全国残疾人家庭收入状况调查表
残障人士收入调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国残障人士的收入状况，为相关政策的制定和实施提供数据支持，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见和反馈对我们至关重要。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、家庭状况5. 您家庭人口数：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人（5）5人及以上6. 您家庭的年均总收入：（1）0-1万元（2）1-1.5万元（3）1.5-3万元（4）3万元以上7. 您家庭的主要经济来源：（1）低保或五保户补贴（2）子女赡养费用（3）配偶收入（4）亲友资助（5）其他（请注明：______）三、就业状况8. 您目前是否就业？（1）是（2）否9. 您目前的就业状态：（1）全职（2）兼职（3）自由职业（4）失业10. 您从事的行业：（1）制造业（2）服务业（3）农业（4）其他（请注明：______）11. 您目前的月收入：（1）0-2000元（2）2000-4000元（3）4000-6000元（4）6000-8000元（5）8000元以上12. 您认为您的收入水平如何？（1）低于平均水平（2）与平均水平相当（3）高于平均水平四、社会保障与福利13. 您是否享受以下社会保障或福利？（1）养老保险（2）医疗保险（3）失业保险（4）工伤保险（5）其他（请注明：______）14. 您认为社会保障和福利对您的生活帮助有多大？（1）非常大（2）较大（3）一般（4）较小（5）没有帮助五、其他15. 您认为当前我国残障人士收入状况的主要问题有哪些？（1）社会保障体系不完善（2）就业机会不足（3）职业技能培训不足（4）社会歧视（5）其他（请注明：______）16. 您对提高残障人士收入水平的建议有哪些？（1）加强社会保障体系建设（2）拓宽就业渠道（3）提高职业技能培训水平（4）消除社会歧视（5）其他（请注明：______）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！【调查机构】【联系方式】【调查时间】。
《残疾人基本情况调查表》
《残疾人基本情况调查表》《XX省残疾人情况调查表》填写说明一、姓名。
按居民身份证上的姓名填写。
二、性别。
根据被调查人的性别据实在相应选项的“□”里打“√”。
三、婚姻状况。
指被调查人在申办时的实际婚姻状况。
1、未婚。
指从未结过婚的人。
2、已婚。
指本人有配偶，且属于第一次婚姻的人。
关于没有办理结婚登记而未婚同居的人，按其申报的填写。
3、丧偶。
指夫妇一方丧亡，在申办时还没有再结婚的人。
4、离婚。
指夫妻间已办理了离婚手续，并在申办时仍未再结婚的人。
未办理离婚手续，而长期分居，不属此项。
5、再婚。
指本人有配偶，但属于第二次及以上婚姻的人。
三、身份证号码。
按新的18位身份证号码据实填写。
四、联系电话。
指能联系上本人的固定或者移动电话。
五、户口所在派出所。
指户口所在地街（镇）派出所。
六、通信地址。
指能联系上本人的通信地址或者常住地址。
七、户籍性质。
指被调查人的户籍性质，分农业与非农业二种。
八、出生年月。
按居民身份证上的出生日期填写。
九、身高。
按被调查人在申办时的身高据实调查，单位为米。
十、工作单位。
按被调查人在调查时所从事工作的单位全称填写。
十一、本人是否受过体育专业训练。
指被调查人是否受到过6个月以上的系统专业体育训练。
十二、监护人。
按被调查人的监护人与被调查人的关系据实选填。
不属“父母”、“兄弟姐妹”、“子女”、“夫妻”、或者者“祖父母”的，在“其他”选项的“□”里打“√”。
十三、监护人身份证号码。
按被调查人监护人新的18位身份证号码填写，没有新的身份证号码按旧的15位身份证号码填写。
十四、监护人联系电话。
指能联系上其监护人的固定或者移动电话。
十五、父母职业。
按被调查人父母职业情况在选填的“□”里打“√”。
十六、父母身高与体重。
指被调查人父母的身高与体重，单位分别为米与公斤。
十七、就业情况。
指被调查人的实际就业情况。
1、单位类型。
分“机关”、“事业”、“社会团体”、“企业”与“其他”五种情形。
其中，“其他”是指不属于“机关”、“事业”、“社会团体”、“企业”等情形的其他单位类型，下岗、失业等不在岗的不填写此项。
关于残疾人家庭收入的调查报告
关于残疾人家庭收入的调查报告关于残疾人家庭收入的调查报告一、调查原因、目的家庭收入亦指家庭人口收入的总和，是衡量家庭中各成员的劳动创造价值和个成员社会地位标志和基础。
在残疾人的家庭中，家庭收入尤为特殊，他不仅关系到社会文明的进步，更直接关系到残疾人生存状况和对下一代的培养，更影响到社会关系的和谐和稳定，在当今社会的整体水平已经进入小康的今天，了解残疾人的家庭收入更对社会和政府制定相关的政策起到借鉴和指导的作用，因此，社会的整体达到小康和对残疾人的家庭收入的调查是互为统一的辩证关系，是有实践和理论的指导意义的，是非常有必要的。
二、调查的方式、方法、时间、地点和内容本次调查的对象为辖区内的大部分残疾人家庭，利用傍晚或者周末等业余时间向工作所在单位的小区发放问卷调查300份，共收到有效问卷197份。
在调查对象中，有视力残疾人的家庭17个，有听力或言语的残疾人家庭25个，肢体的残疾人家庭53个，智力的残疾人家庭33个，精神的残疾人家庭42个，其他多重残疾的残疾人家庭27个。
在被调查的家庭中，残疾人在党政机关、企事业单位有固定工作的约占34.52%，从事个体经营及工人的约占28.73%，其余的大部分没有固定的工作和生活来源，仅靠政府的救济或父母的资助为生。
在企事业单位工作的残疾人中，85.29%领取的工资低于政府规定的最低工资标准，仅有象征意义，俗称的“挂户”。
在有父母双残疾的家庭中，生活尤为困难，子女残疾的家庭中，家庭的消费支出也有很大的增长，调查的主要内容为残疾人人数，有无工作单位，生活来源，本人月收入，家庭月收入，主要消费支出等。
三、调查的结论和推理（一）大部分残疾人家庭的状况：1、从个人的月收入来看：由于各种原因，各种残疾人的家庭收入差别较大。
以接受调查且为有效问卷的197个残疾人家庭为例，个人月收入在3000元以上者为零；在1000-3000元之间的占其总数的3.54%；在500-1000元之间的占其总数的72.08%；在500元以下的占其总数的24.37%。
全国残疾人家庭收入状况调查表-中国残疾人联合会
元 元 — 元 元 — 元 元 元 元 元 元 元
C117 C118 — C119 C120 — C121 C122 C123 C124 C125 C126 C127
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第二部分 家庭户收支情况:C2 消费支出
问题 在过去的一年，您家一起居住、分享生活消费的共有几个人？ 在过去的三个月，您家在生活消费方面花了多少钱？生活消费仅包括现金购买。请根据以 下的消费项目，填写相应的金额。 一、食品烟酒 1.伙食(包括购买米面、肉类、蔬菜、点心、饮料等食品以及在外就餐的支出) 2.烟酒 二、衣着(包括服装和鞋类) 三、居住(包括房租、水电煤气费、物业费、取暖费等) 四、生活用品及服务 1.家具和家用电器(如家具、冰箱、空调、微波炉等) 2.日用杂品 (如床上用品、装饰品、锅碗、洗浴用品、洗涤剂、电池、化妆品、剃须刀等) 五、交通通信 1.交通工具(如购买汽车、电动车、自行车等) 2.交通费及其他(如机票、火车票、船票、汽车票、出租车费、燃料费、维修费等) 3.通信工具(如购买手机、电话等) 4.通信服务费(如邮费、电话费、手机费、上网费等) 六、教育文化娱乐 1.教育(包括教育培训费，以及随迁子女购买教材、参考书、学杂费、赞助费等) 2.文化娱乐(包括购买电视、音响、照相机、计算机、乐器、书报杂志、健身、旅游等) 七、医疗保健 1.医疗器具和药品 2.门诊和住院总费用(含药费、化验费、诊疗费等) 八、其他用品及服务 1.其他个人用品(包括首饰、手表等) 2.其他服务(包括旅馆住宿、美容美发、洗浴等) 申报人： 信息采集员： 计量 单位 人 — — 元 元 元 元 — 元 元 — 元 元 元 元 — 元 元 — 元 元 — 元 元 代码 C201 — — C202 C203 C204 C205 — C206 C207 — C208 C209 C210 C211 — C212 C213 — C214 C215 — C216 C217 — — — — — — — 数量
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表
!( 残疾程度较重 *( 交通不便
"( 家庭经济困难 %( 推迟入学年龄
就业扶贫 周岁填报
'!$( 是否就业 '!&( 残疾人就业形式 O YZ +!") '!+( 未就业主要生活来源 '!,( 未就业主要原因 '"#( 动态更新年度内得到
的就业扶贫帮扶
!( 是 !( 按比例就业 *( 公益性岗位就业 !( 退休金 养老金 *( 家庭成员供养 !( 在校学习 O YZ +!() *( 无就业技能 !( 职业技能培训 *( 资金信贷扶持
人联系电话
村 社区
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福利院 荣军院等居住
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手机
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#$ 最低生活保险 "$ 特困人员救助供养 &$ 其他救助 教育救助 住房救助 就业救助和其他临时救助 #$ 困难残疾人生活补贴 %$ 其他福利补贴 #$ 是 & <= *&"% #+ 居家托养 "$ 重度残疾人护理补贴 &$ 未享受 "$ 否 "+ 日间照料
基本医疗与康复
!"-$ 是否享受
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新 残疾人登记表
中国发布第二次全国残疾人抽样调查主要数据公报
中国发布第二次全国残疾人抽样调查主要数据公报2007年05月28日中新网5月28日电国家统计局、第二次全国残疾人抽样调查领导小组今天发布第二号调查公报，公布全国31个省、自治区、直辖市残疾人口数量和全国残疾人口性别、年龄、残疾等级构成及教育、就业和社会保障等方面的情况。
公报认为，与1987年第一次全国残疾人抽样调查结果相比，残疾人状况得到明显改善，但生存和发展状况与社会平均水平仍然存在不小的差距。
第二次全国残疾人抽样调查始于今年4月1日，现场入户调查5月31日结束。
其间有738个调查队，2万余名调查员、近6000名各科医生及5万多名陪调员，进入分布于全国城乡的近77.2万户人家，逐户询问、登记、筛查和残疾评定。
2006年12月1日，在国务院新闻办举行的新闻发布会上，第二次全国残疾人抽样调查领导小组、国家统计局联合发布了第一批调查数据。
调查结果显示，截至2006年4月1日，全国各类残疾人为8296万人，占全国人口的6.34%。
新华网公布了第二次全国残疾人抽样调查主要数据公报(第二号)的全文，转载如下——第二次全国残疾人抽样调查主要数据公报(第二号)国家统计局、第二次全国残疾人抽样调查领导小组2007年5月28日现将第二次全国残疾人抽样调查电脑汇总的残疾人口的地区分布和主要社会经济数据公布如下：一、残疾人口的地区分布据推算，全国大陆31个省、自治区、直辖市2006年4月1日零时的残疾人口数及占本省(区、市)总人口的比例分别为：地区万人 %北京市 99.9 6.49 天津市 57.0 5.47 河北省 495.9 7.23山西省 202.9 6.04 内蒙古自治区 152.5 6.39 辽宁省 224.2 5.31吉林省 190.9 7.03 黑龙江省 218.9 5.72 上海市 94.2 5.29江苏省 479.3 6.40 浙江省 311.8 6.36 安徽省 358.6 5.85福建省 221.1 6.25 江西省 276.1 6.39 山东省 569.5 6.15河南省 676.3 7.20 湖北省 379.4 6.64 湖南省 408.0 6.44广东省 539.9 5.86 广西壮族自治区 337.5 7.23 海南省 49.4 5.95重庆市 169.4 6.05 四川省 622.3 7.57 贵州省 239.2 6.40云南省 288.3 6.46 西藏自治区 19.4 7.00 陕西省 249.0 6.69甘肃省 187.1 7.20 青海省 30.0 5.54宁夏回族自治区 40.8 6.83 新疆维吾尔自治区 106.9 5.31二、有残疾人的家庭户人口全国有残疾人的家庭户共7050万户，占全国家庭户总户数的17.80%；其中有2个以上残疾人的家庭户876万户，占残疾人家庭户的12.43%。
xx残疾人基本情况调查表
xx残疾人基本情况调查表xx残疾人基本情况调查表行政区划代码本户编号：本人编号：差不多信息姓名：身份证号码户籍所在地：1广东省市 2非广东省填写省户籍性质：1农业 2 非农业★监护人信息姓名：与残疾人的关系：1父母 2兄弟姐妹 3子女 4夫妻 5祖父母外祖父母 6其他亲属 7、非亲属残疾类别(可多项选择)：1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾残疾等级：1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级二代残疾人证: 1有 2无生活能力：1完全自理 2部分自理 2不能自理★婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶个人特长：1音乐 2舞蹈 3美术 4书法 5体育 6文学 7保健按摩(可多项选择) 8外语9 计算机10家电修理11法律12摄影13烹饪14种植养殖 15服装制作 16其它 17无特长家庭情况家庭常住人口人家庭人口状况(可多项选择)：1有老有残2一户多残 3以上都不是本人年收入：元/年家庭年总收入：元/年家庭年总支出：元/年住房情况现住房面积：平方米现住房结构：1茅草土屋2石砖屋3砖混结构4框架结构现住房是否为危房：1是2否现住房类型：1 平房2楼房无电梯 3楼房有电梯拥有及现住房屋情况(可多项选择)：1自建房 2私租房 3公租房 4商品产权房 5借住亲属房 6其他住房教育情况文化程度：1未上过学不识字2未上过学识字3学前教育4小学5初中 6高中 7中职中专 8大专 9本科 10硕士及以上★在校就读学生的教育类型：1一般学校随班就读2一般学校特教班 3特教学校〔院〕康复情况服务康复服务需求已享有的康复服务医疗康复〔可多项选择〕1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5 精神病门诊用药 6其他 7无需求1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5精神病门诊用药 6其他 7未享受辅助器具适配〔可多项选择〕1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13无需求1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13未享受康复训练〔可多项选择〕1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6无需求1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6未享受康复指导〔可多项选择〕1知识普及 2家属培训3社工服务 4无需求1知识普及 2家属培训3社工服务 4未享受就业状况★〔16岁以上填报〕农业人口状况：1耕种务农 2养殖务农 3务工4经商 5其他 6无种养能力非农业人口就业状况： 1已就业 2失业有就业要求 3失业无就业要求 4其他岗位分类：1公务员2事业单位人员3企业行政治理人员4私营企业主〔无工作岗5个体经营 6专业技术人员 7一般工人 8技术工人位者不填〕 9零散务工人员 10其他同意就业服务：1就业失业登记2职业介绍3职业培训4职业适应能力测评(可多项选择) 5职业指导6与劳动就业相关的法律知识培训7没有同意过社会保障与服务社会保障：1养老保险2医疗保险3失业保险4工伤保险5生育保险(可多项选择) 6商业保险7其他保险8意外损害保险 9任何保险都没有生活来源与保障: 1个人收入 2农村五保 3集中供养 4最低生活保障金(可多项选择) 5亲属供养6政府部门提供的其他生活补助7 以上均没有本人需求：1生活救助 2医疗救助 3康复救助 4教育救助 5技能培训 6就业指导(可多项选择) 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项目救助 10文化救助11无任何需求已同意的救助：1生活救助2医疗救助3康复救助4教育救助5技能培训 6就业指导(可多项选择) 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项目救助 10文化救助 11无任何需求其它备注：本表部分请文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上圈填，例：选择1时圈填标识为①除标注“★”号的项目外，其余均为必填项目，不可为空。
贫困残疾人家庭基本情况
贫困残疾人家庭基本情况
家庭背景
- 家庭成员：该家庭由{家庭成员数量}人组成，包括{成员姓名
及其与户主的关系}。
- 居住状况：该家庭位于{居住地址}，居住条件较为简陋，居
住空间有限。
- 受教育情况：家庭成员中{多少人}%无法上学接受正规教育。
主要经济来源
- 低收入：该家庭主要依靠{收入来源}为生，但收入较低，难
以维持基本生活需求。
- 就业情况：家庭成员中{多少人}有就业，但工作机会有限，
收入不稳定。
- 就业能力：由于家庭成员中有残疾人群体，他们面临就业上
的障碍，缺乏适应的技能和机会。
健康状况
- 残疾情况：该家庭中的{成员姓名及其残疾类型}存在残疾情况，导致生活自理能力和就业能力受限。
- 医疗条件：由于经济困难，该家庭往往无法获得及时的医疗帮助和必要的药品。
政府和社会支持
- 技能培训：该家庭成员认识到提高技能和就业能力对改善生活条件的重要性，期望得到一些技能培训的支持。
- 金融支持：这个家庭需要一些金融支持以改善住房条件和满足基本生活需求。
- 社会关爱：家庭成员希望得到社会组织的关爱和帮助，以减轻生活压力和获得必要的资源。
该份文档介绍了一个贫困残疾人家庭的基本情况，旨在引起社会各界的关注并呼吁政府和相关机构提供支持和援助。
希望能够通过共同努力，帮助这个家庭改善生活条件，提高生活质量。
中国残疾人调查报告
中国残疾人调查报告一.残疾人的生活现状。
目前中国残疾人的生存发展状况还有比较大的差距。
一是因为我国残疾人人数众多，有８３００万，而且７０％以上的残疾人都生活在农村，很多人生活还非常贫困。
二是由于我们国家经济社会发展水平的不均衡，一些残疾人应该得到的保障还没有得到。
残疾人生存发展中遇到很多的问题，公共服务不足、无障碍设施不完善的问题，残疾人康复、托养中心以及特教学校建设的力度不够，适合残疾人就业的岗位稀缺，就导致一大部分能完成基本体力劳动残疾人无法从家里走出来，未实现交通的、信息的无障碍。
人道主义思想不够浓厚，只有一小部分的人能够积极主动地为残疾人提供更多的帮助和关爱。
二. 残疾人贫困原因分析近年来，随着各级党委、政府不断加大残疾人工作的力度和社会保障制度的逐步完善，我市残疾人生活状况有了较大的改善，但仍有部分残疾人由于文化素质低，劳动技能差，社会竞争力不强，抵抗风险能力弱，因残因病返贫比例仍然大，我国部分残疾人的生活状况仍然处在低水平，扶残助残任务仍相当艰巨。
据调查，我国残疾人贫困原因主要有四个方面：一是文化素质低，再加上有的处于贫困山区，信息不灵，交通不便，生产、生活受到极大限制；二是劳动能力差，只能从事简单的生产劳动，缺少技能，就业竞争力较弱；三是由于意外残疾或因病致残，再次返贫（如，某镇炭窑村肢残疾人张龙义，因车祸致残，不能劳动，又身患脑血栓，常年吃药，一家三口人家庭收仅有3200元，家庭处于贫困状态）；四是社会助残仍有差距，由于大部分处于贫困乡镇经济发展不快，残疾人较多，资金不充足，政策落实难以到位。
三.改善残疾人生活状况的建议及对策。
（一）加强领导，完善组织目前，我国农村残疾人基层组织基本建立，特别是2008年，各市、县两级配备了一部分乡村的残疾人专职委员，这些村基本上是残疾人工作有人管，但还有极少部分村既没配备委员，也没有残疾人工作机构，因此要加大力度解决好村残协建设发展不平衡的问题，有了组织机构，残疾人工作才能有人干、有人管。
残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表
残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表第一章调查目的与背景本调查旨在全面了解全国范围内残疾人的基本服务状况和需求，为制定残疾人事务政策和改善服务提供科学依据。
第二章调查范围与对象2.1 调查范围：全国范围2.2 调查对象：残疾人及其家庭成员第三章调查内容与方法3.1 调查内容①残疾人基本信息3.①姓名3.②年龄3.③性别3.④残疾类型②残疾人康复服务需求3.①日常生活活动3.②康复辅助器具需求3.③康复训练需求③残疾人教育服务需求3.①教育类型3.②学习资源需求3.③学习辅助需求④残疾人就业服务需求3.①就业意愿3.②就业技能需求3.③就业辅助需求⑤残疾人社会保障服务需求3.①养老保险需求3.②医疗保险需求3.③住房保障需求3.2 调查方法①个人访谈②问卷调查③文献资料搜集第四章调查结果与分析4.1 残疾人基本服务状况①残疾人基本信息统计②残疾类型分布分析4.2 残疾人康复服务需求状况①日常生活活动需求分析②康复辅助器具需求分析③康复训练需求分析4.3 残疾人教育服务需求状况①教育类型需求分析②学习资源需求分析③学习辅助需求分析4.4 残疾人就业服务需求状况①就业意愿分析②就业技能需求分析③就业辅助需求分析4.5 残疾人社会保障服务需求状况①养老保险需求分析②医疗保险需求分析③住房保障需求分析第五章结果解读与建议根据调查结果分析，提出相应的政策建议和改进意见，以促进残疾人基本服务水平的提升和需求的满足。
附件：1.调查问卷2.调查数据统计表3.其他相关资料法律名词及注释：1.残疾人：根据国家相关法律法规，指因先天或后天获得的一种或多种身体缺陷、智力障碍或心理障碍，经医学专家鉴定为生活能力存在长期障碍，需要康复服务和社会支持的人。
2.康复服务：提供给残疾人的医疗、康复、教育、职业培训等多种服务，旨在恢复或提高残疾人的功能能力，提升其生活质量和社会参与能力。
残疾人个人(家庭)情况采集表
残疾人个人（家庭）情况采集表行政区划代码：江苏省市县（市、区）乡（镇、街道）社区（村）本户编号姓名性别 1男 2女出生日期年月日身份证号民族户籍性质 1农村 2城市现住地址市县（市、区）乡（镇、街道）社区（村）号幢室邮政编码住宅电话手机（小灵通）1 未上学 2小学 3初中 4高中 5中专文化程度 6大专 7大学本科 8研究生以上婚姻状况 1未婚 2初婚有配偶 3再婚有配偶 4离婚 5丧偶政治面貌 1中共党员 2共青团员 3民主党派（） 4群众 5其他是否工作 1是 2否工作单位1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员、室内装饰设计师、企业人力资源管理人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员工职业分类 5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员未工作 1在校学习 2离退休 3料理家务 4丧失劳动能力 5毕业后未工作主要原因 6因单位原因失去工作 7因本人原因失去工作 8承包土地被征用 9其它未工作 1离退休金 2领取基本生活费 3家庭其他成员供养生活来源 4财产性收入 5保险收入 6其他1基本养老保障 2基本医疗保障 3失业保障社保情况 4工伤保障 5生育保险6无1城镇职工基本医疗 2农村合作医疗 3医疗救助医保情况 4其他医疗保险 5无是否领取领取低保1是 2否元/月低保金额是否领取领取救济 1是 2否元/年救济金金额持证状况 1是 2否未持证原因 1达标未领证 2未达标 3未定性残疾证号残疾类别残疾等级视力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级听力 1一级2二级 3三级 4四级 5未定级言语 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级肢体1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级智力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级精神 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级监护人与 1配偶 2子女 3孙子女 4父母姓名残疾人关系 5祖父母 6兄弟姐妹 7其他监护身份证号人情况家庭地址省市县（市、区）乡（镇、街道）社区（村）号幢室邮政编码住宅电话手机（小灵通）性与残疾人是否姓名出生日期工作单位名称别关系残疾1是 2否家 1是 2否庭 1是 2否主 1是 2否要成 1是 2否员 1是 2否情1是 2否况1是 2否1是 2否1是 2否1家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线2农村领取社会救济金家庭经济状况 3家庭人均收入低于当地城乡居民平均生活水平线一半以下（家庭经济困难）残平方米疾住房建筑面积人1钢筋混凝土 2混合结构 3砖木结构住房结构家 4木、竹、草结构 5其他庭 1自有 2租赁 3借用 4其他住房来源情家庭人均月收入元况1彩色电视机 2电冰箱 3洗衣机 4电话家庭拥有主要家电 5电脑 6空调 7微波炉家庭人均生活用电量度/月已得到的1治疗与康复训练 2辅助器具配置 3心理疏导康复服务 4康复知识普及 5日间照料与托养 6残疾儿童家长培训 7无生活能力 1自理 2不能自理是否接受过职业技能培训 1是 2否参加过 1保健按摩2计算机 3服装制作 4美容美发 5陶艺 6维修何种培训 7种植 8养殖 9编织10烹饪 11插花 12其他需求内容需求描述01医疗服务与救助02辅助器具：1轮椅 2假肢 3矫形器 4否03康复训练与服务04教育费用补助或减免（6岁以上填报）残05职业教育与培训（12岁以上填报）疾 06就业安置或扶持（16岁以上填报）人07贫困残疾人救助与扶持需 08法律援助与服务求 09无障碍设施10信息无障碍11生活服务12文化服务13其他14不选择填报人：审核人：最新登记日期：填表说明省：32江苏省省辖市（13个）：01南京市、02无锡市、03徐州市、04常州市、05苏州市、06南通市、07连云港市、08淮安市、09盐城市、10扬州市、11镇江市、12泰州市、13宿迁市县（市、区）：按行政区划排序乡（街道、镇）：按行政区划排序社区（村）：本户编号：采集时一定要以户为单位顺序编号，一个户编号对应一个家庭户，分别采集一户中每一位残疾人的情况。
《残疾人基本情况调查表》
残疾人基本情况调查表调查地点：市县（市、区）乡（镇、街道）基本信息姓名：身份证号码：出生年月：性别：1男 2女户籍所在地：1四川省市 2非四川省填写省户籍性质：1农业 2 非农业残疾人本人或监护人联系电话：手机：其它电话：残疾人本人或监护人通讯地址：残疾类别：1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾 7多重残疾残疾等级：1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级致残原因：1先天致残 2后天致残二代残疾人证: 1有 2无生活能力：1完全自理 2部分自理 3不能自理婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶 7 再婚家庭情况家庭常住人口：人本人年收入：元/年家庭年收入：元/年家庭年总支出：元/年家庭食品支出：元/年家庭医疗保健支出：元/年家庭居住支出：元/年家庭教育和文化支出：元/年家庭交通和通信支出：元/年其他支出：元/年家庭年生活用电量：度/年家庭拥有电话数（固定电话和移动电话）：部您家中是否能够上网：1能 2不能您本人的收入来源（可多选）：1工资收入 2经营收入 3财产性收入 4亲友资助 5社会捐助6低保金 7补助金 8离退休金 9其他家庭年收入构成：工资性收入：元经营性收入：元财产性收入：元转移性收入：元住房情况现住房使用面积：平方米现住房结构：1钢筋混凝土 2砖混材料 3砖瓦砖木 4竹草土坯 5其他现住房是否为危房：1否 2是现住房类型：1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯现住房是否有无障碍改造需求：1有 2没有现住房是否进行过无障碍改造：1是 2否教育文化程度： 1文盲 2小学 3初中 4高中或中专 5大学专科及以上康复情况服务康复服务需求已享有的康复服务医疗康复（可多选）1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5 精神病门诊用药 6其他 7无需求1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5精神病门诊用药 6其他 7未享有辅助器具适配（可多选）1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13无需求1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13未享有康复训练（可多选）1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6无需求1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6未享有康复指导（可多选）1知识普及 2家属培训3社工服务 4无需求1知识普及 2家属培训3社工服务 4未享有本年度您是否有托养寄养服务需求：1是 2否本年度您是否接受过托养寄养服务（托养中心、寄养院、日间照料所等）：1是 2否就业状况（16岁以上填写）您目前的职业：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8离退休 9不便分类的其他从业人员 10失业或待业您是否作了失业登记？（失业或待业者填写）1是 2否职业技能培训情况：1参加过职业技能培训 2未参加过职业技能培训找工作的主要途径(可多选)： 1网络就业信息2公共就业服务机构3残疾人就业服务机构4招聘会5熟人介绍6自主创业或灵活就业7其他社会保障与服务您是否了解《残疾人保障法》：1比较了解 2了解一点 3不了解您了解残疾人相关政策的最主要渠道是：1社区宣传活动 2电视的相关报道 3网络4相关工作人员传达 5报刊杂志 6其他您所享有的医疗保障形式（可多选）：1自费 2公费医疗 3城镇居民医疗保险 4新农保 5其他您所享有的其他社会保险（可多选）：1养老保险 2工伤保险 3失业保险 4生育保险5其他本年度您享有下列哪些补贴（可多选）：1生活补贴 2护理补贴 3燃油补贴 4器具补贴 5其他本年度您的家庭是否享有最低生活保障：1是 2否本年度您是否享有单独施保： 1是 2否您生活的社区（村）是否提供康复服务： 1提供 2不提供您对周边的无障碍环境是否满意？ 1满意 2一般 3不满意本年度您是否得到过慈善捐助？1有 2没有本年度您收到的慈善捐款总额为元本年度您接受过志愿服务的次数：次您下列哪方面的合法权益曾受到侵害（可多选）：1生活特别保障权 2受教育特别保障权 3劳动就业保护权4精神文化生活保障权 5社会福利和物质帮助获得权 6名誉权（即受到侮辱、歧视和诽谤）7 其他 8无本年度您是否有法律服务需求：1是 2否是否得到了法律援助或司法救助（需要法律援助者选填）：1是 2否您对政府和社会提供的法律服务是否满意？（曾经接受过法律援助者选填）：1满意 2一般 3不满意您是否参加社区活动？（文化、体育、娱乐活动或社区服务）1经常参加 2偶尔参加 2不参加您认为邻里关系是否融洽？1融洽 2一般 3不融洽您对政府制定的惠残政策是否满意？1满意 2一般 3不满意备注：本人有何需求、困难和建议可填写此项。
全国残疾人基本服务状况和需求专项调查 残疾人调查表
R33.近年来你家是否进行过无障碍改 造
1.是
2.否
R34.目前你家有哪些无障碍改造需求 (★1-8 项可多选）
1.家门口坡化、扶手 2.房门改造 5.闪光门铃、可视门铃（聋人用） 7.上网读屏软件（盲人用）
3.卫生间改造
4.厨房改造
6.煤气泄露报警发声装置（盲人用）
8.其他
9.无需求
文化体育（6 周岁及以上填报）
R6.本人或监 固话： 护人联系电话
手机：
R7.是否在敬（养）老院、 福利院、荣军院居住
1.是（★仅填报教育、社会保障和康复三个部分）
2.否
经济及住房
★非农 R8.家庭人均收入状况 1.低于低保标准
业户口
填报 R9.家庭住房状况
1.自有产权住房
2.低于低收入标准或低保边缘标准
3.其他
2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等） 3.无房
1.是 2.否
教育Leabharlann R13.是否识字1.是（城镇居民 2000 字以上，农民 1500 字以上，能看懂通俗报刊或写便条）
(★15 周岁及以上填报） 2.否
R14.受教育程度 （★15 周岁及以上填报）
R15.就读学校 （★在园及在校残疾儿 童、残疾学生填报）
R16.教育需求 （★ 6—14 周岁未入学残 疾儿童填报）
R35.一年来是否经常参加村（社区） 组织的文化体育活动
1.是(直接跳转补充问题 B1)
R36.不能经常参加村（社区）组织的 文化体育活动的原因 (★可多选）
1.没有适合自己的活动项目 3.没人组织指导
2.否
2.没有适合的场所和设施 4.其他
补充问题：
B1. 若本户中还有其他持证残疾人或未持证残疾儿童，请登记他们的姓名和残疾人证号或身份证号：
《残疾人基本情况调查表》
您下列哪方面的合法权益曾受到侵害（可多选）：1生活特别保障权 2受教育特别保障权 3劳动就业保护权
4精神文化生活保障权 5社会福利和物质帮助获得权 6名誉权（即受到侮辱、歧视和诽谤）7 其他 8无
本年度您是否有法律服务需求：1是 2否
是否得到了法律援助或司法救助（需要法律援助者选填）：1是 2否
本年度您享有下列哪些补贴（可多选）：1生活补贴 2护理补贴 3燃油补贴 4器具补贴 5其他
本年度您的家庭是否享有最低生活保障：1是 2否本年度您是否享有单独施保：1是 2否
您生活的社区（村）是否提供康复服务：1提供 2不提供
您对周边的无障碍环境是否满意？1满意2一般 3不满意
本年度您是否得到过慈善捐助？1有 2没有本年度您收到的慈善捐款总额为元
本表部分请用文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上打“√”;
表中标注有“选填”字样的项目为选填项目，未标注的项目均为必填项目，不可为空。
调查员签名：日期：年月日时
手机号码：
1知识普及 2家属培训
3社工服务 4未享有
本年度您是否有托养寄养服务需求：1是 2否
本年度您是否接受过托养寄养服务（托养中心、寄养院、日间照料所等）：1是 2否
就业
状况
（人 2专业技术人员
3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员
6低保金 7补助金 8离退休金 9其他
家庭年收入构成：工资性收入：元经营性收入：元财产性收入：元转移性收入：元
住房情况
现住房使用面积：平方米现住房结构：1钢筋混凝土 2砖混材料 3砖瓦砖木 4竹草土坯 5其他
现住房是否为危房：1否 2是现住房类型：1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯
残疾人调查表(定稿)
（在校生填报）
普通教育机构
○学前○小学○初中○高中阶段（含普通教育、职业教育）
○大学专科○大学本科○研究生
特殊教育机构
○学前○小学○初中○高中阶段（含普通教育、职业教育）
○大学专科○大学本科○研究生
未入学主要原因
（6-14岁未入学残疾儿童填报）
○残疾程度较重○家庭经济困难○无学校接收
○交通不便○推迟入学年龄○家长无意愿
就业状况
（16-59岁）
就业
○按比例就业○集中就业○个体就业（含自主创业）○公益性岗位就业
○辅助性就业○农村种养加○灵活就业
未就业
主要生活来源
○退休金（养老金）○财产性收入○社会救助与社会福利
○家庭成员供养○其他
主要原因
○在校学习○退休○无就业意愿○无就业技能
○丧失劳动能力○农用土地被征用○其他
一年内获得帮扶
□园林花卉□服装设计与加工□美容美发□烹饪□针灸
□盲人按摩□种植技术□养殖技术□其他培训
○无需求
托养（16-59岁智力、精神和重度肢体残疾人）
○居家托养○日间照料○寄宿托养
○无需求
家庭无障碍改造
□家门口坡化、扶手□房门改造□卫生间改造□厨房改造
□上网读屏软件（盲人用）□闪光门铃、可视门铃（聋人用）
□煤气泄漏报警发生装置（盲人用）□其他
○无需求
文体
□娱乐活动□文艺特长培训□文艺演出□体育训练□参加体育比赛
○无需求
户主姓名
身份证号
残疾人（家属）签字：（代）+家属签字联系电话：固话：手机：（★必填其一）
联系人姓名（★智力、精神、和17周岁及以下残疾人填报）：
调查员签字：联系电话：填表时间：年月日
残疾人基本状况及需求调查表
残疾人基本状况及需求调查表县（市、区）乡镇（街道）村（社区）填表时间：年月日民族汉族☐少数民族☐残疾人号码政治面貌中共党员☐共青团员☐民主党派☐群众☐参政议政党代会代表☐人大代表☐政协委员☐层级：全国☐省☐设区市☐县☐乡☐个人状况家庭状况：人口（其中残疾人口）家庭人均年收入：元个人月收入：元家庭住房居住面积m2自有住房☐（需要改造☐不需要改造☐）租用住房☐（是否廉租房：是☐否☐）借用住房☐在学状况：普通教育：学前班☐小学☐中学☐大专☐大学及以上☐没上学☐特殊教育：特教学前班☐特教学校☐特教大专以上☐没上学☐康复状况：接受康复类型：手术☐训练☐服药☐其他☐现有何辅助器具：助视器☐导盲器☐助听器☐矫形器☐拐杖☐假肢☐语言训练器☐人工喉☐轮椅☐其它☐无☐就业状况：就业形式：在家劳动☐单位就业☐个体或自办实体☐待业☐就业单位性质：机关事业☐国有与集体企业☐私营企业☐个体工商户☐福利企业☐台、外资企业☐其他☐职业技能：接受培训：接受☐（是否获得技能证：是☐否☐类型：）没有接受☐社会保障状况：个人收入来源：劳动所得☐离退休金☐房屋租金☐社会救济☐父母供养（或子女赡养）☐亲友资助☐商业保险☐其他☐（）医疗保障：享受城镇职工基本医疗保险☐享受农村合作医疗☐享受城镇居民医疗保险☐商业医疗保险☐无☐养老保险：企业职工基本养老保险☐农村养老保险☐城镇个体工商户养老保险☐无☐固定救助情况：最低生活保障☐（月低保金元）固定困难补助☐（是否五保户：是☐否☐）老年困难补助☐其他救助情况：临时困难救济☐残疾人就学补助☐精神病人服药医疗救助☐医疗救助☐残疾儿童阶段性康复救助☐接受慈善、红十字和社会救助☐残疾人个体工商户养老保险补助☐政府性项目救助☐康复扶贫贷款☐免费乘车☐其他☐文艺体育特长：文艺特长：有☐（项目：）无☐体育特长：有☐（项目：接受专业训练：有☐训练年限无）无☐康需求信息康复需求。
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问卷编号：___________________
调查表
表号：收调０１表 制定机关：中国残联 批准机关：国家统计局 批准文号： 有效期至：
残疾人基本情况
层级
省、市、自治区
地(市、州、盟)
县、市、区
乡、镇、街道
村、居委会
地址
姓名 家庭常住 人口数
残疾人证号 （无残疾人证填身份）
申报人与残疾人的关系
1.本人 2.配偶 3.父母 4.子女 5.其他
家庭户收支情况: C1 收入和非消费性支出
问题
计量 单位
代码
住户成员或家庭
C100
在过去的一年，如果您有以下的收支项目，请填写相应的金额。
—
一、工资性收入
—
(一)单位或雇主提供的现金收入
—
1.工资(含奖金津贴，单位代扣的个税、个人缴纳的社会保障支出和住房公积金)
— C206 C207
— C208 C209 C210 C211
— C212 C213
— C214 C215
— C216 C217
数量 — —
— —
— — —
申报人：
信息采集员：
其中：养老保险 医疗保险 失业保险 住房公积金 4.外来从业人员寄给家人的支出 5.赡养支出 6.其他转移性支出(如经常性的捐赠或赔偿支出等)
元 C117 — — — —
元 C118 — — — —
—
— ————
元 C119 — — — —
元 C120
—
— ————
元 C121
元 C122
元 C123
元
2.其他现金福利(如过节费、相当于现金的通用购物卡等)
元
(二)单位或雇主免费或低价提供的实物产品和服务的补贴折价
Hale Waihona Puke —1.实物产品补贴折价(如食品、保健品、床上用品、小家电等)
元
2.工作餐补贴折价
元
3.住宿补贴折价(含水电费、取暖费、物业费等)
元
4.其他服务补贴折价(如免费和低价的班车、旅游等)
元
(三)零星或兼职劳动收入
元
2.文化娱乐(包括购买电视、音响、照相机、计算机、乐器、书报杂志、健身、旅游等)
元
七、医疗保健
—
1.医疗器具和药品
元
2.门诊和住院总费用(含药费、化验费、诊疗费等)
元
八、其他用品及服务
—
1.其他个人用品(包括首饰、手表等)
元
2.其他服务(包括旅馆住宿、美容美发、洗浴等)
元
—
— C202 C203 C204 C205
五、交通通信
—
1.交通工具(如购买汽车、电动车、自行车等)
元
2.交通费及其他(如机票、火车票、船票、汽车票、出租车费、燃料费、维修费等)
元
3.通信工具(如购买手机、电话等)
元
4.通信服务费(如邮费、电话费、手机费、上网费等)
元
六、教育文化娱乐
—
1.教育(包括教育培训费，以及随迁子女购买教材、参考书、学杂费、赞助费等)
元 C124
元 C125
元 C126 — — — — 元 C127 — — — —
第二部分 家庭户收支情况:C2 消费支出
问题
计量 代码
单位
在过去的一年，您家一起居住、分享生活消费的共有几个人？
人 C201
在过去的三个月，您家在生活消费方面花了多少钱？生活消费仅包括现金购买。请根据以 —
下的消费项目，填写相应的金额。
—
1.零星或兼职劳动中得到的现金收入(包括工资、津贴、奖金和现金福利)
元
2.实物补贴折价(如食品、保健品、小家电、免费或低价提供的工作餐和住宿)
元
二、经营净收入(指扣除生产经营费用、生产税、生产性固定资产折旧等成本 后得到的净收入)
—
(一)第一产业经营净收入
元
(二)第二产业经营净收入
元
(三)第三产业经营净收入
一、食品烟酒
—
1.伙食(包括购买米面、肉类、蔬菜、点心、饮料等食品以及在外就餐的支出)
元
2.烟酒
元
二、衣着(包括服装和鞋类)
元
三、居住(包括房租、水电煤气费、物业费、取暖费等)
元
四、生活用品及服务
—
1.家具和家用电器(如家具、冰箱、空调、微波炉等)
元
2.日用杂品 (如床上用品、装饰品、锅碗、洗浴用品、洗涤剂、电池、化妆品、剃须刀等) 元
元
三、财产性收入(包括利息收入、红利、储蓄性保险净收益、出租房屋净收入 和出租其他资产净收入等)
元
四、转移性收入
—
1.养老金或离退休金(包括现金或实物、卡券等形式)
元
2.社会救济和政策性生活补贴(包括现金或实物形式提供的低保金、抚恤金、 救灾款、各种政策性生活补贴等)
元
3.报销医疗费
元
— ———— — ———— — ———— C102 C103 — ———— C104 C105 C106 C107 — ———— C108 C109
— ———— C110 C111 C112
C113 — — — — — ————
C114
C115 — — — — C116
4.赡养收入 5.其他(如定期得到的捐赠或赔偿收入等) 五、其他非消费性支出 1.生活贷款利息支出(如住房贷款、汽车贷款等利息支出，不含本金) 2.个人所得税 3.个人缴纳的社会保障支出