创伤性休克控制性液体复苏课件
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综合征。
概述
创伤性休克 的分类
出血性休克
非出血性休克
非出血性休克的原因
心源性休克 张力性气胸 感染性休克 神经源性休克 肾上腺功能不足等
概述
❖ 创伤心源性休克是心功能不良的结果。 常由心肌挫伤、心包填塞、气栓或心肌梗死引 起的（甚为少见）。
概述
❖ 张力性气胸引起的休克是静脉回流受阻引起的。 典型的表现为低血压、颈静脉怒张、CVP升高。
早期复苏的时机
❖ 对出血未控制的伤员，如可立即后送，则在后送途中建立 静脉通道，但不输液； 如不能立即后送，则应建立静脉通道并慢速输液，维持桡 动脉脉搏可触及，尽快进行手术治疗。
液体复苏的历史
20世纪40年代
始于20世纪40年代, 越南战争时期,液体 复苏方法得到了完 善和发展,形成了经 典的液体复苏方法。 其主要内容是:一旦 发生失血性休克,应 立即给予大量等渗 晶体液(失血量的3 倍)输注。
限制性液体复苏概述
来自不同动物实验和临 床研究均表明，有活动 性出血的情况下，在彻 底止血前快速大量的液 体复苏可造成失血加速、 不易形成凝血块或使已 形成的凝血块脱落、血 液过度稀释和加重酸中 毒等不良后果；
早期限制性液体复苏使 机体维持较低水平的血 压，可减少出血量，维 持低血压在适当的水平 可减轻酸中毒，避免过 分扰乱机体一系列的代 偿机制和内环境，从而 改善预后，提高早期存 活率。
限制性液体复苏概述
❖ 1997年Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳 酸林格氏液（30 ml/kg）在10分钟内将血压恢复至正常水平， 如果血压不恢复正常，重复此方案；另一组不补液。 观察结果 如下：
早期复苏的时机
美军：对战伤失血和休克推荐的复苏原则
对出血控制的伤员，建立静脉通道，伤情稳定（桡动 脉脉搏强）的，可不予输液，但密切观察，同时提倡口服 补液。对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱或缺失）,可用乳 酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压70mmHg左右。
早期复苏的时机
❖ 对未控制出血性休克,给予小剂量（限制性）补液,首次 液体为7.5%NaCl和6%Dextran(HSD)250ml（缓慢输注,至 少10-15分钟以上）,如伤员无反应再给250ml,总量不超 过500ml,其后根据情况可给一定的等渗溶液。
❖ 复苏的标准是桡动脉脉搏可触及（收缩压约80-90 mmHg） 和恢复意识。
早期复苏的时机
英军：对战伤休克的治疗原则是挽救生命、防止恶化、促 进恢复。
对出血可控制的伤员，如无休克表现，不输液；如有 休克，则给予2L晶体液（乳酸林格氏液或Hartmann’s溶 液），并根据伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。
治疗主要包括输液恢复血容量、血管收缩剂、阿托品 等。
概述
❖ 肾上腺功能不足引起的休克是由于肾上腺功能不全造成 的，长期服用外源性类固醇病人尤为危险。
外源性类固醇可抑制肾上腺功能，创伤应激可引起循环 中的类固醇耗竭。这样的病人其低血压对补液、血管收 缩剂均无明显的效果，如果有明确服用激素病史，则可 早期诊断。
治疗应用冲击剂量的氢化可的松，100mg，每6～8小时一 次。
创伤性休克液体复苏
1
早期复苏的时机
2
液体复苏的历史
3
限制性液体复苏概述
Βιβλιοθήκη Baidu
4
液体复苏终点标准
5
液体复苏的原则
早期复苏的时机
Time from injury to death of battlefield casualties
>30 min(20%)
概述
❖ 感染性休克不会在创伤后即刻发生，常发生于 确定性治疗延迟的病人。 如腹部穿透伤病人未能在伤后6小时内及时送至 医院等等。
概述
❖ 神经源性休克是由脊髓中下行交感通路受损引起，常 有高位胸段和颈段脊髓损伤。
病人有低血压，但无心动过速。交感性血管运动张力 丧失引起的低血压继发于血管扩张和血管内血液贮备 量增加。心脏去交感神经后出现心动过缓。
0 min(40%)
<30 min (15%)
5 min (25%)
早期复苏的时机
概念 黄金时间-白金时间 不论是战伤还是创伤，早期救治非常重要
早期复苏的时机
发达国家： 美国、加拿大、英国等 在战伤/创伤（交通事故伤）救治上积累了丰富
的经验。 他们对一线（院前）救治非常重视，强调快速
急救、稳定伤情及尽早后送。
上世纪70-80年代
认识到大量生理水 输注会引起高氯性 酸中毒,增加死亡 率, 乳酸林格氏液 取代了生理盐水作 为休克复苏的首选 液体。
之后的数十年
“一旦出现失 血性休克,立 即输注2L乳酸 林格氏液”一 直是创伤休克 的标准治疗。
液体复苏的历史
❖ 随着大容量晶体液复苏在创伤休克中的广泛应用, 越来越多的证据证实：
创伤性休克控制性液体复苏
中南大学湘雅三医院 李亚勇
概述
❖ 创伤性休克是一种常见的临床危急综合症。 是导致创伤死亡的重要原因。
❖ 我国每年死于各类创伤总人数已达70万， 在人口死因构成中占第四位，已经被纳入 国家疾病控制计划。
什么是创伤性休克？
创伤性休克
由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等 使有效循环血量锐减，微循环灌注不足以及创伤后的 剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的
限制性液体复苏的定义
机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时， 通过控制液体输注的速度，使机体血压维持 在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。
限制性液体复苏概述
目的
在于寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体 复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至 于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。
机理
1.彻底止血前按超常补液会造成血压升高加重出血 2.血液过度稀释不易形成新的凝血块或使已形成的凝血 块脱落，降低机体的凝血机能引发再出血 3.造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散 4.血液过度稀释血色素降低，不利于氧的携带和运送
输注大量的晶体溶液可引起组织水肿的增加； 对细胞代谢和免疫功能也会带来不利的影响；
这些最终增加了多脏器功能障碍综合征等的 发生,提高了死亡率。
❖ 考虑到大容量晶体液复苏的这些不利后果, 人们开始研究新的复苏液体和复苏方法。
限制性液体复苏概述
研究热点
限制性液体复苏
传统观念
充分液体复苏
限制性液体复苏概述
概述
创伤性休克 的分类
出血性休克
非出血性休克
非出血性休克的原因
心源性休克 张力性气胸 感染性休克 神经源性休克 肾上腺功能不足等
概述
❖ 创伤心源性休克是心功能不良的结果。 常由心肌挫伤、心包填塞、气栓或心肌梗死引 起的（甚为少见）。
概述
❖ 张力性气胸引起的休克是静脉回流受阻引起的。 典型的表现为低血压、颈静脉怒张、CVP升高。
早期复苏的时机
❖ 对出血未控制的伤员，如可立即后送，则在后送途中建立 静脉通道，但不输液； 如不能立即后送，则应建立静脉通道并慢速输液，维持桡 动脉脉搏可触及，尽快进行手术治疗。
液体复苏的历史
20世纪40年代
始于20世纪40年代, 越南战争时期,液体 复苏方法得到了完 善和发展,形成了经 典的液体复苏方法。 其主要内容是:一旦 发生失血性休克,应 立即给予大量等渗 晶体液(失血量的3 倍)输注。
限制性液体复苏概述
来自不同动物实验和临 床研究均表明，有活动 性出血的情况下，在彻 底止血前快速大量的液 体复苏可造成失血加速、 不易形成凝血块或使已 形成的凝血块脱落、血 液过度稀释和加重酸中 毒等不良后果；
早期限制性液体复苏使 机体维持较低水平的血 压，可减少出血量，维 持低血压在适当的水平 可减轻酸中毒，避免过 分扰乱机体一系列的代 偿机制和内环境，从而 改善预后，提高早期存 活率。
限制性液体复苏概述
❖ 1997年Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳 酸林格氏液（30 ml/kg）在10分钟内将血压恢复至正常水平， 如果血压不恢复正常，重复此方案；另一组不补液。 观察结果 如下：
早期复苏的时机
美军：对战伤失血和休克推荐的复苏原则
对出血控制的伤员，建立静脉通道，伤情稳定（桡动 脉脉搏强）的，可不予输液，但密切观察，同时提倡口服 补液。对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱或缺失）,可用乳 酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压70mmHg左右。
早期复苏的时机
❖ 对未控制出血性休克,给予小剂量（限制性）补液,首次 液体为7.5%NaCl和6%Dextran(HSD)250ml（缓慢输注,至 少10-15分钟以上）,如伤员无反应再给250ml,总量不超 过500ml,其后根据情况可给一定的等渗溶液。
❖ 复苏的标准是桡动脉脉搏可触及（收缩压约80-90 mmHg） 和恢复意识。
早期复苏的时机
英军：对战伤休克的治疗原则是挽救生命、防止恶化、促 进恢复。
对出血可控制的伤员，如无休克表现，不输液；如有 休克，则给予2L晶体液（乳酸林格氏液或Hartmann’s溶 液），并根据伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。
治疗主要包括输液恢复血容量、血管收缩剂、阿托品 等。
概述
❖ 肾上腺功能不足引起的休克是由于肾上腺功能不全造成 的，长期服用外源性类固醇病人尤为危险。
外源性类固醇可抑制肾上腺功能，创伤应激可引起循环 中的类固醇耗竭。这样的病人其低血压对补液、血管收 缩剂均无明显的效果，如果有明确服用激素病史，则可 早期诊断。
治疗应用冲击剂量的氢化可的松，100mg，每6～8小时一 次。
创伤性休克液体复苏
1
早期复苏的时机
2
液体复苏的历史
3
限制性液体复苏概述
Βιβλιοθήκη Baidu
4
液体复苏终点标准
5
液体复苏的原则
早期复苏的时机
Time from injury to death of battlefield casualties
>30 min(20%)
概述
❖ 感染性休克不会在创伤后即刻发生，常发生于 确定性治疗延迟的病人。 如腹部穿透伤病人未能在伤后6小时内及时送至 医院等等。
概述
❖ 神经源性休克是由脊髓中下行交感通路受损引起，常 有高位胸段和颈段脊髓损伤。
病人有低血压，但无心动过速。交感性血管运动张力 丧失引起的低血压继发于血管扩张和血管内血液贮备 量增加。心脏去交感神经后出现心动过缓。
0 min(40%)
<30 min (15%)
5 min (25%)
早期复苏的时机
概念 黄金时间-白金时间 不论是战伤还是创伤，早期救治非常重要
早期复苏的时机
发达国家： 美国、加拿大、英国等 在战伤/创伤（交通事故伤）救治上积累了丰富
的经验。 他们对一线（院前）救治非常重视，强调快速
急救、稳定伤情及尽早后送。
上世纪70-80年代
认识到大量生理水 输注会引起高氯性 酸中毒,增加死亡 率, 乳酸林格氏液 取代了生理盐水作 为休克复苏的首选 液体。
之后的数十年
“一旦出现失 血性休克,立 即输注2L乳酸 林格氏液”一 直是创伤休克 的标准治疗。
液体复苏的历史
❖ 随着大容量晶体液复苏在创伤休克中的广泛应用, 越来越多的证据证实：
创伤性休克控制性液体复苏
中南大学湘雅三医院 李亚勇
概述
❖ 创伤性休克是一种常见的临床危急综合症。 是导致创伤死亡的重要原因。
❖ 我国每年死于各类创伤总人数已达70万， 在人口死因构成中占第四位，已经被纳入 国家疾病控制计划。
什么是创伤性休克？
创伤性休克
由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等 使有效循环血量锐减，微循环灌注不足以及创伤后的 剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的
限制性液体复苏的定义
机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时， 通过控制液体输注的速度，使机体血压维持 在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。
限制性液体复苏概述
目的
在于寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体 复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至 于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。
机理
1.彻底止血前按超常补液会造成血压升高加重出血 2.血液过度稀释不易形成新的凝血块或使已形成的凝血 块脱落，降低机体的凝血机能引发再出血 3.造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散 4.血液过度稀释血色素降低，不利于氧的携带和运送
输注大量的晶体溶液可引起组织水肿的增加； 对细胞代谢和免疫功能也会带来不利的影响；
这些最终增加了多脏器功能障碍综合征等的 发生,提高了死亡率。
❖ 考虑到大容量晶体液复苏的这些不利后果, 人们开始研究新的复苏液体和复苏方法。
限制性液体复苏概述
研究热点
限制性液体复苏
传统观念
充分液体复苏
限制性液体复苏概述