创伤性休克控制性液体复苏课件

限制性液体复苏的定义
机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时， 通过控制液体输注的速度，使机体血压维持 在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。
限制性液体复苏概述
目的
在于寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体 复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至 于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。
机理
1.彻底止血前按超常补液会造成血压升高加重出血 2.血液过度稀释不易形成新的凝血块或使已形成的凝血 块脱落，降低机体的凝血机能引发再出血 3.造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散 4.血液过度稀释血色素降低，不利于氧的携带和运送
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早期复苏的时机
概念 黄金时间-白金时间 不论是战伤还是创伤，早期救治非常重要
早期复苏的时机
发达国家： 美国、加拿大、英国等 在战伤/创伤（交通事故伤）救治上积累了丰富
的经验。 他们对一线（院前）救治非常重视，强调快速
急救、稳定伤情及尽早后送。
输注大量的晶体溶液可引起组织水肿的增加； 对细胞代谢和免疫功能也会带来不利的影响；
这些最终增加了多脏器功能障碍综合征等的 发生,提高了死亡率。
❖ 考虑到大容量晶体液复苏的这些不利后果, 人们开始研究新的复苏液体和复苏方法。
限制性液体复苏概述
研究热点
限制性液体复苏Leabharlann 传统观念充分液体复苏
限制性液体复苏概述
创伤性休克控制性液体复苏
中南大学湘雅三医院 李亚勇
概述
❖ 创伤性休克是一种常见的临床危急综合症。 是导致创伤死亡的重要原因。
❖ 我国每年死于各类创伤总人数已达70万， 在人口死因构成中占第四位，已经被纳入 国家疾病控制计划。
什么是创伤性休克？
创伤性休克
由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等 使有效循环血量锐减，微循环灌注不足以及创伤后的 剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的
上世纪70-80年代
认识到大量生理水 输注会引起高氯性 酸中毒,增加死亡 率, 乳酸林格氏液 取代了生理盐水作 为休克复苏的首选 液体。
之后的数十年
“一旦出现失 血性休克,立 即输注2L乳酸 林格氏液”一 直是创伤休克 的标准治疗。
液体复苏的历史
❖ 随着大容量晶体液复苏在创伤休克中的广泛应用, 越来越多的证据证实：
限制性液体复苏概述
来自不同动物实验和临 床研究均表明，有活动 性出血的情况下，在彻 底止血前快速大量的液 体复苏可造成失血加速、 不易形成凝血块或使已 形成的凝血块脱落、血 液过度稀释和加重酸中 毒等不良后果；
早期限制性液体复苏使 机体维持较低水平的血 压，可减少出血量，维 持低血压在适当的水平 可减轻酸中毒，避免过 分扰乱机体一系列的代 偿机制和内环境，从而 改善预后，提高早期存 活率。
综合征。
概述
创伤性休克 的分类
出血性休克
非出血性休克
非出血性休克的原因
心源性休克 张力性气胸 感染性休克 神经源性休克 肾上腺功能不足等
概述
❖ 创伤心源性休克是心功能不良的结果。 常由心肌挫伤、心包填塞、气栓或心肌梗死引 起的（甚为少见）。
概述
❖ 张力性气胸引起的休克是静脉回流受阻引起的。 典型的表现为低血压、颈静脉怒张、CVP升高。
概述
❖ 感染性休克不会在创伤后即刻发生，常发生于 确定性治疗延迟的病人。 如腹部穿透伤病人未能在伤后6小时内及时送至 医院等等。
概述
❖ 神经源性休克是由脊髓中下行交感通路受损引起，常 有高位胸段和颈段脊髓损伤。
病人有低血压，但无心动过速。交感性血管运动张力 丧失引起的低血压继发于血管扩张和血管内血液贮备 量增加。心脏去交感神经后出现心动过缓。
早期复苏的时机
❖ 对出血未控制的伤员，如可立即后送，则在后送途中建立 静脉通道，但不输液； 如不能立即后送，则应建立静脉通道并慢速输液，维持桡 动脉脉搏可触及，尽快进行手术治疗。
液体复苏的历史
20世纪40年代
始于20世纪40年代, 越南战争时期,液体 复苏方法得到了完 善和发展,形成了经 典的液体复苏方法。 其主要内容是:一旦 发生失血性休克,应 立即给予大量等渗 晶体液(失血量的3 倍)输注。
早期复苏的时机
美军：对战伤失血和休克推荐的复苏原则
对出血控制的伤员，建立静脉通道，伤情稳定（桡动 脉脉搏强）的，可不予输液，但密切观察，同时提倡口服 补液。对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱或缺失）,可用乳 酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压70mmHg左右。
早期复苏的时机
❖ 对未控制出血性休克,给予小剂量（限制性）补液,首次 液体为7.5%NaCl和6%Dextran(HSD)250ml（缓慢输注,至 少10-15分钟以上）,如伤员无反应再给250ml,总量不超 过500ml,其后根据情况可给一定的等渗溶液。
治疗应用冲击剂量的氢化可的松，100mg，每6～8小时一 次。
创伤性休克液体复苏
1
早期复苏的时机
2
液体复苏的历史
3
限制性液体复苏概述
4
液体复苏终点标准
5
液体复苏的原则
早期复苏的时机
Time from injury to death of battlefield casualties
>30 min(20%)
❖ 复苏的标准是桡动脉脉搏可触及（收缩压约80-90 mmHg） 和恢复意识。
早期复苏的时机
英军：对战伤休克的治疗原则是挽救生命、防止恶化、促 进恢复。
对出血可控制的伤员，如无休克表现，不输液；如有 休克，则给予2L晶体液（乳酸林格氏液或Hartmann’s溶 液），并根据伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。
限制性液体复苏概述
❖ 1997年Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳 酸林格氏液（30 ml/kg）在10分钟内将血压恢复至正常水平， 如果血压不恢复正常，重复此方案；另一组不补液。 观察结果 如下：
治疗主要包括输液恢复血容量、血管收缩剂、阿托品 等。
概述
❖ 肾上腺功能不足引起的休克是由于肾上腺功能不全造成 的，长期服用外源性类固醇病人尤为危险。
外源性类固醇可抑制肾上腺功能，创伤应激可引起循环 中的类固醇耗竭。这样的病人其低血压对补液、血管收 缩剂均无明显的效果，如果有明确服用激素病史，则可 早期诊断。