休克患者的麻醉PPT课件

• 咪达唑仑蛋白结合率高，在休克合并低蛋白血症时其作用 强度和时
间也明显增加。由于遗忘作用突出，维持较浅麻醉时小量应用咪唑可避
免病人术中知晓。
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• （2）依托咪酯对循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻 断交感反应，适用于并存低血容量和循环状态不稳定的 休克病人，由于降低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并 颅脑损伤的休克病人。诱导用量0.2~0.4mg/kg，静脉注 射后心率和心排血量基本不变，由于外周阻力降低，平 均动脉压稍有下降（<15%）.
的高低直接决定重要器官的血液灌注，休克早期血压
尚未下降前脉压差的变化也有助于临床医生判断病情。
休克病人由于代偿性外周血管收缩，袖带式血压计很
难满意的测定血压，而且间断测压不能及时发现休克
病人血压的突然变化，因此休克病人麻醉前只要有条
件即应建立直接动脉血压监测，同时可很方便地采集
动脉血样，了解血气变化。
适当使用正性肌力药和血管活性药，必要时应用
主动脉内球囊反搏、心室辅助装置等，尽早行介
入或手术治疗。
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脓毒性休克
• 脓毒性休克可见于各种病原微生物感染引起的脓 毒症。由于各种微生物的毒素各异，作用不尽相 同。
• 治疗首先强调病因治疗，即控制感染，同时给予 液体复苏、正性肌力药和血管活性药，酌情联合 应用人活化蛋白、细胞因子活性剂、强化胰岛素 治疗和糖皮质激素治疗。
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休克患者的麻醉
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• 休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细 胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重 要器官功能障碍。典型临床表现有血压下降、脉搏细弱、 面色苍白、四肢厥冷、尿量减少、神志淡漠、昏迷等。
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休克分类与处理原则
• 导致休克发生的重要环节是有效循环血流量 减少。有效循环血流量主要受三个因素的调节， 即血容量、心排血量和外周血管阻力。影响三 者中的任何一个因素，均可导致休克的发生。
• 休克患者全麻期间在积极补充血容量、改善循环 状态的同时应维持足够的麻醉深度，避免过分依 赖肌松药。
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麻醉管理
• 常规血流动力学监测包括:心率、血压、CVP、 心排血量、体循环阻力、氧输送、氧消耗、 血乳酸、SpO2等.
• 呼吸和循环管理
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一、心电图
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心率加快是机体对有效循环血量不足的代偿反应，也
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麻醉药与麻醉方法的选择
• 麻醉方法: 全身麻醉（静脉麻醉）
• 药物
• (1) 苯二氮卓类药物具有减轻焦虑和遗忘作用 ，常与镇痛药联合应 用于病人麻醉诱导和维持 。咪达唑仑是目前麻醉中最常用的苯二氮卓 类药物。0.2mg/kg静脉注射后出现血压下降、心率加快。心排血量不变， 提示血压下降是由于外周阻力降低的结果。
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• （五）体温
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过敏性休克
• 过敏性休克是以IgE为介导的对变应原的全身性反 应，大多数是典型的I型变态反应在全身多器官尤 其是循环系统的表现。
• 去除过敏原，吸氧、输液和肾上腺素是一线用药， 糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药。若发生 气道梗阻或者高危患者，推荐早期行气管插管。
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低血容量性休克
低血容量性休克是休克中最常见的一种类型。由于全血的 丢失、血浆量的减少或者自由水的丢失，引起血管内有效循环血 容量急剧减少，最终导致血压下降和微循环障碍。
常见于外伤、消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、妇产科疾 病所引起的出血。
低血容量性休克早期处理以迅速查明病因并控制继源自文库失血
• 罗库溴铵在所有非去极化肌松药中起效最快，对心血管系统 影响小，无组胺释放作用。
• 阿曲库铵经Hoffman消除自行降解，可用于肝肾功能障碍的
患者，但有轻度的组胺释放作用，少数患者会出现低血压和
支气管痉挛。顺阿在保留了阿曲库铵代谢优点的同时避免了
2019/8/23组胺释放作用。
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• 休克患者由于全身低灌注状态和肝肾功能减退等 影响药物代谢速度，肌松药作用时间延长，患者 耐药量减小，应用肌松药应适当减量。
• 依托咪酯无镇痛作用，气管插管等强刺激时会发生血压 升高，诱导前2~5分钟静脉注射芬太尼0.05~0.1mg减轻插 管应激反应。
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• （3）麻醉性镇痛药目前最常用的有芬太尼、瑞芬 太尼和舒芬太尼，均属于特异性的u-阿片受体激 动剂。其中以芬太尼对循环影响最小，不抑制心 肌功能，也无组胺释放作用。
• 舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强数倍，而且有良 好的的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心 肌氧供应。
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• (4)去极化肌松药琥珀胆碱虽然是起效最快的肌松药，但由 于诸多不良反应（II相阻滞、窦性心动过缓、高钾血症、颅 内压升高、胃内压升高、恶性高热等），目前已逐渐被非去 极化肌松药取代。
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• （三）中心静脉压
休克病人只要条件允许，尽量通过中心静脉置管测定 CVP。根据CVP变化有助于判断病情，指导治疗。中心静脉置 管还为术中输液和用药提供了方便通路。临床分析病情时观 察CVP的动态变化比看绝对值更重要。
（四）尿量
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• 尿量是反映肾脏血液灌注的可靠指标，也间接反映全身循 环情况。监测方法简便，但休克病人监测尿量要求计量准 确，集尿瓶中最好应有滴管，便于随时了解尿量变化及观 察治疗反应。
或失液，迅速恢复有效循环血容量为主，根据病情决定是否使用
2升019压/8/23药。
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心源性休克
• 心源性休克是由于各种严重心脏疾病引起的急性 心功能衰竭所致，常见于大面积急性心肌梗死， 还见于弥漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓 塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期。
• 处理原则包括补充血容量以维持理想的前负荷，
是休克早期的主要表现之一。心率的动态变化还可以反映治
疗效果，休克对心脏的影响是综合性的，低灌注、低血氧、
酸中毒和休克时产生的很多有害物质都会影响心脏功能，
ECG除监测心率变化外还可分析有无心律失常，心肌缺血和
电解质异常。
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二、动脉压
动脉血压是诊断治疗休克的的重要指标。动脉血压
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