「颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用专家共识」来啦，学习了！

「颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用专家共识」来啦，学习了！
*仅供医学专业人士阅读参考
专家共识是点亮前方道路的灯火！
癫痫发作是颅脑外科疾病较为常见的伴随症状，整体约占3%~40%。

其中脑肿瘤30%，脑血管病40%，脑外伤患者6%~53%。

本文内容包括术后癫痫预防、不同情况的处理。

术前未诊断癫痫的患者的术后预防
1.术后预防性抗癫痫药物（AEDs）应用的现状
美国神经科学会的调查显示，70%的医生会在胶质瘤和转移瘤术后用AEDs，脑内良性肿瘤切除术和立体定向手术后用药率为53.8%和21.4%，而使用率与获得神经外科专科执照的时间呈正相关。

美国罗得岛州的调查显示，81%神经外科医生进行术后预防性抗癫痫治疗，而53%神经科专家认同术后预防性应用AEDs。

韩国报道3552动脉瘤患者术后65%预防性应用了AEDs。

目前，不论国内还是国外都没有Ⅰ类循证医学证据证明这样做的科学性。

2.术后预防性AEDs的合理性
颅脑外科术后癫痫发生的风险客观存在，而癫痫发作又可能产生诸多的危害。

用AEDs的风险也同样客观存在。

手术后癫痫发生的风险不高于传统AED的常见并发症比例15%，则不建议应用AEDs进行预防。

学术上已证明：AEDs对癫痫的预防作用是有限的，特别是晚期癫痫。

无论是主张神经外科手术后常规应用AEDs预防，还是禁止应用
AEDs都是不科学的，应当有甄别的选择适当的患者进行合理的AEDs 预防应用，防止即刻癫痫和早期癫痫发生。

随着新型抗痫药物的应用，AEDs相关的不良反应在明显下降，所以术后AEDs预防应用需要重新审视。

3.不同神经外科疾病术后应用AEDs的指征
（1）颅脑外伤手术后（通常指幕上损伤）
①改良格拉斯哥昏迷评分<10；
②广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折；
③颅内血肿（包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿）；
④开放性颅脑损伤；
⑤外伤后长时间（>24 h）的昏迷或记忆缺失。

（2）幕上脑肿瘤术后（不建议常规预防性应用AEDs）
①颞叶病灶；
②神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤；
③手术时间长（皮质暴露时间>4 h）；
④恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物；
⑤病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者；
⑥复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者；
⑦术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死。

（3）幕上血管病术后（不建议常规预防性应用AEDs）
①近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）；
②动脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤；
③自发性脑内血肿；
④术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死。

（4）其它颅脑术后（尚无证据）
①颅骨缺损成形术后；
②脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者）。

4.AEDs应用的时机
（1）AEDs应当在麻醉药物停止时开始应用，以防止即刻癫痫发作。

（2）由于目前尚无证据证明AEDs可以减少晚期癫痫发作的发生，预防性应用AEDs通常应当在术后2周后逐渐停止使用。

（3）如果出现即刻或早期癫痫发作者参见下节“术后出现癫痫发作时的药物应用”处理。

（4）出现颅内感染或术后形成脑内血肿者，可以适当延长AEDs 应用时间。

5.AEDs的用法
（1）选药原则：对意识影响较小、副作用少、起效较快、药物间相互作用小。

后期用药可与初始静脉用药相同或者不同。

（2）方法：首先应用静脉注射AEDs，恢复胃肠道进食后，改为口服AEDs，换药过程中有12~24 h的时间重叠，但应注意药物过量及中毒问题；预防性应用AEDs需达到治疗剂量，必要时进行血药浓度监测。

（3）常用药物：静脉注射药物如左乙拉西坦、丙戊酸钠、苯巴比妥钠等；口服药物如奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠和卡马西平等。

术前无癫痫、术后癫痫的处理
一旦患者手术后出现癫痫发作应选择合适的AEDs进行药物治疗，这一点在世界范围内已达成共识。

文献报道，以往最为常用的术后抗癫痫治疗用药及预防性药物是苯妥英钠。

卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥，以及奥卡西平、左乙拉西坦也均有文献报道。

这些AEDs之间对于颅脑外科术后癫痫发作的效果比较，目前并没有确切证据。

1.术后2周内继发癫痫发作的药物治疗
（1）如已预防性使用抗癫痫药，应遵循中华医学会的《临床诊疗指南之癫痫病分册》（以下称为《指南》）的基本原则，加大药物用量，如已经足量，可选择添加其他药物治疗
（2）如果无预防性用药，则应遵循《指南》的基本原则，选择AEDs治疗。

（3）正规服用抗癫痫药后无癫痫发作，建议结合脑电图等相关证据3个月后停药（患者出院期间应注意并发症的预防）。

2.术后2周后继发癫痫发作的药物治疗
（1）如果2周后癫痫发作未得到有效控制或2周后出现反复的癫痫发作，结合其它诊断依据，可以确定“癫痫”的诊断，在排除颅内出现术后新的改变前提下，应遵循《指南》的基本原则进行治疗。

（2）如果2周后出现单次发作，首先选择单药治疗。

同样需遵循《指南》的原则。

（3）由于颅脑外科的病种及手术切除的程度等因素差异较大，此类患者在正规治疗下癫痫发作得到完全控制后，何时减药或停药，应根据患者具体情况，慎重做出决定。

术前有癫痫发作的患者术后AEDs应用原则
1.术前AEDs应用原则
（1）手术前应该详细了解患者的病史和诊疗过程。

（2）全面了解服用AEDs的情况。

对于服药后无发作的患者建议术前继续原有的药物治疗方案；对于服药后仍有发作的患者，建议调整药物种类。

（3）对于手术前服药不正规或未服药的患者，可根据《指南》选择合理AEDs治疗。

（4）术前需要接受EEG等电生理学检查，调整AEDs方案，参照《癫痫手术前后抗癫痫药应用共识》。

2.术后AEDs的减量和停药
（1）与癫痫无关的手术时，术后应当继续药物治疗，停药根据《指南》。

（2）为癫痫相关病灶切除时，一般认为手术后2年（含）以上无发作（包括无先兆发作）可考虑在医生指导下逐渐减少及停止服用AEDs。

建议停药前复查长程脑电图。

单药治疗者减药6个月或更长；多药治疗者每次只减停1种药物，每种药物的减药至少6个月。

（3）此次手术为癫痫相关病灶全切除，且术前癫痫病程少于6个月，癫痫发作次数较少（<5次），且病灶不是恶性肿瘤者；由于其作
为病因的器质性病变去除，多数患者癫痫发作可能在术后得以完全控制。

如果术后6个月无癫痫发作，则可以考虑减、停药物，减药过程为6个月。

3、术后AEDs的延长使用
有以下情况者需要延长服药时间：
（1）如脑电图仍有明显的痫样放电者，停药要慎重。

（2）海绵状血管瘤体积较大，病史超过1年，手术未完全切除周围的含铁血黄素沉积组织。

（3）良性病变或低级别肿瘤，如患者的病程较长，术前EEG上存在远隔部位的痫样放电，术前AEDs控制效果不佳，病灶未达到全切除或术后出现术区明显水肿。

（4）恶性肿瘤或肿瘤复发者。

4.复发的处理
（1）在减、停AEDs的过程中或停药后短期内出现癫痫复发，应立即进行影像学检查，明确有无原发病的复发。

（2）复发一次，如为非诱因发作，即应恢复药物治疗和随访。

术后癫痫发作及预防性应用AEDs的风险
颅脑外科手术后癫痫发作的紧急处处理
1.强直-阵挛发作
（1）颅脑外科术后出现强直、阵挛或强直-阵挛发作时，应首先观察意识、瞳孔及生命体征变化。

（2）发作过程中应保持头部向一侧偏斜，维持呼吸道通畅，避免窒息及误吸。

必要时行相关辅助检查，排除低血糖及低血钙等非癫痫性发作。

（3）如发作持续时间超过5 min按“癫痫持续状态”处理。

（4）发作终止后应根据原发病变性质、部位, 选择行头颅CT、MRI及脑血管造影等检查，明确是否存在颅内出血、梗死、水肿加重等诱发癫痫样发作的因素，如有以上情况需采取相应治疗措施。

2.惊厥性癫痫持续状态
（1）癫痫持续状态以惊厥性持续状态后果最为严重，需要紧急处理。

（2）处理原则包括三个方面：终止发作；对症处理；寻找病因（急诊检查）。

惊厥性癫痫持续状态的处理程序本文来源：神经时讯。