利尿剂在心衰中的应用
利尿剂在难治性心力衰竭中应用
托伐普坦
新型利尿剂
下丘脑垂体激素及其类似物
血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）
适应症 作用机理
有效性
治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 （血钠浓度＜125mEq/L, 或低钠血症不明显但有症状 并且限液治疗效果不佳）, 包括伴有心力衰竭、肝硬 化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
首选 缓解心力衰竭急性发作
利尿剂 唯一 有效控制液体潴留。
显著影响其他治疗心力衰竭药 联合 物的疗效
缓解症状
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
5
病例分享
利尿剂临床应用策略
即刻开始治疗
急诊室/门诊
• 早期干预可改善 失代偿性心衰住 院患者的预后
与肾脏的V2受体结合, 阻止水的重吸收, 增加不含电解质的自由水排出
能有效纠正血钠, 无论是短期（7天）和长期（2年）的试 验都是有效的, 能减轻患者的高容量（水肿）状况 口服后2~4小时开始起效, 排水能力超过呋塞米（速尿）
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
风湿性心脏病 重度瓣膜病变
扩张性心肌病晚期
临终状态
低血压 肾功能 不全 水钠潴留
难治性心力衰竭
住院危险分层
3项最强的独立预测因素
1) BUN≥15.35mmol/L 2) SBP<115mmHg 3) Cr≥243.1mmol/L
3项阳性，住院病死率约20%
心力衰竭与合理使用利尿剂PPT课件
合理使用利尿剂可以降低心力衰竭 患者的死亡率。
利尿剂的副作用与注意事项
01
02
03
04
低钾血症
长期使用利尿剂可能导致低钾 血症，表现为乏力、心律失常
等症状。
低血压和脱水
过度使用利尿剂可能导致低血 压和脱水，加重心力衰竭。
肾功能不全
长期使用利尿剂可能对肾脏产 生负面影响，加重肾功能不全
。
药物相互作用
利尿剂
利尿剂是一类能促进体内电解质 和水分排出体外的药物，常用于 治疗心力衰竭，以减轻水肿和呼 吸困难等症状。
目的与意义
目的
通过了解心力衰竭与合理使用利尿剂的关系，提高临床医生 对心力衰竭的认识和利尿剂使用的规范性，从而更好地治疗 患者。
意义
心力衰竭是一种常见且严重的疾病，合理使用利尿剂对于改 善患者症状和生活质量具有重要意义。通过本次学习，有助 于提高医生的专业水平和临床治疗效果，为患者带来更好的 医疗体验。
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方 案，以提高治疗效果和减少副作用。
综合治疗手段的探索
加强患者教育
除了药物治疗外，还需要探索非药物治疗 手段，如生活方式干预、心理支持等，以 全面改善患者的生活质量和预后。
提高患者对心力衰竭和利尿剂的认知，增 强患者的自我管理能力和治疗依从性。
THANKS FOR WATCHING
家属支持
家属是患者重要的精神支柱，应给予患者足够的 关心和支持，共同面对疾病，提高治疗效果和生 活质量。
社会支持
社会各界应关注心力衰竭患者的心理健康问题， 提供必要的支持和帮助，让患者感受到社会的温 暖和关爱。
06 总结与展望
心力衰竭与利尿剂治疗的现状与问题
心力衰竭利尿剂合理应用
4．利尿剂（1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。
利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。
（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。
如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。
它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期减少神经分泌系统的激活。
特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。
（3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。
在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。
开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。
噻嗪类和螺酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。
将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。
出现利尿剂抵抗往往预后很差。
虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。
许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。
已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。
表32-3 利尿剂抵抗原因（5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。
它们包括：神经分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。
利尿剂在心衰患者中的合理应用
・
专题 ‘ 心力衰竭相关疾病的诊治进展 ・
利尿剂在 心衰患者 中的合理 应用
曹雪 滨 ，张 龙 飞
（ 中国人 民解放军第２ ５ ２ 医院心血管 内科 （ 北京军区心血管病研究所 ），河北 保定 ０ ７ １ ０ ０ ０ ）
【 关键词 】利尿剂 ；心 力衰竭 ；应 用
【 中图分类号 】Ｒ ５ ４ １ ． ６
充盈及 （ 或 ）射血能力 受损而 引起 的一组综合 征。 目 它 不仅 能 够在 短 时 间 内缓解 心 力衰 竭症 状 ，而且 是
前 能够改善 心衰患者预后 的药物主要 包括血管 紧张素 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 、Ａ Ｒ Ｂ以及Ｂ ． 受体 阻滞剂等药物 的作用基础 。 转 换 酶抑 制剂 （ ＡＣ Ｅ Ｉ ）、血 管紧 张素 Ｉ Ｉ 受体 拮抗 剂 是 ，利尿剂从２ ０ 世纪４ ０ 年代开始应 用于心衰 的治疗 ， 至今 仍是有 效控制及 充分消除液体 潴留 的首选 药物 ， 得成 功的关键 因素之一 。 在 慢 性 心衰 中 的治疗 中首选 襻 利尿 剂 ，噻嗪 类 助 药物 。利尿 剂 的使 用 往往 从 小剂 量开 始 ，并逐渐 加 量 至合 适 剂量 ，每 天 使用 剂 量应 以每 日体 重减 轻 往往 不受限制 ，但 是要注意其每 目使用的最大 剂量 ， 当患者 已被给予 了最大剂量或接近 最大剂量 的襻 利尿
疗评 估 （ Ｄ ｉ ｕ ｒ ｅ ｔ ｉ ｃ Ｏ ｐ ｔ ｉ ｍｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｅ ｇ ｉ ｅ ｓ Ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ 十分重要 ，包括低 血容
ＤＯＳ Ｅ）研 究指 出 ，大 剂 量 （ 入 院前 常 规 口服 量 的 量 、电解质紊乱 、肾功能异常等 。
３ 利尿剂抵抗 的处理策 略
利尿剂在心衰治疗中的合理应用
利尿剂在心衰治疗中的合理应用北京安贞医院吴学思慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质，改善心脏重塑和生存率。
神经内分泌抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等）生物学治疗已为一线基本治疗；而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分，而且在心力衰竭治疗中具有首要的基础和关键作用，利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是上述任一有效“生物学治疗”的基础。
1 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，是任一有效治疗心力衰竭措施的基础。
这是因为：（1）与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂是唯一能够迅速缓解心力衰竭症状的药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；（2）利尿剂控制液体潴留最有效；（3）利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心力衰竭治疗药物（如ACEI 和β－受体阻滞剂）的作用和疗效，从而直接影响预后。
因此，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少、不可被取代的组成部分，不仅应尽早使用，而且在水钠潴留消失后，也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。
2 临床应用2.1适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。
心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者，不需应用利尿剂。
2.2 起始和维持利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐渐加量。
一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。
在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
适当/或严格限制钠盐的摄入量，有利于提高利尿剂治疗的效果。
2.3 制剂的选择常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。
襻利尿剂有较强的增加尿钠排泄和游离水清除的作用；相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类的上述作用较弱，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。
右心衰竭的药物治疗方案
一、概述右心衰竭是指由于右心室泵血功能减退，导致体循环血液回流不畅，引起全身组织器官灌注不足和静脉回流受阻的一系列临床表现。
右心衰竭是心血管疾病终末期的重要并发症之一，严重影响患者的生存质量。
药物治疗是治疗右心衰竭的重要手段，以下将详细介绍右心衰竭的药物治疗方案。
二、药物治疗原则1. 降压、扩血管、降低心脏负荷，改善心功能。
2. 改善心室重构，降低心肌耗氧量。
3. 预防和纠正心律失常。
4. 抗凝、抗血小板聚集，预防血栓形成。
5. 改善生活质量，延长生存期。
三、药物治疗方案1. 利尿剂利尿剂是治疗右心衰竭的首选药物，可减轻心脏前负荷，降低左心室充盈压，改善心功能。
常用的利尿剂包括：（1）袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米等，起效快，作用时间长。
（2）噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪、环戊噻嗪等，起效慢，作用时间短。
（3）保钾利尿剂：如螺内酯、氨苯蝶啶等，可减少钾离子丢失。
2. 洋地黄类药物洋地黄类药物可增强心肌收缩力，降低心脏负荷，改善心功能。
常用的洋地黄类药物包括：（1）地高辛：口服给药，起效慢，作用时间长。
（2）毛花苷丙：静脉给药，起效快，作用时间短。
3. 抗心律失常药物抗心律失常药物用于预防和治疗右心衰竭伴随的心律失常。
常用的抗心律失常药物包括：（1）β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可降低心率和心肌耗氧量。
（2）钙通道阻滞剂：如维拉帕米、地尔硫卓等，可降低心肌耗氧量。
（3）抗心律失常药物：如普罗帕酮、利多卡因等，可纠正心律失常。
4. 抗凝、抗血小板聚集药物抗凝、抗血小板聚集药物用于预防血栓形成，降低血栓栓塞事件的发生。
常用的药物包括：（1）华法林：口服给药，起效慢，作用时间长。
（2）阿司匹林：口服给药，起效快，作用时间短。
5. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI可降低心脏负荷，改善心功能，降低血压，减少心脏重塑。
常用的ACEI包括：（1）卡托普利：口服给药，起效快，作用时间长。
（2）依那普利：口服给药，起效快，作用时间长。
心力衰竭与合理使用利尿剂
避免在短时间内大量使用 利尿剂，应遵循医嘱，控 制用药剂量和频率。
注意观察利尿剂的副作用
STEP 02
STEP 01
利尿剂可能导致低血压、 心律失常等副作用，需密 切观察患者情况。
STEP 03
定期进行心电图、电解质 等检查，了解患者情况， 及时处理异常情况。
注意观察患者是否出现乏 力、肌肉无力、恶心、呕 吐等症状，及时调整用药 方案。
非药物治疗
非药物治疗也是心力衰竭治疗的 重要手段之一，包括生活方式调
整、心理支持等。
患者应保持健康的生活方式，包 括合理饮食、适量运动、戒烟限
酒等，以改善心功能。
心理支持也是治疗心力衰竭的重 要手段之一，可以帮助患者缓解 焦虑、抑郁等情绪问题，提高生
活质量。
患者教育与生活管理
患者教育和生活管理是心力衰竭治疗的重要环节之一，可以帮助患者更 好地理解病情和治疗方案。
分类
根据左心、右心或全心衰竭，可 分为左心衰竭、右心衰竭和全心 衰竭。
病因与病理机制
病因
常见病因包括高血压、冠心病、瓣膜 病、心肌病等。
病理机制
心力衰竭的病理机制涉及心肌肥厚、 心肌纤维化、神经内分泌激活等。
心力衰竭的症状与诊断
症状
呼吸困难、乏力、液体潴留（如水肿、腹胀）等。
诊断
结合患者病史、体格检查和实验室检查（如心电图、超声心动图、心衰标志物 等）进行诊断。
心力衰竭与合理使用 利尿剂
汇报人：可编辑 2024-01-11
• 心力衰竭概述 • 利尿剂在心力衰竭治疗中的应用 • 心力衰竭患者合理使用利尿剂的注意事项 • 利尿剂在心力衰竭治疗中的局限性 • 心力衰竭的综合治疗与管理
目录
Part
心衰治疗，利尿剂该怎么用
41快乐养生 2020.07心衰治疗，利尿剂该怎么用☉四川攀枝花米易县中医医院 李云森嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。
保钾利尿剂 其主要作用是促进钠离子和水的排出，而钾离子不被排出。
临床上常用的保钾利尿药有螺内酯和氨苯蝶啶，目前以螺内酯应用较多，多用于合并低钾血症的利尿治疗。
保钾利尿剂的利尿效果相对较弱，一般与噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪一起使用，以维持体内钾离子的平衡。
应用保钾利尿剂时应注意复查血生化，关注钾离子的变化。
另外，高钾血症者禁用、肾功能不全者应慎用。
此外，目前还推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。
此药可与袢利尿剂合用，有协同利尿效果。
除药物治疗，心衰患者生活上也应注意。
研究表明，心衰患者出院2～3个月内约30％的患者会再次住院，出院1年内约70％的患者会再次住院。
那么，心衰患者在生活中应该怎么做呢？具体可参考如下——饮食：低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，每餐不宜过饱，多食新鲜蔬菜水果。
选择富含优质蛋白的食物，如牛奶、瘦肉、淡水鱼等。
心力衰竭急性发作容量负荷过重者，钠摄入量每天低于2克，限制含钠高的食品如：腌或熏制品、香肠、罐头食品、海产品、苏打饼干等。
注意烹饪技巧，可用糖、代糖、醋等调味品以增进食欲。
预防便秘：养成每日定时排便的好习惯，每日晨起或早餐前饮一杯温水。
每日双手按摩腹部，以肚脐为中心，顺时针方向按摩，力度适中，每次不少于30圈，以促进肠蠕动。
按时作息：作息规律，早睡早起，避免熬夜，保证充足的睡眠，感觉睡眠不足时可增加午休。
戒烟酒，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料。
肥胖者控制体重。
适当运动：推荐步行、慢跑、太极拳等，勿做暴发性的运动或活动，如突然跳跃、转体、提重物、抱小孩、启酒瓶盖、抱东西等。
运动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳大汗、面色苍白、低血压等情况时应立刻停止。
心衰利尿方案
1.严格掌握利尿剂适应症、禁忌症，避免不恰当使用。
2.注意药物相互作用，避免不良反应。
3.加强对患者的健康教育，提高治疗依从性。
4.遵循我国相关法律法规，确保治疗方案合法合规。
六、总结
本方案旨在规范心衰患者的利尿治疗，提高治疗效果，改善患者生活质量。在实际应用中，需结合患者病情，个体化调整治疗方案。同时，加强患者随访与管理，确保治疗方案的合法合规性。希望通过本方案的实施，为心衰患者提供更优质的医疗服务。
2.利尿剂选择
（1）噻嗪类利尿剂：适用于轻度心衰患者，可降低血压，减轻水肿。
（2）袢利尿剂：适用于中重度心衰患者，具有较强的利尿作用。
（3）保钾利尿剂：适用于伴有低钾血症的心衰患者。
3.利尿剂剂量
（1）根据患者病情、体重、年龄、肾功能等因素，合理调整利尿剂剂量。
（2）起始剂量宜小，逐渐加量，直至达到满意疗效。
第2篇
心衰利尿方案
一、引言
心衰是心脏疾病发展的严重阶段，其中心脏泵血功能减退，导致全身器官灌注不足。利尿治疗是心衰管理的关键环节，旨在减轻水肿、降低心脏前负荷。本方案旨在制定一份详细、合规的心衰利尿方案，以指导临床实践，优化患者治疗效果。
二、目标
1.明确心衰患者的利尿治疗原则，确保治疗安全性和有效性。
-利用心脏彩超、心电图、血液检查等辅助检查，评估心脏结构和功能。
2.利尿剂选择
-噻嗪类利尿剂：适用于轻至中度心衰患者，特别是高血压伴心衰者。
-袢利尿剂：适用于中至重度心衰患者，具有快速且强效的利尿作用。
-保钾利尿剂：用于长期使用利尿剂或有低钾血症风险的患者。
3.利尿剂应用
-初始剂量：根据患者病情、体重、肾功能1篇
心衰利尿方案
利尿剂在重症心力衰竭中的应用2012-7-13
噻嗪类
螺内酯
++
+
+
-
++
+
+
0
~8
~2
氨苯蝶啶
乙酰唑胺
+
+
++
+
0
0
+++
~2
~4
阻Na通道
减少胞内H+形 成
重症心力衰竭的治疗策略
相关 指南 最新 进展 我国临 床实际
结
合
HF具有不同的临床特点和治疗策略
复 杂 性
导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同
治疗策略
严格限制输液量(<250ml/day)，
0-25
40-400
1
5
6
2-3
1-3
布米他尼
噻嗪类 氢氯噻嗪 保钾利尿剂
20-25
1-10
0.5
5
6
2-3
1-3
CrCI<30仍然有效
在袢利尿剂无效时， 作为前者的联合用药。
5-8
25-200
2
12
6
CrCI<30，无效 不作为单一利尿剂治 疗心衰，通常作为保 钾和袢利尿剂合用
螺内酯
2
50-400
体 液 调 节
分 泌
H+、Na-
终尿约1.8L
远曲小管和集合管
从原尿到终尿
不同利尿剂的作用机制与位点
常用利尿剂的特性
起效时间 作用持续时间 评价
利尿剂
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ袢利尿剂： 呋塞米
FENa (Max %)
利尿剂在难治性心力衰竭中应用
03
04
注意事项
在使用利尿剂期间，避免自行增减其他药 物的剂量。
05
06
如需使用其他药物，应先咨询医生的意见 。
谢谢您的聆听
THANKS
适应症
利尿剂适用于有明显液体潴留或水肿 的难治性心力衰竭患者，可有效减轻 心衰症状，改善生活质量。
禁忌症
对于有严重肾功能不全、低血钾、高 血钠等情况的患者，应慎用或禁用利 尿剂。
利尿剂在难治性心力衰竭中的给药方式与剂量
给药方式
利尿剂可以通过口服、静脉注射等途径给药，根据患者的具体情况选择合适的 给药方式。
调整饮食：对于出现电解质紊乱的患者，指导其调整饮食 结构，适当增加或减少某种电解质的摄入。
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药物治疗：在医生指导下，使用相应药物来纠正电解质紊 乱。
利尿剂与其他药物的相互作用与注意事项
相互作用
01
02
利尿剂可能会影响其他药物的排泄，从而增 加或降低其血药浓度。
一些药物可能会影响利尿剂的代谢和排泄 ，从而增强或减弱其疗效。
效果。
利尿剂引起的电解质紊乱的预防与处理
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预防
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处理
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定期监测电解质水平：在使用利尿剂期间，定期监测血钾 、钠、氯等电解质水平，以便及时发现异常。
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限制高钾食物：避免摄入过多高钾食物，如香蕉、橙子等 。
在此添加您的文本16字
02
利尿剂的药理学特性
利尿剂的分类与作用机制
1 2 3
袢利尿剂
作用于肾脏的袢利尿剂，如呋塞米和布美他尼， 主要通过抑制钠钾氯共转运体，增加钠和水的排 泄，从而发挥利尿作用。
利尿剂
小结
• 边利边补
• 注意电解质紊乱 速尿 补钠、氯
DHCT 补钾
血管扩张剂
血管扩张剂
动脉
硝普钠
＋＋
静脉
＋＋
酚妥拉明
硝酸甘油
＋＋
＋
＋
＋＋
ACEI
钙拮抗剂
＋＋
＋＋
＋
―
硝酸甘油制剂
消心痛
口服
硝酸甘油
硝酸甘油 易耐药
舌下、心性哮喘
ivgtt
舌下硝酸甘油治疗心衰
4片/次/每5分钟 5-7次，一疗程
(总量10-14mg) 一疗程有效 92例 二疗程有效 9例 三疗程仍无效 4例 总有效率 96.1%(101/105)
利尿剂和扩血管药 在心衰中的应用
中南大学湘雅医院 孙明 教授
利尿剂
分
利 尿 效 果
类
分类
作用部位
排钠力 尿电解质排泄 代表药 （滤过 钠量的 Na+ CI- K+ HCO3%）
速尿 23 +++ ++ ++ ++ + 0
袢利尿 强效 药 噻嗪类 中效
髓襻升支粗段
远曲小管近端和 氢氯噻嗪 髓襻升支皮质部 吲达帕胺
硝酸甘油
心绞痛（止痛）：0.5mg Q5min舌下 10%GS 250 ML 静滴 硝酸甘油10mg
耐药
间断用 加剂量
多巴胺
小 剂 量
2μ g/kg/min
中 剂 量
5μ g/kg/min
大 剂 量
10μ g/kg/min
兴奋D1，D2受体 扩A：肾，脑
兴奋β 1受体 正性肌力作用，室早
心衰治疗，利尿剂该怎么用
心衰治疗，利尿剂该怎么用对于心衰患者而言，及时进行合理的治疗与干预可以帮助其有效实现对于心脏组织功能的恢复与缓解，其对于患者病情的控制与生命安全的保障具有重要的促进意义。
在心衰治疗期间，作为常用的治疗药物之一，利尿剂的科学应用对于患者治疗目标的达成很有帮助。
然而，由于对相关知识缺乏足够的了解，很多人对于利尿剂的使用方法缺乏清晰认识，这一点对于患者治疗工作埋下了一定的隐患。
本文对于心衰治疗期间利尿剂的使用方法进行了介绍和梳理，希望引导读者全面实现对于有关知识的进一步了解。
一、心衰的解读心衰在临床过程中又被称为心力衰竭，其实本质是由于多种原因导致的心脏泵血功能受损问题。
基于此，患者心脏排血量往往无法充分满足身体组织基本代谢，对患者身体各个系统的功能造成了一定的影响与侵害。
在临床过程中，导致心衰的因素相对较为繁多，其中，心肌炎、心肌病以及心肌梗死等问题均有可能诱发这一疾病的出现。
在临床过程中，该病可导致患者出现胸闷、气促、乏力、头晕以及双下肢水肿等一系列问题，若不能及时进行合理干预，则其可导致患者身体各个脏器功能受到影响，继而危及患者生命安全。
在临床过程中，该病的致死率相对较高，因此积极做好对于患者治疗方式的研究与拓展显得至关重要。
二、心衰治疗期间利尿剂的使用（一）常用的利尿剂种类在心衰患者治疗期间使用利尿剂治疗，可以帮助患者有效实现对于病情的控制其对于患者健康的恢复具有重要的促进意义。
就目前而言，较为常见的利尿剂包括保钾利尿剂、袢利尿剂以及噻嗪类利尿剂等三种，其均有助于帮助患者实现对于肾脏钠水重吸收问题的抑制，从而促进患者心脏负荷的缓解与改善。
1.保钾利尿剂此类利尿剂的代表药物为螺内酯，其通常与其他利尿剂进行联合应用。
在治疗期间，该利尿剂应用过程中可能诱发的不良反应包括嗜睡、头晕以及高钾血症，因此，在治疗期间，应及时做好对于患者肾功能和血钾问题的密切监测。
2.袢利尿剂此类利尿剂属于排钾利尿剂，具有较强的利尿效果。
心力衰竭中利尿剂的应用课件
利尿剂可能会进一步损害肾功能，因 此应在医生指导下谨慎使用。
监测肾功能
在使用利尿剂期间，应定期监测肾功 能，以确保药物不会对肾脏造成损害 。
其他不良反应及处理方法
直立性低血压
利尿剂可能导致血压下降，引起直立性低血压，因此应密切监测患者的血压变化，及时调整药物剂量 。
脱水
过度利尿可能导致脱水，引起头晕、乏力等症状，因此应控制利尿剂的剂量和使用时间，并及时补充 水分。
总结词
利尿剂是心力衰竭治疗中的重要药物， 正确掌握其使用时机和剂量调整是提高 疗效的关键。
VS
详细描述
利尿剂主要用于缓解患者水肿、呼吸困难 等左心衰症状。在急性心力衰竭时，应使 用呋塞米等快速利尿剂，并注意观察患者 的尿量和症状变化。在慢性心力衰竭时， 推荐使用噻嗪类利尿剂，从小剂量开始逐 渐增加至最佳剂量。在调整剂量时，应注 意观察患者的反应和副作用。
常用利尿剂及其剂量
在特殊类型心力衰竭的治疗中，利尿剂的种类和剂量需根据患者具体情况进行调整。例如，对于收缩性 心力衰竭的患者，可选用托伐普坦等利尿剂来改善症状。
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心力衰竭中利尿剂的应 用课件
目录 CONTENT
• 心力衰竭概述 • 利尿剂在心力衰竭治疗中的作用 • 心力衰竭中利尿剂的分类及应用 • 心力衰竭中利尿剂的优化使用 • 心力衰竭中利尿剂的使用注意事
项 • 临床案例分析
01
心力衰竭概述
心力衰竭的定义
01
心力衰竭是指心脏无法有效泵血 ，以满足机体组织氧供和代谢需 求的一种病理状态。
02
心脏泵血功能减退，导致血液循 环障碍，引发一系列临床综合征 。
心力衰竭的病因和发病机制
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留钾的 弱效利 尿药
碳酸 酐酶 抑制 剂
乙酰唑胺 近曲小 管
较弱 弱效
主要用 于降眼 压
利尿药在临床中的选用
轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类 利尿药（氢氯噻嗪100 mg/d时就已达最 大效应 ）
有明显体液潴留伴肾功能受损 （肾小球率过滤<30ml/mim或血肌 酐>2.0-2.5mg/dl）时），应选用攀利尿药， 呋塞米剂量与效应呈线性关系， 用量可不受限制
临床常用利尿剂的 作用机理
类 常用 主要 型 代表 作用 药 部位 攀 利 尿 药 托拉 塞米 （泽 通） 髓攀升支 全段； 远曲小管 近端 远曲小管 中后端； 集合管近 端 布美 他尼 髓攀升支 髓质部 呋塞 米 （速 尿）
散在作 用位点
作用机制
抑制Na-KATP酶相关 的Na-κ-2cl 同向转运体 减少Na、cl 的重新收； 促进远曲小 管NA-κ交换
所有有体液潴留证据和大 多有体液潴留病史的心衰 患者均应使用利尿药，但 临床医师应明确以下几点
I
在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快 的改善症状，他们可以数小时或数天内改善 肺和周围水肿，而ACEI、B受体阻滞剂可能 需要数周或数月才可以
利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴 留的药物
II
III
稀释性低钠血症：需限制入水和排除过多 的水分，可适用糖皮质激素 缺钠性低钠血症:补充钠盐；
不良反应的应对策略
神经内分泌激活
联合使用神经内分泌拮抗药 （ACEI/ARB,B受体阻滞剂） 可避免这一不良反应的发生
不良反应的应对策略
低血压 氮质血症
A：若没有体液潴留的体征，低血压、 氮质血症可能与容量不足有关， 减少利尿药的用量可以纠正 B：若有持续性体液潴留，应继续使 用利尿药，并与血管扩张药或 正性肌力药合用以改善血流灌注
利尿剂 在心衰中的应用
宋饼饼 心内二科
心衰 和 利尿剂
心力衰竭是指心输 出量的下降导致组 织灌注减低，从而 引发的一系列临床 综合症。 主要表现之一是体 内水钠潴留、组织 的水肿。
利尿剂是迅速缓 解心力衰竭急性发 作症状的首选药物， 可使肺水肿和外周 水肿在数小时或数 天内消退，并能有 效控制液体潴留。
利尿 强度
临床 评价
具有醛 固酮拮 抗作用 的强效 速效攀 利尿药
---
肾上腺 皮质； 心肌组 织 近曲小 管后段
抑制醛固酮 抑制Na-K交 分泌； 换机制 拮抗醛固酮 受体 抑制Na-KATP酶相关 的Na-κ-2cl 同向转运体 减少Na、cl 的重新收； 促进远曲小 管NA-κ交换
强烈 高效
强烈 高效
利尿剂能激活心衰症状轻微患者RAAS，故 不可单独用于治疗C期心衰患者，应始终与 ACEI/ARB和B受体阻滞剂联合应用
IV
合理应用利尿药是其他药物是否成功使用 的关键因素之一，故合理使用利尿剂应看 做任何有效心衰治疗措施的基础 由于攀利尿药半衰期相对较短，故严格限 钠及采用利尿药每日多次给药将增强利尿 效果
其他 组织
抑制Na-Cl 配对转运系 统； 促进Na排泄 拮抗醛固酮 受体
减少Na-Cl重 中等 新收； 低效 促进远曲小 管Na-K交换 抑制Na-κ交 换机制； 较弱 弱效
保钾 利尿 药
抑制Na进入 抑制Na重新 上皮细胞， 收；减少κ分 改变跨膜电 泌 位 睫状 体 碳酸酐酶抑 制剂 阻止碳酸氢 钠重新收
排钾的 强效攀 利尿药
髓攀升 支皮质 部前段
强烈 高效
排钾的 强效攀 利尿药
类型
常用代表 主要 药 作用 部位 氢氯噻嗪 髓攀升 支末端； 吲达帕胺 远端小 管前段 螺内酯 远曲小 管中后 段； 氨本碟定 集合管 近端
散在 作用 位点
作用机制
利尿 强度
临床 评价
排钾的 中效利 尿药
噻嗪 类利 尿药
利尿使用从小剂量 开始，逐渐增加 剂量和频率，直 到尿量增加和体 重减轻（平均每 天减0.5-1.0kg） 若如体重增加超 过0.5kg/d，则可 能要增加利尿剂 的剂量
一旦体液潴留 得到解决（肺 部罗音消失、 水肿消退、体 重稳定）应以 最小有效剂量 维持干重 若在未达治疗 目的前出现低 血压或氮质血 症，可以减慢 利尿的速度， 但在体液潴留 消退前不应停 止利尿治疗
利尿药 抵抗
低血压 氮质血症
神经内分 泌激活 电解质 紊乱
不良反应的应Байду номын сангаас策略
当血钠<125mmol/L时：应用4.6%高渗盐水（即 10%NS45ml+0.9%NS10ml）加入呋塞米500mg，配置 成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应 用3-6天 当血钠126-135mmol/L时，应用3.5%高渗盐水（即 10%NS32ml+0,。9%NS18ml）加入呋塞米500mg，配 置成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续 电解质紊乱 应用3-6天 当血钠>135mmol/L时，应1.4-2.4%高渗盐水（即 10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米500mg，配置 成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应 用3-6天 该方法不属于常规治疗，仅适用于对常规利尿治疗发生 低钠血症应注意区分稀释性低钠血症 抵抗的患者，治疗期间主意检测血压、尿量、电解质、 和缺钠性低钠血症 肌酐等，主意补钾
不良反应的应对策略 呋塞米的最大剂量可达1g/d，
利尿药抵抗
可在给予20-40mg静推后（静 推一次最大剂量在肾小球率过 滤正常的心衰患者为80-120mg， 中度肾功能不全者160mg，重 度肾功能不全者200mg）以1040mg/h静脉泵如维持
一：限盐、限制液体入量，停用NSAIDs 二：静脉使用利尿药（包括持续静脉 滴注、泵人） 三：联合使用两种或以上作用不同部位 的利尿药 四：与增加肾血流的药物合用 （如多巴胺或多巴酚丁胺）
应用保钾利尿药时，其联合ACEI/ARB时 可能会产生严重的高钾血症，故在利尿过 程中应严格检测电解质
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利尿药治疗 心力衰竭的剂量
利尿药
每天起始剂量（mg） 20-40 0.5-1.0 5-10
每天常用剂量（mg） 40-240 1-5 10-20 12.5-100 2.5-10
攀利尿药 呋塞米 布美他尼
对患者容量负荷的评估 常用方法如图所示： 患者下肢踝部水肿估计 水储留大约2Kg， 依次小腿浮肿大约4Kg； 至膝关节浮肿大约6Kg； 至大腿浮肿大约水储留8Kg， 如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。 按此估计计算利尿剂应用 每天的排水量。
利尿剂应用目的：保持心衰患者的 “干体重”
利尿药在临床中的应用
托拉塞米
噻嗪类利尿药 25 氢氯噻嗪 2.5 美托拉宗 2.5 吲达帕胺 保钾利尿药 +ACEI/ARB -ACEI/ARB 12.5-25 50 螺内酯 2.5 5 阿米洛利 25 50 氨本碟定
2.5-5
+ACEI/ARB -ACEI/ARB
50 20 100
100-200 40 200
利尿剂不良反应