- [ ] 中医讲座或课程- [ ] 中医专家或医生建议- [ ] 网络文章或视频- [ ] 朋友或家人的推荐*问题九：您是否尝试过进行中医体质调理？- [ ] 是，已经尝试过多种方法- [ ] 有时，偶尔尝试一些调理方法- [ ] 很少，仅听说过但未尝试过- [ ] 不，从未尝试过任何中医体质调理方法。
中医体质评估问卷
中医体质评估问卷
背景
中医体质辨识和评估可以帮助人们了解自我身体状况，及时发现潜在的健康问题。
本问卷是一种简单易用的中医体质评估工具，旨在帮助人们了解自己的体质类型。
问卷内容
1. 您的年龄是多少岁？（请选择）
- 20岁以下
- 20-30岁
- 31-40岁
- 41-50岁
- 51岁及以上
2. 您的身高是多少？(单位：厘米)
3. 您的体重是多少？(单位：千克)
4. 您感到眼睛干涩吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
5. 您感到口干舌燥、总想喝水吗？（请选择）- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
6. 您手脚发凉吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
7. 您容易感冒吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
8. 您容易失眠吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
9. 以下哪项最能体现您的性格特点？（请选择）- 活泼开朗
- 沉静内向
- 急躁易怒
- 慢性细腻
10. 以下哪项最能体现您的饮食惯？（请选择）- 喜欢吃辛辣刺激性食物
- 喜欢吃甜食
- 喜欢吃咸食
- 不挑食，吃什么都可以
结论
根据您的回答，您的体质类型是：
_______________________________________________________
注意事项
本问卷仅供参考，不能替代医生诊断。
如有疑问，请及时咨询医生。
中医体质辨识评估问卷
12.您喜欢安静、懒得说话吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
13.您活动量稍大就容易出虚汗吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
14.您比别人容易患感冒吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
15.您手脚发凉吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
16.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
□没有□很少□有时□经常□总是
51.您容易感到害怕或受到惊吓吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
52.您胁肋部或乳房腹痛吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
53.您无缘无故叹气吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
54.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
55.您不是感冒时也会打喷嚏吗？
45.您身体上有哪里疼痛吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
46.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
47.您容易有黑眼圈吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
48.您口唇颜色偏黯吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
49.您容易精神紧张、焦虑不安吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
50.您多愁善感、感情脆弱吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
32.您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
33.您嘴里有黏黏的感觉吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
34.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
35.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？
中医体质辨识表
2
3
4
5
转换分=【（原始分-8）÷（8×4）】×100
转换分
原始分
转换分≥40分为是；转化分均30~39分为倾向是；转化分<30分为否。
是：□
基本是：□
否：□
湿热质（F型）
请根据近一年的体检和感觉，回答一下问题
没有(根本不)
很少(有一点)
有时
(有些)
经常
(相当)
总是
(非常)
自己
评分
1
您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗？
1
2
3
4
5
2
您容易生痤疮或疮疖吗？
1
2
3
4
5
3
您感到口苦或嘴里有异味吗？
1
2
3
4
5
4
你大便黏滞不爽，有解不尽的感觉吗？
1
2
3
4
5
5
您有小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗？
1
2
3
4
5
6
您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）
1
2
3
4
5
7
您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答）
1
2
3
4
5
转换分=【（原始分-6）÷（6×4）】×100
1
2
3
4
5
6
您容易失眠吗？
1
2
3
4
5
7
您说话声音低弱无力吗？
1
2
3
4
5
8
您活动量稍大就容易出虚汗吗
1
2
3
4
5
转换分=【（原始分-7）÷（8×4）】×100
中医体质辨识分析量表11
是 倾向是 否
您的体质是：
• 注：原始分=各个条目的分会相加。转化分数=[（原始分－条目数）/（条目数×4）] ×100
转化分=（原始分/32）×100
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或 很少或
有时或 经常或
根本不 有一点
有些
相当
您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗
1□
2□
3□
4□
您容易疲乏吗
1□
2□
3□
4□
您容易心慌吗
1□
2□
3□
4□
您容易头晕或站起来眩晕吗
1□
2□
3□
4□
您比一般人容易患感冒吗
1□
2□
3□
4□
您喜欢安静，懒得说话吗
1□
2□
3□
4□
您的说话声音低若无力吗
1□
2□
3□
4□
您的活动量稍大就容易出虚汗吗
1□
2□
3□
4□
判定的结果
是□
基本是□ 否□
总是或 非常 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□ 5□
阳虚型体质（C）原始分
转化分=（原始分/28）×100
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
1□
您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗﹡
5□
您容易忘事（健忘）吗﹡
5□
判定的结果
是□
很少或 有时或 经常或
有一点 有 些 相 当
2□
3□
4□
4□
3□
2□
4□
3□
2□
4□
3□
2□
4□
3□
2□
体质辨识量表
中医体质量表姓名： ____________________________诊疗卡号或体检号： _________________________团体体检单位名称： __________________________填表日期：年月日温馨提示：本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请务必十分认真地逐项填写。
否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们尊重您的隐私权，未经您同意，任何个人或单位都不会获得您的个人资料，请您放心!第一部分个人基本信息姓名：性别：民族：出生日期：年月日诊疗卡号：联系电话：QQ：E-mail：通讯地址： ______________________________________________________出生地：省（市/自治区）长期居住地：省（市/自治区）□您的主要职业类型：____________________________________________________□您当前的婚姻状况：（请选择以下其中1项，在“口”处打）□未婚口已婚□离婚未再婚口丧偶未再婚口丧偶后再婚第二部分个人健康信息□您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“口”处打）□喜甘甜□喜辛辣□喜酸□喜咸□喜清淡口喜油腻口喜炙烤口喜冷、喜凉口喜热口好吸烟口好饮酒口好饮茶□其他：□以上都不是，本人无特殊饮食习惯和口味□您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“口”处打）□早睡早起口晚睡晚起口早睡晚起口晚睡早起口不规律平均每天睡眠：约小时；通常每天夜间时分开始睡眠。
•您既往是否有以下疾病：（请选择以下项目，可多选，在“口”处打）□高血压口糖尿病口心脏病（心肌梗死、冠心病、风湿心、先天心等）□脑卒中（脑中风、脑出血、脑梗塞等）口慢阻肺或支气管哮喘□肝脏病（脂肪肝、酒精肝炎、大小三阳、肝硬化等）口消化性溃疡□高脂血症口高尿酸血症口甲亢口类风湿口骨质疏松口颈椎病或腰椎病口肾炎或尿毒症口胆囊炎或胆石症□良性肿瘤□癌症口慢性炎症（咽炎、胃炎、肠炎、盆腔炎、前列腺炎等）口严重外伤史口精神疾病□其他疾病：口从未发现有任何疾病，或是偶尔有些感冒、身体不舒服等。
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2□
3□
4□
5□
您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
湿热型体质（F）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您面部或者鼻子步有油腻感或者油光发亮吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易生痤疮或疮疖吗
1□
2□
3□
4□
5□
个人信息情况表
姓名:性别:职业:地址:
中医体质分类与判定表
平和型体质（A）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您精力充沛吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易疲乏吗
5□
4□
3□
2□
1□
您说话的声音柔弱无力吗
5□
4□
3□
2□
1□
您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗
5□
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您两颧部有细微红丝吗
1□
2□
3□
4□
5□
您身体上有那里疼痛吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的面色晦暗或容易出现褐斑吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易有黑眼圈吗
您感到口苦或者口里有异味吗
1□
2□
3□
4□
5□
您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答）
1□
2□
3□
4□
5□
您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答）
1□
2□
3□
4□
5□
您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
血瘀型体质（G）
4□
3□
2□
1□
您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗
5□
4□
3□
2□
1□
您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗
5□
4□
3□
2□
1□
您容易忘事（健忘）吗
5□
4□
3□
2□
1□
判定的结果是□基本是□否□
气虚型体质（B）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
5□
您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗
1□
2□
3□
4□
5□
您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ西吗
1□
2□
3□
4□
5□
您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您比别人容易患感冒吗
1□
2□
3□
4□
5□
您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
3□
4□
5□
您多愁善感、感情脆弱吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易感到害怕或者受到惊吓吗a
1□
2□
3□
4□
5□
您胁肋部或乳房胀痛吗
1□
2□
3□
4□
5□
您无缘无故叹气吗
1□
2□
3□
4□
5□
您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
特禀型体质（I）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
2□
3□
4□
5□
您面部两颧潮红或者偏红吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的眼睛感到干涩吗
1□
2□
3□
4□
5□
您感到口干咽燥，总想喝水吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
痰湿型体质（E）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您感到胸闷或者腹部胀满吗
1□
2□
3□
4□
5□
您口唇颜色偏黯吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易忘事吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
气郁型体质（H）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易精神紧张、焦虑不安吗
1□
2□
阴虚型体质（D）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您感到手心脚心发热吗
1□
2□
3□
4□
5□
您感觉身体、脸上发热吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的皮肤或者口唇干吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的口唇颜色比一般人红吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易便秘或者大便干燥吗
1□
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易疲乏吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易心慌吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易头晕或站起来眩晕吗
1□
2□
3□
4□
5□
您比一般人容易患感冒吗
1□
2□
3□
4□
5□
您喜欢安静，懒得说话吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的说话声音低若无力吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的活动量稍大就容易出虚汗吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
阳虚型体质（C）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您手脚发凉吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗
1□
2□
3□
4□
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您没有感冒时也会打喷嚏吗
1□
2□
3□
4□
5□
您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗
1□
2□
3□
4□
5□
您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
1□
2□
3□
4□
5□
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的腹部肥满松软吗
1□
2□
3□
4□
5□
您有额头部油脂分泌过多的显现吗
1□
2□
3□
4□
5□
您上眼脸比别人肿（或者有轻微隆起现象）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您嘴里有黏黏的感觉嘛吗
1□
2□
3□
4□
5□
您平视痰多，特别是咽喉部总感到有痰的感觉吗