利尿剂在心衰中的应用

对患者容量负荷的评估 常用方法如图所示： 患者下肢踝部水肿估计 水储留大约2Kg， 依次小腿浮肿大约4Kg； 至膝关节浮肿大约6Kg； 至大腿浮肿大约水储留8Kg， 如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。 按此估计计算利尿剂应用 每天的排水量。
利尿剂应用目的：保持心衰患者的 “干体重”
利尿药在临床中的应用
所有有体液潴留证据和大 多有体液潴留病史的心衰 患者均应使用利尿药，但 临床医师应明确以下几点
I
在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快 的改善症状，他们可以数小时或数天内改善 肺和周围水肿，而ACEI、B受体阻滞剂可能 需要数周或数月才可以
利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴 留的药物
II
III
应用保钾利尿药时，其联合ACEI/ARB时 可能会产生严重的高钾血症，故在利尿过 程中应严格检测电解质
V
Βιβλιοθήκη Baidu
VI
利尿药治疗 心力衰竭的剂量
利尿药
每天起始剂量（mg） 20-40 0.5-1.0 5-10
每天常用剂量（mg） 40-240 1-5 10-20 12.5-100 2.5-10
攀利尿药 呋塞米 布美他尼
排钾的 强效攀 利尿药
髓攀升 支皮质 部前段
强烈 高效
排钾的 强效攀 利尿药
类型
常用代表 主要 药 作用 部位 氢氯噻嗪 髓攀升 支末端； 吲达帕胺 远端小 管前段 螺内酯 远曲小 管中后 段； 氨本碟定 集合管 近端
散在 作用 位点
作用机制
利尿 强度
临床 评价
排钾的 中效利 尿药
噻嗪 类利 尿药
临床常用利尿剂的 作用机理
类 常用 主要 型 代表 作用 药 部位 攀 利 尿 药 托拉 塞米 （泽 通） 髓攀升支 全段； 远曲小管 近端 远曲小管 中后端； 集合管近 端 布美 他尼 髓攀升支 髓质部 呋塞 米 （速 尿）
散在作 用位点
作用机制
抑制Na-KATP酶相关 的Na-κ-2cl 同向转运体 减少Na、cl 的重新收； 促进远曲小 管NA-κ交换
留钾的 弱效利 尿药
碳酸 酐酶 抑制 剂
乙酰唑胺 近曲小 管
较弱 弱效
主要用 于降眼 压
利尿药在临床中的选用
轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类 利尿药（氢氯噻嗪100 mg/d时就已达最 大效应 ）
有明显体液潴留伴肾功能受损 （肾小球率过滤<30ml/mim或血肌 酐>2.0-2.5mg/dl）时），应选用攀利尿药， 呋塞米剂量与效应呈线性关系， 用量可不受限制
托拉塞米
噻嗪类利尿药 25 氢氯噻嗪 2.5 美托拉宗 2.5 吲达帕胺 保钾利尿药 +ACEI/ARB -ACEI/ARB 12.5-25 50 螺内酯 2.5 5 阿米洛利 25 50 氨本碟定
2.5-5
+ACEI/ARB -ACEI/ARB
50 20 100
100-200 40 200
利尿剂不良反应
不良反应的应对策略 呋塞米的最大剂量可达1g/d，
利尿药抵抗
可在给予20-40mg静推后（静 推一次最大剂量在肾小球率过 滤正常的心衰患者为80-120mg， 中度肾功能不全者160mg，重 度肾功能不全者200mg）以1040mg/h静脉泵如维持
一：限盐、限制液体入量，停用NSAIDs 二：静脉使用利尿药（包括持续静脉 滴注、泵人） 三：联合使用两种或以上作用不同部位 的利尿药 四：与增加肾血流的药物合用 （如多巴胺或多巴酚丁胺）
利尿 强度
临床 评价
具有醛 固酮拮 抗作用 的强效 速效攀 利尿药
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肾上腺 皮质； 心肌组 织 近曲小 管后段
抑制醛固酮 抑制Na-K交 分泌； 换机制 拮抗醛固酮 受体 抑制Na-KATP酶相关 的Na-κ-2cl 同向转运体 减少Na、cl 的重新收； 促进远曲小 管NA-κ交换
强烈 高效
强烈 高效
谢谢
稀释性低钠血症：需限制入水和排除过多 的水分，可适用糖皮质激素 缺钠性低钠血症:补充钠盐；
不良反应的应对策略
神经内分泌激活
联合使用神经内分泌拮抗药 （ACEI/ARB,B受体阻滞剂） 可避免这一不良反应的发生
不良反应的应对策略
低血压 氮质血症
A：若没有体液潴留的体征，低血压、 氮质血症可能与容量不足有关， 减少利尿药的用量可以纠正 B：若有持续性体液潴留，应继续使 用利尿药，并与血管扩张药或 正性肌力药合用以改善血流灌注
利尿剂 在心衰中的应用
宋饼饼 心内二科
心衰 和 利尿剂
心力衰竭是指心输 出量的下降导致组 织灌注减低，从而 引发的一系列临床 综合症。 主要表现之一是体 内水钠潴留、组织 的水肿。
利尿剂是迅速缓 解心力衰竭急性发 作症状的首选药物， 可使肺水肿和外周 水肿在数小时或数 天内消退，并能有 效控制液体潴留。
利尿剂能激活心衰症状轻微患者RAAS，故 不可单独用于治疗C期心衰患者，应始终与 ACEI/ARB和B受体阻滞剂联合应用
IV
合理应用利尿药是其他药物是否成功使用 的关键因素之一，故合理使用利尿剂应看 做任何有效心衰治疗措施的基础 由于攀利尿药半衰期相对较短，故严格限 钠及采用利尿药每日多次给药将增强利尿 效果
其他 组织
抑制Na-Cl 配对转运系 统； 促进Na排泄 拮抗醛固酮 受体
减少Na-Cl重 中等 新收； 低效 促进远曲小 管Na-K交换 抑制Na-κ交 换机制； 较弱 弱效
保钾 利尿 药
抑制Na进入 抑制Na重新 上皮细胞， 收；减少κ分 改变跨膜电 泌 位 睫状 体 碳酸酐酶抑 制剂 阻止碳酸氢 钠重新收
利尿药 抵抗
低血压 氮质血症
神经内分 泌激活 电解质 紊乱
不良反应的应对策略
当血钠<125mmol/L时：应用4.6%高渗盐水（即 10%NS45ml+0.9%NS10ml）加入呋塞米500mg，配置 成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应 用3-6天 当血钠126-135mmol/L时，应用3.5%高渗盐水（即 10%NS32ml+0,。9%NS18ml）加入呋塞米500mg，配 置成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续 电解质紊乱 应用3-6天 当血钠>135mmol/L时，应1.4-2.4%高渗盐水（即 10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米500mg，配置 成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应 用3-6天 该方法不属于常规治疗，仅适用于对常规利尿治疗发生 低钠血症应注意区分稀释性低钠血症 抵抗的患者，治疗期间主意检测血压、尿量、电解质、 和缺钠性低钠血症 肌酐等，主意补钾
利尿使用从小剂量 开始，逐渐增加 剂量和频率，直 到尿量增加和体 重减轻（平均每 天减0.5-1.0kg） 若如体重增加超 过0.5kg/d，则可 能要增加利尿剂 的剂量
一旦体液潴留 得到解决（肺 部罗音消失、 水肿消退、体 重稳定）应以 最小有效剂量 维持干重 若在未达治疗 目的前出现低 血压或氮质血 症，可以减慢 利尿的速度， 但在体液潴留 消退前不应停 止利尿治疗