溶栓病例分享2014-进修讲课

辅助检查：
• CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常， 仍怀疑蛛网膜下腔出血
• 已知有颅内出血史或疑有颅内出血 • 经临床（NIHSS>25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中 • 血小板计数低于100×109/L • 48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上
限
• 血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L
Courtesy of R. von Kummer, Dresden, Germany.
溶栓后颅内出血 分型
研究显示，仅仅 PH-2 型与溶栓后24h神经功能恶化和3m是死亡呈显著相关
Courtesy of R. von Kummer, Dresden, Germany.
出血的处理原则
• 静脉/动脉穿刺点-压迫止血 • ↑ BP – 颅内出血 • ↓ BP, 伴休克 – 胃肠道/腹腔内出血 • 输血，凝血功能检查，神经外科会诊 • 纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗 • 症状性ICH
用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。
如果血压仍>185/110mmHg，可Hale Waihona Puke Baidu复一次（间隔至少为5分
钟），最大总剂量不超过50mg。
如果血压降不到理想水平（DBP≤ 185或SBP≤ 110），则 不能使用rtPA溶栓
溶栓过程中和溶栓后的处理
——维持血压低于185/110mmHg
如果发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg（血 压检查间隔至少10分钟），则：
- 可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋 100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物； 1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提 前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。
- 请神经外科或血液科会诊 - CT随诊 - 神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发
标准
临床研 究标准
卒中指 南标准
rtPA说明书适应征
• 发病3小时内的急性缺血性卒中
rtPA说明书禁忌征
年龄＋症状体征： • 年龄小于18岁或大于80岁 • 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善 • 经临床（NIHSS>25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中 • 脑卒中发作时伴随癫痫发作 • 严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压高于185毫米汞
乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的 患者禁用静脉注射）。如果血压仍>185/110mmHg， 可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不 超过50mg。 在静脉注射后，为维持其降压效果， 可持续静脉点滴。
3. 如果初始血压>230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌
拉地尔疗效不佳，或初始收缩压>140mmHg，则： 以0.5µg/kg/min开始静点硝普钠，根据治疗反应 逐渐 调整剂量，最大剂量可达10µg/kg/min， 以控制血压<185/110。并考虑持续性血压监测。
缺血性卒中静脉溶栓治疗 及病例分享
北京天坛医院神经内科 天坛脑血管病中心 廖晓凌
内容提要
一．溶栓选择标准 二．溶栓筛选策略 三．溶栓治疗管理 四．溶栓病例分享
内容提要
一．溶栓选择标准 二．溶栓筛选策略 三．溶栓治疗管理 四．溶栓病例分享
溶栓选择标准
“有理可循”、“有法可依”
产品说 明书
标准
医院临 床路径
2013年美国急性缺血性卒中早期治疗指南建议：
• 超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用CT 灌注、MRI 灌注 和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注 治疗的患者。这些技术提供更多信息，有助于更准确地诊 断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的 依据。（Ⅱb 类，证据水平B）
多模式影像扩大时间窗指导rt-PA 静脉溶栓参考标准
推荐使用迅速起效且短效降压药物，应避免使用 强效且半衰期长的药物，如舌下含化硝苯地平。
注意分析高血压原因：如是否有尿潴留、精神因 素、疼痛、高颅压等
降压治疗注意“个体化”
• 既往基础血压水平及合并疾病 • 血管评估 • 病因及发病机制分型 • 是否再通
过敏反应
• ABC处理原则放在首位
• 舌或唇部的血管源性水肿，血管性水肿可导致部分气道梗 阻
测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h 测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h （溶栓前、给药期间、给药后2h、24h） 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿
应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。
是否卒中、缺血or出血、TIA or 梗死
NIHSS评分、TIA症状/持续时间/发作频率等
受累部位、血管状况、灌注情况等
性别、年龄、既往史、化验、血管床、心脏 评价等 心源性？大动脉粥样硬化性？其他病因？？ 栓塞？低灌注？穿支受累？？ 年龄、既往状态、并发症、伴发病、心理、 社会、经济、价值取向
溶栓筛选评估策略
一般情况下，目标血糖水平应控制在80至140mg/dl（4.47.8mmol/l); 血糖水平＞200mg/dl是预测缺血性卒中梗死体积 的扩大及神经功能恢复较差的独立危险因素。
神经功能恶化的处理
• 评价新发的神经功能缺损程度及原因：梗死扩大、新发梗 死、水肿加重、合并症、出血转化？
• 安排急诊CT/MR • 急查凝血相, 生化, 血常规
溶栓给药
r-tPA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根 据体重计算总剂量。将总剂量的10％，在注射器内 混匀，缓慢静推，持续一分钟以上。将剩余的90％ 加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上。记录输 注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管
方法1：微量泵 方法2：配液0.9%生理盐水，<250ml
天坛医院参考标准
• 发病时间3-8h • 年龄18～80岁 • NIHSS评分≥4分 • 多模式CT/MR检查能够在卒中发作7小时内进行 • 累及半球的CTP/PWI异常灌注区最大直径>2cm • CTP / CTA-SI或PWI/DWI不匹配区域≥20%（灌注异常参
考指标首选MTT） • CTA-SI或DWI异常范围<1/3 MCA 供血区（50ml） • 其他标准参考rtPA说明书适应征及禁忌征
柱或舒张压高于110毫米汞柱，或需要强力（静脉内用药 ）治疗手段以控制血压 • 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出 血状态
既往史： • 已知有颅内出血史或疑有颅内出血 • 有脑卒中史并伴有糖尿病；近3个月内有脑卒中发作 • 已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重
的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝 硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎
性ICH处置
内容提要
一．溶栓选择标准 二．溶栓筛选策略 三．溶栓治疗管理 四．溶栓病例分享
溶栓患者---刘× ，男，56岁
发病时间：7－4，9：00
到达急诊时间：7－4，10：20
既往史：高血压、糖尿病病史，否认心脏病史；否认肝
炎结核、手术外伤及药物过敏史。
现病史：活动时突然出现右侧肢体无力，摔倒于地，伴
• 有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以 及颅内或椎管内手术）；细菌性心内膜炎或心包炎； 急性胰腺炎
• 口服抗凝血药，如华法令 • 最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可
压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺） • 最近3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或
动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术
• 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无 颅内出血或全身出血征象
• 如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查mCT/MR
溶栓前的处理
高血压处理
若SBP>185 或DBP>110
1
拉贝洛尔10-20mg, IV,>1-2分钟。
可重复一次或硝酸甘油膏1-2英寸。
2
给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁
rt-PA 输注过程中注意事项：
出现下列情况，考虑停止输注: • 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 • 神经功能恶化 ：
• 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） • 病情加重（NIHSS增加 >4 分） • BP >185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 • 严重的全身出血 - 胃肠道或腹腔内出血等
多模式影像扩大时间窗指导rt-PA 静脉溶栓参考标准
2012年rtPA静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识建议：
• 基于多模式影像学扩大时间窗（4.5-9h）的rt-PA静脉溶 栓尚需进一步研究证据，推荐在有条件的单位开展探索性 研究（IV级证据，D级推荐）。
多模式影像扩大时间窗指导rt-PA 静脉溶栓参考标准
言语不利，症状持续不缓解。
查体： BP 135/77mmHg，神清，不全混合性失语，双眼
向左侧凝视，右侧中枢性面舌瘫，右侧上下肢肌
力均为0级，左肢肌力5级，右侧巴氏征(+)。
NIHSS： 16分
2014/5/19
43
溶栓前影像
溶栓前平扫CT
2014/5/19
44
溶栓前分析
缺血性卒中诊断7步 •缺血性卒中的初步诊断 •卒中的严重程度 •急性卒中的病理生理学 •评估卒中全身危险因素 •卒中病因的判定 •卒中发病机制判定 •病人因素
1 给予拉贝洛尔10mg静推，持续1－2分钟以上（注意：如果患者有 哮喘、>1度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50，则应避免 使用拉贝洛尔）。如果血压仍>185/110mmHg，可每10－15分钟重 复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。
2 给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺
溶栓后一般处理
• 密切监测BP • 最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 • 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管 • 最初24h尽量避免下鼻饲管 • 最初24h 不使用抗血小板或抗凝制剂 • 溶栓患者尽量开放两条静脉通道
溶栓后监测
• 溶栓期间 – 密切监测神经功能状态, BP, HR
缺血的早期征象
高密征
豆状核模糊
脑沟消失
岛叶带消失
von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327–333. von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 1–95.
2013 AHA指南
1.7或PT>15秒
出血并发症的处理
提示症状性颅内出血体征 • 神经症状体征恶化 • 新发头痛 • 急性高血压 • 恶心和呕吐
溶栓后颅内出血 分型
A：HI-1型： 梗死灶边缘斑片状小出血； B：HI-2型： 梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应； C：PH-1型： 梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应 ； D：PH-2型： 致密的血肿， >30%梗死区，有明显占位效应； E：SAH-1型：局灶性珠网膜下腔内高密度； F：SAH-2型：弥漫性珠网膜下腔内高密度； G：PHr-1型：远离梗死区的小至中等血肿；可有轻度占位效应； H：PHr-2型：远离梗死区的大的融合血肿，有明显占位效应；
溶栓评估3步
•是否符合溶栓标准 •是否适合溶栓
获益； 风险； 其他因素：病人/家属积极 性、风险承受力、经济因 素等；
•溶栓方式选择
循征 个体化
获益>风险？ 人文角度
静脉/动脉？
出血（脑、全身） 过敏等 费用 后续治疗影响
溶解血栓 挽救半暗带
内容提要
一．溶栓选择标准 二．溶栓筛选策略 三．溶栓治疗管理 四．溶栓病例分享
内容提要
一．溶栓选择标准 二．溶栓筛选策略 三．溶栓治疗管理 四．溶栓病例分享
溶栓筛选评估策略
• 病例信息获取 • 卒中诊断评估 • 溶栓评估
溶栓筛选评估策略
• 病例信息获取
–病史 –查体 –化验 –影像
溶栓筛选评估策略
缺血性卒中诊断7步 •缺血性卒中的初步诊断 •卒中的严重程度 •急性卒中的病理生理学 •评估卒中全身危险因素 •卒中病因的判定 •卒中发病机制判定 •病人因素
• 考虑使用激素/抗组胺类药物
• 加拿大的病例系列研究显示：有1.5%溶栓患者出现舌源性 肿胀过敏反应
高血糖的处理
• 20-50%患者可并发高血糖 • 高血糖与卒中进展高度相关，与溶栓后发生sICH显著相关 • 血糖增高不利于缺血脑组织的恢复，应尽可能避免 • 静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在 8 mmol/l以下