蛛网膜下腔出血及动脉瘤影像表现

大脑中动脉分叉部动脉瘤
45岁男性，突然发生头痛，是一生中“最厉害”的头痛
24岁男性，突发炸裂样头痛，伴有恶心、呕吐
前交通动脉瘤
43岁男性，突然发病，炸裂样头痛，有短暂意识丧失
前交通动脉瘤
55岁男性，突发严重头痛，伴有恶心、呕吐
前交通动脉瘤
25岁男性，突发炸裂样头痛，伴有恶心、呕吐
影像学检查－ CT扫描

SAH－临床辅助检查
腰椎穿刺CSF检查

离心后CSF呈淡黄色（黄变）（A）和（或） CSF细胞学检查发现吞噬红细胞、含铁血黄 素和胆红质结晶的吞噬细胞（B、C），则提 示存在不同时间的蛛网膜下腔出血
A
B
C
颅内动脉瘤的影像学诊断
概 述

颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出, 约70%~ 80%蛛网膜下腔出血( subar achnoid hemorrhage, SAH ) 是由颅内动脉瘤破裂引起。
SAH－临床症状
取决于： 出血量、积血部位、CSF循环受阻程度和个 体差异 典型表现为突发性头痛，而后出现一段时 间的意识障碍，呕吐以及随后的颈强直是 SAH的特征性表现 临床表现三联征：剧烈头痛、脑膜刺激征、 血性脑脊液

SAH－临床症状
典型表现－头痛
为突发的、剧烈的、爆裂样、霹雳性， 患者描述为“我一生最剧烈的头痛” 从动脉瘤破裂到头痛症状出现仅需数秒 钟，因此对头痛进展程度的仔细询问至 关重要 开始的局限性头痛是由于病变处血管破 裂所致，具有定位意义。
占30%~58%； 提示该侧颅底动脉环处、大脑后动 脉邻近存在动脉瘤的可能性； 尤其发生于剧烈头痛后应高度怀疑 动脉瘤。

非典型表现
短暂或持久性偏瘫 癫痫发作 精神错乱 不典型头痛伴高血压 眩晕发作 颈胸腰腿痛 上述非典型表现一旦出现，应引起重视 并应注意进行鉴别诊断

D C
D
wk.baidu.com
影像学检查－ CT扫描
血液可波
及一个或 全部在脑 沟内，或 在脑实质 中形成血 肿
45岁男性，闪电样发病，炸裂样头痛， 昏迷
同一患者，DSA
基底动脉顶端动脉瘤
同一患者，介入治疗后DSA
44岁女性，突然发病，炸裂样头痛。查体：反应 迟钝，右侧肢体无力
大脑中动脉分叉部动脉瘤
同一病例，脑血管造影

影像学检查－ CT扫描
可示动脉瘤的位置，如大脑中动脉动脉瘤破 裂表明外侧裂出血（A）； 颈内动脉段动脉瘤破裂，常提示鞍池内不对 称性积血 （B） ；

A
B
影像学检查－ CT扫描
前交通动脉动脉瘤破裂，示前间裂基底部 出血（C） ； 小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤破裂，则表 明小脑延髓池及小脑出血(D) 。
还可显示有无再出血、继发性脑梗死，以 及是否存在脑积水及其程度 检出率：第一天(90%) 第二天(85%) 第三天(＜85%) 1周后(<50%) 2周后(仅为30%) 故CT检查宜尽早进行，最好于发病3d内 完成 少量出血CT(-)，可行腰穿证实

SAH－临床辅助检查
MRI 表现
24小时内的急性SAH在T1WI上可呈比脑脊液稍 高的信号影，T2WI上呈比脑脊液稍低的信号影， 但敏感性不如CT。 亚急性期可在蛛网膜下腔内出现局灶性短T1信号 影。 慢性期则在T2WI上出现含铁血黄素沉积形成的 低信号影，较具特征性。

影像学检查－ CT扫描
CT是早期明确诊断的首选方法和临床一线检 查手段 CT示：脑沟、脑池或脑室内高密度影
病因和发病机制 颅内动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高 血压动脉硬化、感染性脑动脉炎、颅内肿 瘤、结缔组织疾病、血液病。
病 理

颅内容物增加致颅内压增高 血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征 血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心 律紊乱

血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓
激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死

SAH－临床症状
典型表现－意识障碍
多于发病后立即出现，可持续数秒、 数分钟、数小时甚至数天 轻者表现为短暂性意识模糊，重者 致昏迷 高龄者易发生意识障碍，多示程度 严重

SAH－临床体征
典型表现－脑膜刺激征
是SAH的基本特征，颈项强直最为明显 于发病数小时至1周出现，但以1~2天多 见 颈项强直形成需数小时，如患者头痛后 立即就诊则不会出现颈项强直 深昏迷、小量出血或高龄患者，颈项强 直常不明显

SAH－临床体征
典型表现－眼底玻璃体膜下片 块状出血
在发病1小时内即可出现，CSF循环恢复 后仍然存在。此征具有特殊临床意义， 是诊断SAH相当有力的依据 发生率较低，仅为1%~7%。 常见于前交 叉动脉瘤破裂所致 对每一可疑病例均需进行眼底检查

SAH－临床体征
典型表现－一侧动眼神经 麻痹
蛛网膜下腔出血及动脉瘤 影像表现
概 念

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH）

各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破 裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。 占脑卒中的6%～8%。
脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜

下腔称继发性SAH。
腰椎穿刺CSF检查
具有确切SAH病史，CT(-)患者进行鉴 别诊断必不可少的步骤 CT检查已明确诊断者，腰椎穿刺不作 为临床常规检查 从出现头痛症状到腰椎穿刺的间隔时间 至少需6h左右，故腰椎穿刺的检查时间 以发病后12h进行为宜 均匀性出血性CSF是SAH的特征性表现 且显示为新鲜出血

动脉瘤发生在前交通大约占30%、颈内动脉与后交 通动脉分叉处占25%、大脑中动脉分叉占20%、颈 内动脉分叉7.5%、基底动脉分叉7%、胼周动脉大 脑前动脉分叉4%、椎动脉小脑前下动脉分叉3%。

CT表现

CT：直接征象为脑沟、脑池密度增高，出血量 大时呈铸型。 大脑前动脉破裂，血液多积聚于视交叉池、侧裂 池前部。 大脑中动脉破裂，血液多积聚于一侧的外侧裂池 附近，亦可向内流。 颈内动脉破裂，血液也以大脑外侧裂池多见。 椎基底动脉破裂血液主要积于脚间池和环池。 间接征象：脑积水、脑水肿、脑梗死、脑内血肿、 脑室内出血、脑疝等。