脚手架检查验收表

脚手架检查验收记录表
注：检查结果栏中，合格顶打“√”，不合格顶打“×”。

施工前HSE准备工作检查确认表
动土作业申请批表
注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。

动土作业安全检查记录表
注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。

狭窄空间动土作业申请、审批表
HSE会记录
工程项目承包商施工资格确认书
证书编号：
企业名称：
地址：
负责人：
资质等级：
范围：
有效期限：
控制部意见：
控制部（章）
年月日
工程项目承包商安全资格确认书
证书编号：
企业名称：
地址：
安全负责人：
HSE业绩：
有效期限：
HSE部意见：
HSE部（章）
年月日
承包商施工安全协议书
承包商：
承包工程项目：
海南实华炼油化工有限公司HSE管理部
一、立协议单位：
发包单位：海南实华炼油化工有限公司以下简称甲方，
承包单位：以下简称乙方。

二、立协议目的：
甲方将本工程项目发包给乙方施工，为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，根据国家有关法规，明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订工程项目合同时，签订本协议。

三、协议内容：
1、甲乙双方必须认真贯彻国家、地方各级政府、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关安全生产的法规、标准、条例。

2、甲乙双方都应有安全管理组织体系，各级安全生产岗位责任制及安全检查制度、安全教育制度等相应的安全管理制度，各工种要有安全操作规程，特种作业人员要持证上岗。

3、双方要明确该工程项目的施工、技术、安全负责人。

(见甲乙双方相关负责人签字表)
4、申请签定《承包商施工安全协议书》时乙方必须提交如下资料：
(1)、由甲方控制管理部核发的《工程项目承包商施工资格确认书》、HSE管理部核发的《工程项目承包商安全资格确认书》。

(2)、参加施工人员登记表（包括：姓名、性别、年龄、工种、特种作业许可证号）；特种作业人员作业许可证；施工人员近期一寸免冠照片一张。

(3)、主要施工设备、器具登记表（包括：设备名称、规格型号、数量、安全防护装置及防爆情况）。

5、乙方所有人员在入厂前必须接受相关监理公司组织的入厂安全教育，并经考试合格后签订《外来人员安全承诺书》，同时根据施工期和所承包施工项目情况，按每人100元交纳安全保证金，工程结束后无违章者如数返回。

6、乙方应严格执行甲方《承包商安全管理规定》、《施工检修作业安全管理制度》、及其它安全管理制度、规定。

7、乙方施工作业前必须办理下列手续：
(1)、施工如需动火，必须申请办理《用火作业许可证》（简称火票），由相关监理公司签发。

(2)、作业如需破土或破路，必须申请办理《破土作业许可证》（简称破土票）或《破路作业许可证》，由工程管理部及相关监理公司签发。

(3)、施工中如需进行爆破作业，必须由甲方施工管理部和HSE管理部等有关部门一同商定“安全施工爆破协议，爆破作业要严格执行协议中所列内容要求。

(4)、作业如需使用电器设备或工具，须按照《临时用电安全管理规定》向相关监理公司申请办理《临时用电许可证》（简称临时用电票），写清用电量、用电计划、时间等，任何队伍或个人决不允许随便接用电源。

(5)、如需进入设备作业必须安排监护人后向相关监理公司申请办理《进入设备作业许可证》（简称进入设备作业票）方可作业。

(6)、凡是进行重大项目施工和较大设备吊装，都必须将施工安全措施及吊装方案提前报甲方施工管理部门批准，并报HSE管理部备案。

8、乙方施工中必须严格遵守下列规定：
（1）、乙方在确定作业场所后，必须配置适当的灭火器具，摆放在现场作为意外火灾发生时初期扑救措施。

(2)、乙方机动车辆在甲方厂区进行运输工作，按照有关部门制订的行车路线、速度行驶，，必须持有正式驾驶执照。

(3)、乙方施工所用电器、机械设备要符合作业场所的安全要求并有专人负责，防雨设施和接地保护应符合规定。

(4)、施工用边角料要在指定地点集中堆放，并及时运走。

(5)、易燃易爆物料应设专用仓库，指定专人负责保管。

(6)、所有施工作业场地绝不允许随便占用或堵塞交通要道和消防通道，确因施工需要占用消防通道时，应提前联系，经批准后方可实施。

(7)、危险作业区域（大型设备吊装对接、电气设备试压、各类焊口探伤、爆破作业等）应按规定设置明显的警示牌及防护设施，必要时应设警戒。

(8)、施工作业时，必须按作业规范和要求采取各种安全防护措施和人身防护措施，施工人员必须戴安全帽。

高空作业人员必须系安全带，禁止抛扔工具、物件和杂物。

三级和特级高处作业需办理《高处作业许可证》（简称高处作业票），由相关监理公司签发。

9、违返本协议的处理意见：
按《HSE检查、考核和奖罚规定》执行。

10、施工作业中发生事故的处理规定：
(1)、乙方在施工作业中发生事故，根据中国石油化工集团公司《职业安全卫生管理制度》中所规定，应由乙方负责调查处理、统计和上报。

(2)、发生死亡1人或重伤3人以上事故，乙方在负责调查处理事故的同时应抄送甲方HSE部备案。

(3)、乙方在施工作业中由于违反各项制度及规定而造成事故和自身损失的，由乙方负责。

(4)、乙方在施工作业中，因乙方责任造成甲方人员受伤或生产损失，要承担责任并包赔全部损失。

11、本协议未尽事宜，双方应依据有关规定协商解决，本协议与工程施工协议具有同等效力。

12、双方发生争议，可协商解决，协商不成由工程所在地人民法院仲裁。

13、本协议书一式四份，甲方HSE部、工程管理部、监理公司、承包商各持一份。

14、本协议自甲乙双方代表签字后生效，工程结束后，乙方应速办理离厂手续（安全抵押金，要在工程结束后半月内结清），本协议书即行终止。

甲方：单位名称：（盖章）乙方：单位名称：（盖章）代表：（签字）代表：（签字）
年月日年月日
甲乙双方相关负责人签字表
HSE管理方面检查表
施工用电、用水检查表
现场施工专业方面HSE检查表
HSE管理方面检查表
施工用电、用水检查表
现场施工专业方面HSE检查表
罚款通知单
回执
请用圆珠笔填写
装置/单元/区域：
作业负责人：电话：
作业人员：监护人：
作业内容：
以下所有内容必须由相关的安全、技术等人员进行签字确认。

注意：任何人未佩戴安全帽，不得进入施工爆破现场。

许可证起止时间：从年月日时分至年月日时分监护人意见：爆破技术人员意见：
签名：签名：
EPC负责人审批意见：签名：
监理公司负责人：签名：
本许可证一联为作业人持有、二联申请单位存、三联监理HSE存、保存期为一年。

请用圆珠笔填写
工程名称：作业级别：
施工单位：施工地点：
施工负责人：电话：
专业负责人：作业人员：
作业内容：
如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废
补充安全措施：
作业许可证签发
本许可证的有效期从年月日
时分
施工单位负责人意见：签名：
监理公司责人意见：签名：
作业单位负责人意见：
签名：
作业单位专业工程师意见：
签名：
特级高处作业签发
工程部负责人意见：监理公司负责人：
签名：时间：签名：时间：本许可证一联为作业人持有、二联为施工单位存、三联监理HSE存、保存期为一年
海南炼化项目进容器作业许可证
请用圆珠笔填写申请作业单位：
装置/单元/区域：
设备编号：设备名称：
作业负责人姓名：电话：
作业人员姓名：监护人姓名：
作业内容：
如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废
补充安全措施：
注意：任何人未佩带有效防毒面具，不得进入存在有害气体的地方
许可证起止时间：从年月日时分至年月日时分监护人意见：签名：
作业单位技术员意见：签名：
作业单位领导审批意见：签名：
监理单位HSE审批意见：签名：
本许可证一联为作业人持有、二联申请单位存、三联监理HSE存、保存期为一年
海南炼化项目临时用电作业许可证
请用圆珠笔填写
工程名称：
施工单位：
施工地点：电源接入点：
用电设备及功率：工作电压：
作业负责人：作业人员：
用电负责人：电话：
如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废
补充安全措施：
本许可证从年月日生效
本许可证从年月日终止
海南炼化项目破土作业许可证
请用圆珠笔填写施工现场地面开挖、掘进、钻孔、打桩、爆破等破土作业必须办理破土作业许可证
申请作业单位：
工程名称：作业地点：
施工单位：：电话：
施工单位负责人：电话：
作业负责人：：作业人员：
作业内容：
如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废
补充安全措施：
…
许可证起止时间：从年月日生效
许可证起止时间：从年月日终止
作业许可证签发
施工单位负责人意见：签名：
工程部负责人意见：签名：
监理公司HSE审批意见：签名：
本许可证一联为作业人持有、二联申请单位存、三联监理HSE存、保存期为一年。