第一章 医疗保险学导论(32)PPT课件
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医疗保险教学ppt课件
方式：扣除保险、共付保险、限额保险
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
2020/12/10
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扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
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(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
医疗保险PPT参考幻灯片
25
二、医疗保险模式
全民保险模式 以加拿大为代表，政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款
给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 社会保险模式
以德国为代表，其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要 由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取 这种模式。 商业保险模式
➢ 被保险人生病时，只有符合事先规定的 给付条件，才能获得医疗保险给付。
2.医疗保险费用支付方式
18
（1）后付制（按服务项目偿 付）
按服务项目付费即医疗保险机构根据医疗单位提供 医疗服务的记录，按服务项目支付费用。
优点 操作方便，适用范围较广.
缺点 医疗单位的收入同提供医疗服务的数量直接挂钩，诱
公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防 疾病的一种福利制度。
劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免 费医疗及预防疾病医疗的保险制度。
农村合作医疗制度是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共 同负担，看病时享有部分免费医疗服务。“合作医疗”、“保健站” 、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。
24
（5）“以资源为基础的相对价值标准偿付” （RBSVS）支付制
通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本 的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项 服务酬金或偿付费用标准的依据。
以资源投入为基础的相对价值标准，刺激各科医生提 供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科 医生过高的收入，有利于优化卫生人力机构和布局。
疾病有时候会使某些个人或家庭出现因病致贫、因病返 贫等现象，而医疗保险制度依靠社会的力量的分担了人们因 病带来的各种损失。
3.保障性原则
二、医疗保险模式
全民保险模式 以加拿大为代表，政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款
给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 社会保险模式
以德国为代表，其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要 由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取 这种模式。 商业保险模式
➢ 被保险人生病时，只有符合事先规定的 给付条件，才能获得医疗保险给付。
2.医疗保险费用支付方式
18
（1）后付制（按服务项目偿 付）
按服务项目付费即医疗保险机构根据医疗单位提供 医疗服务的记录，按服务项目支付费用。
优点 操作方便，适用范围较广.
缺点 医疗单位的收入同提供医疗服务的数量直接挂钩，诱
公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防 疾病的一种福利制度。
劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免 费医疗及预防疾病医疗的保险制度。
农村合作医疗制度是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共 同负担，看病时享有部分免费医疗服务。“合作医疗”、“保健站” 、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。
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（5）“以资源为基础的相对价值标准偿付” （RBSVS）支付制
通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本 的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项 服务酬金或偿付费用标准的依据。
以资源投入为基础的相对价值标准，刺激各科医生提 供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科 医生过高的收入，有利于优化卫生人力机构和布局。
疾病有时候会使某些个人或家庭出现因病致贫、因病返 贫等现象，而医疗保险制度依靠社会的力量的分担了人们因 病带来的各种损失。
3.保障性原则
第一章 医疗保险导论
Q
Q1 Q2 Q3
按比例示意图
A Q
起付线示意图
进入统筹基金后如何报销？
• 起付线
• 封顶线
大病封顶线
• 支付比例
医保封顶线 医保起付线
医保图解
课后思考
1. 社会保障、社会保险、医疗保障和社会医疗保险之 间的关系是什么？（可制图表示） 2. 简述社会医疗保险和商业医疗保险的区别和联系。 3. 医疗保险道德风险产生的原因和主要表现是什么？ 4. 从哪些方面来控制医疗保险中的道德风险？具体措 施有哪些？ 5. 医疗保险逆选择的产生原因和主要表现是什么？
多层次的医疗保障体系 社会救助
补充医疗保险 大 额 医 疗 互 助
基
本
医疗保ຫໍສະໝຸດ 险中国现阶段多层次医疗保障制度
医疗保障制度
医疗保险制度
大额医疗 费用互助
商 业 健 康 保 险
医 助 特 群 补充医疗保 基本医疗保 农村合作医 保 险 险 疗 划
疗救 殊人 医疗 障计
公务员医疗 补助
三、医疗保险的基本类型
2. 社会保障 (social security): 是各种具有经济福利性的、社会化的国民生 活保障系统的统称，是国家或社会依法建 立的具有经济福利性的国民生活保障和社 会稳定系统。主要包括：社会救济、社会 保险、社会福利三个层次。
3. 社会保险 (social insurance)： 作为现代社会保障制度的主体，是国家通过 立法形式确定并强制实施的一种保险形式 。主要包括：养老保险、失业保险、医疗
社保缴费比例的规定：
险种 养老
工伤
0.4%1.2% —— 0.4%1.2%
失业
生育
医疗
单位 20％
《医疗保险学》PPT课件
16
社会医疗保险和商业医疗保险共同点
保险的标的都是人的身体或生命； 都具有互助共济，分担风险、保障生产、
安定生活的功能。
精品医学
17
社会医疗保险和商业医疗保险差异
不同点： 1）经营组织与经济性质：
社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属 于劳动和社会保障范畴；
而商业医疗保险则由经营性企业自主经营，属 于一种金融活动。
按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风 险
按起源和影响：基本风险和特定风险 按风险导致后果：纯粹风险和投机风险 -------------只有纯粹风险才可以保险
精品医学
4
4.对付风险的方法
回避 防损和减损 自留 转移：
公司、合同、委托保管、担保、购买保险
综合
精品医学
5
5.可保风险
社会保障系统
医疗卫生系统
精品医学
30
谢谢！
精品医学
31
精品医学
24
2.医疗保障的目的
生存权保障：最基本的人权 福利权保障：层次更高
精品医学
25
3.医疗保障的特点
强制性：
强制征税、费； 组成统筹基金
社会性：
保障对象的社会性 管理机构的社会性 基金来源的社会性
公平性
机会均等和利益均享 具有再分配功能，具有拉平收入的作用
共济性
精品医学
解决的途径：政府出面，组织社会医疗保险或国 家直接提供卫生服务。
精品医学
13
二、 医疗保险
1.定义：医疗保险是为了分担和补偿疾病风
险带来的经济损失而设立的一个险种。
疾病损害既有机体方面的，也有经济方面，还有精神 方面，乃至社会方面。
医疗保险详解ppt课件
医疗保险
8、省物价部门规定的可单独收费的一 次性医用材料费自付15%的费用；
9、重症监护病房床位费自付30%的费 用。
312019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
（二）参加城镇居民医疗保险的居民可 享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销 待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对 低一些。
322019/9/6
300
200
2009年 75% 65%
补偿标准 2010年 80% 70%
区级其他（附属医 院、万山分院）
400
300 50%
60%
区外省级以下定点 500
区外省级以下非定 点
800
省级及以上定点
600
省级及以上非定点 800
500
800 800 1000
住院费用在10000元以下的按40%报 40% 销；住院费用在10001元以上的，按
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
二、资金来源不同 城镇职工医保由用人单位和职工个人共
同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费 标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上 政府给予适当补贴;
202019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
三、缴费方式不同 （一）城镇职工医疗保险是根据单位的职
工工资总额按一定的缴费比例,由单位统一缴 纳; 其中单位要承担职工工资总额7%,个人承 担本人缴费工资基数的2%。在职职工个人缴费 基数原则上按本人上年度全部收入确定。
292019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
5、《药品目录》以外药品自付100%（急 危重抢救药品自付15%）的费用；
6、使用血液或血液制品自付100%（特殊 适应症和紧急抢救自付20%）的费用；
医疗保险讲义课件
保险责任范围政策 Insurance coverage policy
医疗保险 Health Insurance
医疗保险 Health Insurance
提供一种分散由疾病引起的财务风险的方式
Provide a way to diversify financial risks associated with illness
医疗保险的需求理论
The theory of demand for health insurance
6
医疗保险 Health Insurance
效用函数对购买保险行为的影响
The role of utility function in the purchase of insurance
线性效用函数，边际效用不变
Utility is linear function of wealth and marginal utility is constant
生病的概率5% ，医疗支出$10,000 ，财富$10,000
with 5% probability, he will be sick. When he is sick, his health care expenditure is $10,000 and his wealth is
reduced to $10,000.
财富
效用 边际效用
10,000
100
12,000
130
14,000
165
16,000
205
18,000
250
19,500
280
20,000
300
10
医疗保险 Health Insurance
效用函数 Utility function
医疗保险 Health Insurance
医疗保险 Health Insurance
提供一种分散由疾病引起的财务风险的方式
Provide a way to diversify financial risks associated with illness
医疗保险的需求理论
The theory of demand for health insurance
6
医疗保险 Health Insurance
效用函数对购买保险行为的影响
The role of utility function in the purchase of insurance
线性效用函数，边际效用不变
Utility is linear function of wealth and marginal utility is constant
生病的概率5% ，医疗支出$10,000 ，财富$10,000
with 5% probability, he will be sick. When he is sick, his health care expenditure is $10,000 and his wealth is
reduced to $10,000.
财富
效用 边际效用
10,000
100
12,000
130
14,000
165
16,000
205
18,000
250
19,500
280
20,000
300
10
医疗保险 Health Insurance
效用函数 Utility function
医疗保险课件学习PPTPPT教案
特点是：医疗保险支付给每个住院病人的费 用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每 个病人的实际费用无关。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
医疗保险讲义 PPT课件
刺激有效需求，增加国民储蓄
ppt课件 16
小案例
医疗保险与疾病风险
医思 疗考 保： 险 与 疾 病 预 防 的 关 系 ？
• 我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人 员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后 补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力 都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗 保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用 补偿吗？ • 从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该 是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控 制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。
2019/4/9
ppt课件
25
（2）以一段时间内累计数额计算起付线 特点在于起付线较高，对医疗需求行为的影响也 较大，个人分担较大。 （3）以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线 个人账户和大病统筹相结合的保险支付方式 个人或家庭定期定额储蓄一部分医疗保险费，在发 生医疗行为时先使用个人账户，当个人账户使用完时， 再由保险机构从统筹基金中支付。
2019/4/9
ppt课件
27
（二）封顶线法 1、含义 封顶线法又称为最高保险限额法 医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一规定的 额度后就停止为其支付费用 2、优缺点 优点：可以控制医疗费用，可以避免保险公司费用超支的风 险 缺点：对那些产生高额医疗费用的人群，尤其是对于低收入 人群，再起最需要帮助的时候，不能通过医疗保险发挥其分 散疾病风险的作用
• 最让病人家属不能容忍的事情有三：一是病人家属花费几百 万外购药品存进ICU病房，多数不翼而飞。发现问题后病人 家属买药都买两份，买一份怕病人用不上。病人的主治医师 王学原证实，他接手病人家属自备药品十多种，但这些药品 的去向十分可疑。一次其他患者出现真菌感染，医院没有“ 克塞斯”这种药，ICU病房主任于玲范让王学原把病人的药 给那个患者用。还有一次病人家属发现一种药品没给病人用 ，就质问于玲范，于玲范说借给其他科室了，病人家属跑去 一问那个科室的人说早把药钱给于玲范了。二是医院从上到 下串通一气弄虚作假。病人家属办理出院结账时，医院分别 于8月12日和8月15日打印了同一份“住院病人费用明细单” 。在学业收费栏中，
[医学]第一章 医疗保险学导论(32)
![[医学]第一章 医疗保险学导论(32)](https://img.taocdn.com/s3/m/d109af5aeff9aef8941e069f.png)
2013.11
纽约、伦敦、巴黎和柏 林1918-19年死亡率， 每千人。
人文与管理学院
二、保险(insurance)
（一）保险的定义与职能 是一种经济补偿制度，以合同方式集合众多受同样 风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费， 建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所 带来的经济损失。
2013.11
人文与管理学院
第一节 风险、保险与社会保险
一、风险与疾病风险 1、风险的特征
客观性、损失性、不确定性
2、风险的分类
（1）根据损害对象分类： 人身风险、财产风险、责任风险、信用风险
（2）根据风险的起源与影响： 基本风险、特定风险
（3）根据导致的后果分类： 纯粹风险、投机风险
2013.11
的可保价值的保险。
重复保险
投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故同 时分别向两个以上保险人订立保险合同，其保险金额之和 超过保险价值的保险。
2013.11
人文与管理学院
日本地震保险
投保
家庭
财产损失
（住房、生活用品）
保险公司
投保
再保险 公司
政府
2013.11
人文与管理学院
大工程保险进入“共同保险”时代 2009.11
2012年3月：国会通过医改法案， 将变成法律；上议院批准NHS改 革
2013年4月1日，医改进入实 施阶段
人文与管理学院
走近社会医疗保险
德国医疗制度改革与医生罢工
2013.11
人文与管理学院
走近社会医疗保险
医疗保健支出占美国 GDP 16%。 全球唯一一个没有实现 全民医保的发达国家。 2009年全美共有4630 万人无医保，约占总人 口的15.4％。
第一章医疗保险导论
• 生育保险(maternity insurance) ：
是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女 劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提 供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会 保险制度，国家或社会对生育的职工给予 必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制 度。
出生
工伤保险 失业保险 养老保险
生育保险 工作 生育
给付标准
保险金额一般根据疾病或具 体情况而定，是一种互助共 济的关系，着眼于“保障”
保险金给付主要以投保人所缴 纳保险费数额而定，按保险合 同定额给予补偿，是一种等价 交换关系，着眼于“偿还”。
• 社会医疗保险性质： • 商业医疗保险性质：
✓ 强调福利性和公平性 ✓ 主体是企业
✓ 手段经济、行政、法律 ✓ 手段是经济
2.疾病风险的共性特征：
✓客观性 ✓损失性 ✓个体疾病的不确定性 ✓某些群体疾病风险的可测性 ✓发展性
3、疾病风险的特殊性： ✓影响因素的复杂性 ✓外部性和社会性
✓补偿数额的不确定性和补偿方式的多 样性
.一、医疗保险及相关概念
一）保险
1.概念
指投保人根据合同约定，向保 险人支付保险费，而保险人在投 保人发生风险损失时，按合同约 定承担相应赔偿责任的一种合同 安排或财务安排。
性质
不以营利为目的，通过国家 以盈利为目的，采取自愿参保 立法强制实施的社会保障。 原则。
关系
以法律为依据建立的保险关 以合同圈定双方权利与义务。
系
契约关系
对象
保险对象为符合法律、政策 保险对象为自愿投保并符合投 规定应纳入社会医疗保险的 保条件的自然人或法人。 人。
负担程度 国家、企业和个人
保费全部由投保人负担
– 狭义：只能通过保险方式来处理的风险。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
治理对策等） ❖ 5.医疗保险基金的结余问题（现状、原因及对策等）
❖ 11.18 周一（医疗保险基金－偿付方式） ❖ ６.医疗保险预付制介绍（何为预付，与后付制比较，优缺点／
国际实践、挑战等） ❖ 7.医疗保险基金偿付方式ＤＲＧ评述（何为ＤＲＧ、产生背景、
国际应用现状＼前景等 ❖ 8.北京上海医保付费方式改革评析（偿付方式改革、问题、评
小组 主题/ 联系 （专业 内容 实际 /序号）
10 5
评分表
演讲 （10） 表达/ 时间 演讲
5
5
PPT （5）
制作水 平/表现
效果
5
综合 评分
30
2013.11
人文与管理学院
❖ 本章内容： ▪ 一、风险、保险与社会保险 ▪ 二、医疗保险、健康保险与社会医疗保险 ▪ 三、医疗保险学
2013.11
人文பைடு நூலகம்管理学院
一、风险与疾病风险
❖ 3、疾病风险(risk of illness/disease risk)
▪ 狭义，疾病风险是指人身所患疾病所带来的生理、 心理、经济等的损失的风险。
▪ 广义，包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在 或引起的风险。
❖ 4、疾病风险的特征 ☆严重性 ☆基本性 ☆复杂性 ☆群体性和社会性
2013.11
人文与管理学院
医疗保险机构
医疗被保险方
医疗服务提供方
政府与医疗保险
医疗保险导论
医
医疗保险系统
疗
保
医疗保险基金
医疗保险基金的筹集 医疗保险基金的偿付 医疗保险基金的管理
险
国家医疗保险模式（英）
学
医疗保险模式（国际比较） 社会医疗保险模式（德）
科
商业医疗保险模式（美）
体
中国医疗保险模式
储蓄医疗保险模式（新）
价）
2013.11
人文与管理学院
各小组参考题目及大致时间安排：
❖ 11.19 周二 （医疗保险模式国际比较） ❖ 9.英国医疗保险模式评述（医疗保险制度的形成、组织与筹资、医疗服务
的提供与管理、改革等） ❖ 10.德国医疗保险模式评述（医疗保险制度的形成、保险构成、组织管理
与筹资、医疗服务的提供、改革等） ❖ 11.美国医疗保险模式评述（医疗保险制度介绍、评价、未全面覆盖的原
因、高支出的原因等、相关改革） ❖ 12.新加坡医疗保险模式评述（（医疗保险制度的形成、保险构成、组织
管理与筹资、医疗服务的提供、改革等）
❖ 12.5 周四（中国农村医疗保障制度） ❖ 13.统筹城乡医保（现有问题、地方实践等）（加入案例说明）
❖ 12.9 周一 (补充医疗保险） ❖ 14.大病医保（重大疾病医疗保险）介绍（中国实践现状、国际经验等） ❖ 15.商业医疗保险参与社会医疗保险业务问题（现状、管理模式、问题、
❖ 德国医疗制度改革与医生罢工
2013.11
人文与管理学院
走近社会医疗保险
医疗保健支出占美国 GDP 16%。 全球唯一一个没有实现 全民医保的发达国家。 2009年全美共有4630 万人无医保，约占总人 口的15.4％。
美国医改
▪奥巴马医改三大目标： ▪“全覆盖、控成本、多样化”
2013.11
人文与管理学院
2013.11
纽约、伦敦、巴黎和柏 林1918-19年死亡率， 每千人。
人文与管理学院
二、保险(insurance)
❖ （一）保险的定义与职能 ▪ 是一种经济补偿制度，以合同方式集合众多受同样 风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费， 建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所 带来的经济损失。
Contents
1
走近社会医疗保险
2
风险、保险与社会保险
3 医疗保险、健康保险与社会医疗保险
4
医疗保险学
2013.11
人文与管理学院
走近社会医疗保险
2012年两会调查网民关注话题排行
2013.11
人文与管理学院
走近社会医疗保险
2013年两会调查网民关注话题排行
2013.11
人文与管理学院
走近社会医疗保险
▪ 期末成绩50%：
2013.11
人文与管理学院
各小组参考题目及大致时间安排：
❖ 11.12 周二 （医疗保险系统:医疗服务提供方 政府） 1.高州模式（模式介绍、医疗服务提供方的监督与管理、可行性
等） 2.加拿大医疗保险模式介绍（侧重于政府作用职能） 3.荷兰医改介绍（突出政府与市场的关系）
❖ ❖ 11.14 周四 （医疗保险基金－筹集 管理） ❖ ４.企业逃避缴纳社保费（医疗保险）行为分析（动机、途径及
发展前景等）（各地实践案例说明）
2013.11
人文与管理学院
团队：小组报告（4人/组）（30分）
▪ 1. 制作PPT，课堂讲述15-20分钟；
▪ 2. 整理纸质报告（比PPT更详细的内容整理),附小 组成员名单（学号）、分工情况等，期末考试前集 中打印上交；
2013.11
人文与管理学院
讲稿 （15）
2013.11
人文与管理学院
第一节 风险、保险与社会保险
一、风险与疾病风险 1、风险的特征
客观性、损失性、不确定性
2、风险的分类
（1）根据损害对象分类： 人身风险、财产风险、责任风险、信用风险
（2）根据风险的起源与影响： 基本风险、特定风险
（3）根据导致的后果分类： 纯粹风险、投机风险
2013.11
走近社会医疗保险
美国医改举步维艰
2010年3月，医 改法案险过众议 院
2011年1月，众 议院通过废除医改 法议案
2011年2月，美 参议院否决废除 医改法案议案
2013.11
人文与管理学院
美国联邦政府2013年10月1 日关门。预算争端源自两党 对医改法案不同立场。 众议院共和党坚持为奥巴马 医改法案提供资金的开支应 推迟。但参议院民主党人持 相反观点。
人文与管理学院
“天有不测风云，人有旦夕祸福。人事变迁无常，则风 险亦必随之而起。沧海桑田，华屋山丘，寿命之修短， 事业之兴替，举凡一切危险之发生，动有出人意表者， 如不绸缪未雨，熟筹先事预防之术，则一旦横逆之来， 猝逢意外，未有不噬脐莫及，而叹应付之无方者。”
－－1925年，王效文《保险学》 商务印书馆出版
系
医疗保险管理与管理体制
城镇职工基本医疗保险
补充医疗保险
城镇居民基本医疗保险 农村健康保障制度及改革
医疗保险的法律制度
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❖ 考核要求：
▪ 平时成绩50%： – 团队：小组报告（4人/组）（30分） – 个人：课堂作业（10分） 课堂表现（10分） – 选做题目（额外加分）
❖ 11.18 周一（医疗保险基金－偿付方式） ❖ ６.医疗保险预付制介绍（何为预付，与后付制比较，优缺点／
国际实践、挑战等） ❖ 7.医疗保险基金偿付方式ＤＲＧ评述（何为ＤＲＧ、产生背景、
国际应用现状＼前景等 ❖ 8.北京上海医保付费方式改革评析（偿付方式改革、问题、评
小组 主题/ 联系 （专业 内容 实际 /序号）
10 5
评分表
演讲 （10） 表达/ 时间 演讲
5
5
PPT （5）
制作水 平/表现
效果
5
综合 评分
30
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❖ 本章内容： ▪ 一、风险、保险与社会保险 ▪ 二、医疗保险、健康保险与社会医疗保险 ▪ 三、医疗保险学
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一、风险与疾病风险
❖ 3、疾病风险(risk of illness/disease risk)
▪ 狭义，疾病风险是指人身所患疾病所带来的生理、 心理、经济等的损失的风险。
▪ 广义，包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在 或引起的风险。
❖ 4、疾病风险的特征 ☆严重性 ☆基本性 ☆复杂性 ☆群体性和社会性
2013.11
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医疗保险机构
医疗被保险方
医疗服务提供方
政府与医疗保险
医疗保险导论
医
医疗保险系统
疗
保
医疗保险基金
医疗保险基金的筹集 医疗保险基金的偿付 医疗保险基金的管理
险
国家医疗保险模式（英）
学
医疗保险模式（国际比较） 社会医疗保险模式（德）
科
商业医疗保险模式（美）
体
中国医疗保险模式
储蓄医疗保险模式（新）
价）
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各小组参考题目及大致时间安排：
❖ 11.19 周二 （医疗保险模式国际比较） ❖ 9.英国医疗保险模式评述（医疗保险制度的形成、组织与筹资、医疗服务
的提供与管理、改革等） ❖ 10.德国医疗保险模式评述（医疗保险制度的形成、保险构成、组织管理
与筹资、医疗服务的提供、改革等） ❖ 11.美国医疗保险模式评述（医疗保险制度介绍、评价、未全面覆盖的原
因、高支出的原因等、相关改革） ❖ 12.新加坡医疗保险模式评述（（医疗保险制度的形成、保险构成、组织
管理与筹资、医疗服务的提供、改革等）
❖ 12.5 周四（中国农村医疗保障制度） ❖ 13.统筹城乡医保（现有问题、地方实践等）（加入案例说明）
❖ 12.9 周一 (补充医疗保险） ❖ 14.大病医保（重大疾病医疗保险）介绍（中国实践现状、国际经验等） ❖ 15.商业医疗保险参与社会医疗保险业务问题（现状、管理模式、问题、
❖ 德国医疗制度改革与医生罢工
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走近社会医疗保险
医疗保健支出占美国 GDP 16%。 全球唯一一个没有实现 全民医保的发达国家。 2009年全美共有4630 万人无医保，约占总人 口的15.4％。
美国医改
▪奥巴马医改三大目标： ▪“全覆盖、控成本、多样化”
2013.11
人文与管理学院
2013.11
纽约、伦敦、巴黎和柏 林1918-19年死亡率， 每千人。
人文与管理学院
二、保险(insurance)
❖ （一）保险的定义与职能 ▪ 是一种经济补偿制度，以合同方式集合众多受同样 风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费， 建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所 带来的经济损失。
Contents
1
走近社会医疗保险
2
风险、保险与社会保险
3 医疗保险、健康保险与社会医疗保险
4
医疗保险学
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2012年两会调查网民关注话题排行
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2013年两会调查网民关注话题排行
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走近社会医疗保险
▪ 期末成绩50%：
2013.11
人文与管理学院
各小组参考题目及大致时间安排：
❖ 11.12 周二 （医疗保险系统:医疗服务提供方 政府） 1.高州模式（模式介绍、医疗服务提供方的监督与管理、可行性
等） 2.加拿大医疗保险模式介绍（侧重于政府作用职能） 3.荷兰医改介绍（突出政府与市场的关系）
❖ ❖ 11.14 周四 （医疗保险基金－筹集 管理） ❖ ４.企业逃避缴纳社保费（医疗保险）行为分析（动机、途径及
发展前景等）（各地实践案例说明）
2013.11
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团队：小组报告（4人/组）（30分）
▪ 1. 制作PPT，课堂讲述15-20分钟；
▪ 2. 整理纸质报告（比PPT更详细的内容整理),附小 组成员名单（学号）、分工情况等，期末考试前集 中打印上交；
2013.11
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讲稿 （15）
2013.11
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第一节 风险、保险与社会保险
一、风险与疾病风险 1、风险的特征
客观性、损失性、不确定性
2、风险的分类
（1）根据损害对象分类： 人身风险、财产风险、责任风险、信用风险
（2）根据风险的起源与影响： 基本风险、特定风险
（3）根据导致的后果分类： 纯粹风险、投机风险
2013.11
走近社会医疗保险
美国医改举步维艰
2010年3月，医 改法案险过众议 院
2011年1月，众 议院通过废除医改 法议案
2011年2月，美 参议院否决废除 医改法案议案
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美国联邦政府2013年10月1 日关门。预算争端源自两党 对医改法案不同立场。 众议院共和党坚持为奥巴马 医改法案提供资金的开支应 推迟。但参议院民主党人持 相反观点。
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“天有不测风云，人有旦夕祸福。人事变迁无常，则风 险亦必随之而起。沧海桑田，华屋山丘，寿命之修短， 事业之兴替，举凡一切危险之发生，动有出人意表者， 如不绸缪未雨，熟筹先事预防之术，则一旦横逆之来， 猝逢意外，未有不噬脐莫及，而叹应付之无方者。”
－－1925年，王效文《保险学》 商务印书馆出版
系
医疗保险管理与管理体制
城镇职工基本医疗保险
补充医疗保险
城镇居民基本医疗保险 农村健康保障制度及改革
医疗保险的法律制度
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❖ 考核要求：
▪ 平时成绩50%： – 团队：小组报告（4人/组）（30分） – 个人：课堂作业（10分） 课堂表现（10分） – 选做题目（额外加分）