急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识(完整版)
2022中国急性缺血性卒中早期血管内治疗指南
Ⅰ级推荐，A级证据
绕过能够静脉溶栓的卒中中心直 接转运至具备血管内治疗的卒中
中心，患者是否获益仍不确定
Ⅱ级推荐，B级证据
在行静脉溶栓桥接机械取栓过程 中，不应等待观察静脉溶栓的具
体疗效
Ⅰ级推荐，B级证据
推荐意见
对于发病4.5h内的急性前循环大血 管闭塞卒中，符合条件的推荐静脉 溶栓-血管内介入的桥接治疗模式
术前影像学评估
NCCT、头颅 MRI 有效排除颅内出血 及占位性病变
ASPECTS
评估梗死核心大小 的主要影像学指标
CTA、CTP及多模式磁共 振成像的ASPECTS评分 对缺血脑组织的敏感度较 高
NCCT评估的ASPECTS 评分存在一定的时间依赖 性，其超早期缺血性病灶 检出率较低
术前影像学评估
RCT试验研究
SKIP研究
血 管 内 治 疗 联 合 rt-PA 静脉溶栓与不使用静脉 溶栓治疗颈内动脉大脑 中 动 脉 M1 段 闭 塞 所 致 急性卒中的比较试验
比较发病4.5 h以内颈内动脉及大脑中动脉M1段急性闭塞采 取直接取栓与桥接治疗的有效性和安全性，其中 rt-PA 静脉 溶栓的剂量为0.6 mg/kg
不能因等待血液学检 查结果而延误治疗时 间
血糖检测结果应当在进行 血管内治疗前获得，以排 除低血糖反应
人工智能作为卒中领域的 新方法，目前在自动化影 像学分析、临床辅助决策 和预后预测等方面均有广 泛的应用
推荐意见
推荐使用卒中评定量表进行评估， 如NIHSS
Ⅰ级推荐，B级证据
所有疑似卒中患者均应在首次到达 医院后行颅脑影像学检查， 如头颅
性卒中的治疗作用
2013年
IMS-Ⅲ试验、MR RESCURE 研究、SYNTHESIS研究均提 示这些取栓设备并不能使患
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６-７８７６．２０１７．０３．００４通信作者：刘新峰，２１０００２南京军区南京总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｘｆｌｉｕ２＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ·共识·急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担［１］。
４．５ｈ内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｉｓｓｕｅｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ-ＰＡ）作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展［２-３］；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低［４］。
另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对ｒｔ-ＰＡ并不敏感，仅６％～３０％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限［５］。
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后［６-１０］。
在国内，中华医学会神经病学分会等［１１］于２０１５年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。
但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。
为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图１。
急性缺血性脑卒中血管内治疗流程图
急性缺血性脑卒中（AIS）血管内治疗（ET）流程图确立急性脑梗死诊断，快速完善临床及影像评估，决定是否静脉溶栓3.各中心可根据患者个体化情况做出临床决策术中监测①心电监测及管理②血氧监测及管理（血氧92%以上）③血压管理（每3-5min测量血压，闭塞血管开通后，血压应控制比基础血压低20-30mmHg,但不能低于90/60mmHg）术中并发症①颅内出血1.5%-15%。
肝素抗凝引起的出血，予鱼精蛋白中和Q:1-1.5）；rt-PA引起的出血，用新鲜冰冻血浆，复查CT了解血肿，根据外科指征决定具体治疗方案②脑血管栓塞a对可能导致严重功能缺损的主干血管应积极干预，首选机械取栓方式b对于大脑中动脉M3段以远、大脑后动脉P2段以远等次级分支血管栓塞，或支架置入操作后远端血管分支闭塞等要视具体情况而有所取舍，无须追求血管影像上的完美。
c血小板膜糖蛋白Hb/ma受体抑制剂（如替罗非班）具备一定的应用前景，不建议在未经审慎考虑的前提下应用尿激酶、rt-PA等溶栓药物③血管再通后闭塞可考虑急诊支架置入或动脉/静脉使用血小板膜糖蛋白Hb/ma受体抑制剂疗效评估1.术中再通影像学评估表2niTlCl分级标准mTICI分级（级）描述0无血流灌注1仅有微盘血流通过闭塞段2H远端缺血区有部分血流灌注（＜50%）2b远端缺血区有血流灌注（＞50%）3远端缺血区血流完全恢复灌注其中0级代表无灌注，3级代表完全恢复血流灌注，2b级和3级提示再通成功2.症状性颅内出血CT显示任何部位的颅内出血并NIHSS评分＞4分临床随访术后24h、1月、3月、1年使用mRS和NIHSS评分对患者神经功能进行评估（附：mRS和NIHSS评分）AIS-ET术后监测和围手术期管理术后一般监护和血压管理1.12h内NIHSS评分每30min一次，12-24h每2h一次，如出现严重头痛、高血压、恶心、呕吐。
应及时评估NIHSS评分，并急诊口，以便发现出血转化和高灌注2.第2日，复查血常规、凝血、肝肾功能、心肺功能检测，术后24h常规复查影像（建议头MRI+MRA），以明确病灶及血管开通情况3.股动脉穿刺点情况观察（30min一次，至少20次），24h后再次查看股动脉穿刺点4.术前至术后24h内血压应＜180/105mmHg,术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120〜140mmHg左右。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南及影像学评估共识ppt课件
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抗血小板药物：
机械取栓术后应常规给予抗血小板药物治
疗。若是行急诊支架置入术，术前应予服
用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300 mg
及氯吡格雷300 mg)；术后每天联合服用阿
司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg，至少1个月；
之后，长期服用阿司匹林。对于静脉溶栓
后联合急诊支架治疗，术后的抗栓药物使
用尚缺乏循证医学数据，需要开展进一步
临床研究。
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血压管理：
为防止过度灌注综合征的发生，对于血管 再通的患者，要求术前血压控制在180/105 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下；血管开通 后对于高血压患者控制血压低于基础血压 20～30 mmHg水平，但不应低于90/60 mmHg
实施治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益
于经严格选择的患者，适用于发病6 h内的大脑中
动脉供血区的急性缺血性脑卒中(Ⅰ级推荐，B级
证据)；(3)发病24 h内、后循环大血管闭塞的重症
脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓(Ⅲ级推
荐，C级证据)；(4)静脉－动脉序贯溶栓治疗是一
种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)动脉
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中国急性缺血性脑卒中早期血管内 介入诊疗指南
早期血管内介入治疗适应症和禁忌症 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗 围手术期管理 并发症及处理 疗效评估及随访
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适应症
年龄18岁以上。
大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。 建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6 h以内， 后循环大血管闭塞发病时间在24 h内；机械取栓： 前循环闭塞发病时间在8 h以内，后循环大血管闭 塞发病时间在24 h内。
急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(完整版)
急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（完整版）01 概述急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病。
据统计，中国卒中的年龄标化患病率为1114.8/10万人，发病率为246.8/10万人，病死率为114.8/10万人。
目前，急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗，包括重组组织型纤溶酶原激活剂（re-combinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓和机械取栓，救治成功率与发病时间密切相关。
由于我国群众对该疾病早期识别认知度低、院前救治能力不足、院内急诊延误等导致AIS救治延迟以及溶栓率较低，我国在发病3h内到达急诊科的AIS患者只有21.5％，适合溶栓治疗者仅12.6％，而进行了溶栓治疗的患者只有2.4％；从患者进入急诊科到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均是116min，较发达国家显著延长。
因此，我国缺血性脑卒中患者救治效率仍不理想，形势严峻。
AIS救治可以分为3个阶段：院前、急诊、住院治疗。
美国心脏病协会/美国卒中协会（AHA/ASA）《急性缺血性脑卒中患者的早期管理指南》中将卒中急救流程概括为8D生存链：Detection（发现）、Dispatch（派遣）、Delivery（转运）、Door（到院）、Data（检查资料）、Decision （临床决策）、Drug（药物治疗）、Disposition（安置）。
首都医科大学附属北京天坛医院结合我国基本国情提出脑卒中治疗教育工程的概念，强调应该将院前、急诊、住院治疗有机地联系起来。
本共识着重于前两个部分的内容，以期优化我国AIS急诊急救的流程、提高救治效率、改善患者预后、降低致残率和病死率。
02 卒中急救系统建设2.1 急救人员培训院前正确识别卒中有利于后续现场急救和转运、缩短发病至治疗的时间（onset to treatment time，OTT）、提高再灌注率。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023(完整版)
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023（完整版）卒中是致残和致死的主要疾病之一,急性缺血性卒中约占全部卒中的80%o急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。
目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。
对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。
静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%,同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。
自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。
基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。
2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。
近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。
性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者,或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018完整版
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018完整版2015年发表于新英格兰医学杂志的5项随机对照试验，包括血管内治疗急性缺血性卒中荷兰多中心随机临床试验（MR CLEAN）、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验（SWIFT PRIME）、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验（EXTEND-IA）、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间临床试验（ESCAPE）、西班牙8h内支架取栓与内科治疗随机对照研究试验（REVASCAT），均证明对于合理筛选的大血管闭塞性卒中患者，以支架样取栓装置为主的血管内治疗可带来显著的临床获益。
在此基础上，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）对《2013急性缺血性卒中早期管理指南》中的血管内治疗更新了推荐意见；中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组也于2015年发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，对血管内治疗进行了系统规范，有力地推动了我国脑血管病治疗的发展和普及。
自指南发布以来，又有一系列新的临床研究出现，在延长治疗时间窗、丰富血管内治疗手段等方面提供了更多的循证医学证据。
基于这些研究结果，结合《急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识》《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》以及AHA/ASA《2018急性缺血性卒中早期管理指南》，中华医学会神经病学分会组织国内本领域专家，采取循证医学的方法，对2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》进行更新，旨在对缺血性脑卒中早期血管内治疗的病例选择、治疗方式、围手术期管理进行规范，为临床医生在血管内治疗急性缺血性脑卒中提供参考依据。
一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证（一）适应证1. 年龄在18岁以上。
2. 大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。
前循环闭塞发病6h以内，推荐血管介入治疗；前循环闭塞发病在6-24h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；后循环大血管闭塞发病在24h以内，可行血管介入治疗。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入
病例四
女，74岁。突发左侧肢体无力，言语不清2小时入院。风心病、 房颤40余年。查体：神志恍惚，言语不清，查体不能完全配合。 心率绝肌力 Ⅴ，病理征阳性。颅脑CT排除脑出血。
介入治疗方式 手术中强调会诊讨论的作用，形成介入团队快 速的讨论协商机制，选择适合患者的个体化介入治疗方式，如 动脉溶栓、机械取栓、球囊碎栓或支架置入术。
麻醉方式 麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根据患者情 况及导管室条件决定麻醉方式。
围手术期药物管理 1.溶栓药物 2.抗血小板药物 3.血压管理 4.他汀类药物
动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓
推荐意见： (1)动脉溶栓越早,效果越好,应尽早实施治疗(I级推荐,B级证据)； 近2周内进行过大型外科手术。 近2周内进行过大型外科手术。 (4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)； 查体：患者呈浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，光反应迟钝，双侧巴氏征阳性。 风心病、房颤40余年。 突发左侧肢体无力，言语不清2小时入院。 急性缺血性脑卒中早期血管内介入 大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。 颅脑CT检查排除脑出血。 与患者(家属)交代病情并签署知情同意书；
-07-08 08:00 再次出现神志不清，双眼向左凝视 。
病例三
男，79岁，患者因“意识不清2小时”入院。查体：患者呈浅 昏迷状态，双瞳孔等大等圆，光反应迟钝，双侧巴氏征阳性。 颅脑CT检查排除脑出血。rt-PA静脉溶栓无好转，急行介入治 疗。
介入治疗方式 手术中强调会诊讨论的作用，形成介入团队快速的讨论协商机制，选择适合患者的个体化介入治疗方式，如动脉溶栓、 机械取栓、球囊碎栓或支架置入术。 急查颅脑CT排除脑出血。 近3周内有胃肠或泌尿系统出血。 (4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)； -07-08 09:20 行介入治疗。 -07-08 03:00 出现言语不清，后迅速神志不清，呼之不应，急呼120来院。 查体：神志恍惚，言语不清，查体不能完全配合。 急性期血管成形术及支架置入术
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南
介入治疗急性缺血性脑卒中的临床实践中提供参考
依据。
急性缺血性脑卒中早期血管内
介入治疗适应证和禁忌证 一、适应证
ＰＡ）静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的首选方 法。然而能在时间窗内到达医院并具备溶栓适应证 的患者非常有限…；此外，大血管闭塞性脑卒中在 静脉溶栓后实现血管再通率偏低，如大脑中动脉Ｍ１ 段再通率约为３０％，颈内动脉末端再通率仅为 ６％［２］。这些因素的存在很大程度上限制了ｒｔ—ＰＡ 在临床实践中的广泛应用。 鉴于静脉溶栓存在上述不足，近２０多年来，血 管内介入技术在急性缺血性脑卒中治疗方面的发展 非常迅速。该技术能使部分大血管闭塞所致的重症 脑卒中患者获益。当前，急性缺血性脑卒中血管内 介入治疗的从业人员来自不同专业，在技术路线和 治疗策略上存在差别。这些现状和特点使得制定统 一的指南以引导规范化的临床实践显得至关重要。 美国心脏协会和美国脑卒中协会（ＡＨＡ／ＡＳＡ）于 ２０１３年发布了《缺血性脑卒中早期管理指南》旧Ｊ，该 指南对缺血性脑卒中血管内介入治疗制定了规范。 ２０１０年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》Ｈ Ｊ、２０１１ 年中文版及２０１３年英文版《中国缺血性脑血管病血 管内介入诊疗指南》＂刮对急性缺血性脑卒中动脉 溶栓进行了系统规范，但对其他血管内介入治疗措 施未作详述。本指南依据前期的临床研究结果，采 取循证医学的方法，从病例选择、治疗方式、围手术 期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入 的治疗进行系统规范，目的是为临床医生在血管内
ＭＥＲＣＩ（Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ
Ｃｅｒｅｂｒａｌ Ｅｍｂｏｌｕｓ Ｒｅｍｏｖａｌ ｉｎ ＦＲ
试验首次提出静脉一动脉序贯溶栓概念¨引。随后， ２０００年一项回顾性研究分析了２０例发病３ ｈ内行 静脉一动脉序贯溶栓的患者¨２｜，该研究结果表明， ５０％的患者预后良好。基于已有的静脉．动脉序贯 溶栓可行性和有效性的证据，美国国立卫生研究院 于２００１年实施ＩＭＳ（Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｔｒｏｋｅ）一Ｉ试验¨０｜。这项研究纳入发病３ ｈ内接受 ｒｔ．ＰＡ静脉溶栓（０．６ ｍｇ／ｋｇ，最大剂量６０ ｍｇ）的患 者（ＮＩＨＳＳ评分≥１０分），并且经ＤＳＡ证实存在颅 内大动脉闭塞后立即经动脉局部注射ｒｔ．ＰＡ（最大剂
急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识(最全版)
急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识（最全版）脑卒中是导致人类致残和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占全部脑卒中的80%。
AIS治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。
目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗(静脉溶栓)，但由于严格的时间窗限制(3～4.5 h)[1,2]，且合并大动脉闭塞再通率低(13%～18%)，能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90 d病死率和致残率高达21%和68%[3]，治疗效果并不令人满意。
近年来一些新的血管内治疗器械(支架取栓装置以及血栓抽吸装置等)相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗(动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术)显示了良好的应用前景[4,5]，但在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，在相当长一段时间内AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。
中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组总结目前急性缺血性卒中血管内治疗已有的国际临床试验的结果及初步证据，同时结合国内本领域内专家意见形成本共识，旨在为AIS血管内治疗提供临床可参考的标准及管理策略。
对目前不能形成推荐意见的问题期待有进一步临床试验结果来提供理论依据。
一、适应证和禁忌证(一)适应证1．年龄18～80岁。
2．临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30 min以上且在治疗前未缓解。
3．发病时间8 h内、后循环可酌情延长至24 h。
适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6 h以内，后循环可酌情延长至24 h(症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间)。
4．CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影(前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3)。
5．多模式或多时相(或单项)CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。
2021年中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南欧阳光明（2021.03.07）一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证适应证1.年龄18岁以上。
2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。
建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h 内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。
3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。
4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。
5.患者或法定代理人签署知情同意书。
禁忌证1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。
2.活动性出血或已知有出血倾向者。
3.CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。
4.血小板计数低于100×109/L。
5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
6.近2周内进行过大型外科手术。
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。
8.血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L。
9.药物无法控制的严重高血压。
10.预期二、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓推荐意见：(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗(I级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据)；(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)；(4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行(I级推荐，C级证据)。
机械取栓、碎栓推荐意见：(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓(I级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)；(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证据)；(4)在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I 级推荐，A级证据)。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
➢确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗
近年来，超早期功能影像评估的时间大大缩短，CT、MRI在急 诊脑血管病处理流程中的普及应用越来越高。目前广泛使用的 CT血管造影(CT angiography, CTA)，团注造影剂后弓上动脉的显 影通常只需15～30 s，颈部及颅内的联合血管扫描能够准确评估 主动脉弓、颈动脉分叉、颅内血管等位置的形态学特点，对血栓 位置、长度和侧支循环进行初步评价。虽然由于造影剂可能具有 导致造影剂肾病或加重心功能不全的潜在风险，但已发表的数据 提示此类风险的发生概率极低，仅需对既往存在严重心脏、肾脏 功能不全的患者进行获益程度的评估。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)虽然可同时兼顾对脑梗死核心的显 影优势，但受限于成像时间相对较长、部分躁动患者成像质量差 等缺陷，尚未成为一线评估方式。但也有部分研究证实，在临床 路径完善、高度组织化的卒中中心，溶栓及介入治疗前进行包括 MRA在内的多模式、多序列MRI检查并不显著延误救治时间。亟 待进一步研究以证实。
急性缺血性脑卒中早期血管 内介入治疗流程与规范专家
共识
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大 血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的 血管内介入治疗能够显著改善患者预后。在国内，中华医 学会神经病学分会等于2015年发表了《中国急性缺血性脑 卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、 围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入 治疗进行了系统要求。但在我国由于各地区的医疗条件和 水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸 多限制，导致治疗效果的差别比较大。为进一步规范血管 内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研 究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作 流程规范，以期为临床参考。
中国缺血性脑血管病介入治疗术前评估专家共识PPT课件
生化检查
03
包括血糖、血脂、肝肾功能等生化指标，了解患者的
代谢状况和内环境情况。
其他特殊检查评估
心电图检查
评估患者的心脏功能，了解有无心律失常、心肌缺血 等情况。
肺功能检查
评估患者的呼吸功能，了解有无肺部疾病或呼吸功能 不全等情况。
神经心理评估
通过神经心理测试等方法，评估患者的认知功能和心 理状态，为手术提供参考。
专家共识强调了多学科协作在缺血性脑血管病介入治疗中的必要性，包括神经内科、神 经外科、影像科、介入科等学科的共同参与。
未来发展趋势预测
介入技术的不断创新
随着医学科技的不断发展，缺血性脑血管病介入治疗技术将不断 创新和完善，提高治疗效果和患者生活质量。
人工智能等技术的应用
人工智能、大数据等技术在医疗领域的应用将有助于提高缺血性脑 血管病介入治疗的精准度和效率。
血栓形成
血管内血流缓慢或停滞， 血液成分沉积形成血栓。
栓塞
心脏或血管内的栓子脱落 ，随血流进入脑血管造成 栓塞。
临床表现与分类
短暂性脑缺血发作（TIA）
01
短暂性、可逆性的神经功能缺失，通常在24小时内完全恢复。
脑梗死
02
局部脑组织因缺血而坏死，导致永久性神经功能缺失。
脑栓塞
03
栓子阻塞脑血管引起的脑梗死。
手术操作规范和流程
术前准备
完善相关检查，评估患者病情，制定手术方案。
手术过程
在数字减影血管造影(DSA)等影像设备引导下，进行血管内操作， 包括导管插入、球囊扩张、支架植入等。
术后处理
密切观察患者病情变化，及时处理并发症，进行康复治疗和随访。
04 术前评估内容与方法
急性缺血性脑卒中血管内治疗方法中国专家共识
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中国缺血性脑血管病介入治疗术前评估专家共识
中国缺血性脑血管病介入治疗术前评估专家共识血管内介入治疗技术作为治疗及预防脑血管病的重要方法，已在临床中得以广泛应用。
近年来，随着神经系统血管内介入治疗适用范围不断扩展，病例的治疗难度不断加大，介入相关的并发症也相应增加。
急性缺血性卒中的评估与急诊介入治疗在《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》中已有论述，而国内对缺血性脑血管病非急诊介入治疗的术前评估尚缺乏统一的认识。
为此，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组组织国内部分脑血管病专家就上述问题展开讨论，并达成共识，以期为介入治疗的术前评估提供参考依据。
临床特征评估对于缺血性脑血管病而言，介入治疗是标准药物治疗外的有益补充。
介入医生在术前应对患者的临床特征有充分的认识，根据相关指南，严格把握适应证及禁忌证，制定出有利于患者的综合治疗方案。
临床特征评估包括：卒中危险因素评估、神经功能状态评估、其他重要器官评估、卒中病因分析。
推荐意见1. 术前梳理神经系统血管内介入治疗的适应证及禁忌证，并予以把控。
2.术前应对缺血性脑血管病的危险因素进行评估并积极干预。
3.术前对患者的心理状态进行评估及干预。
4.术前评估患者认知、运动、感觉等神经功能状况，便于术中及术后比较，及时发现并发症。
5.评估患者心、肺、肾等重要脏器功能及造影剂相关不良反应的发生风险，以确定患者能否耐受手术。
6. 分析缺血性卒中病因，评估血管内介入治疗的获益。
影像学及血流动力学评估影像学及血流动力学评估内容包括脑组织结构及脑血管路径评估、病变血管管壁结构及血流动力学评估。
推荐意见1. 对于拟行血管内介入治疗的非急性缺血性脑血管病患者，推荐常规予以脑组织结构及脑血管路径的影像学评估，以权衡血管内治疗的风险及获益，制定手术方案。
2. 对病变血管局部的管壁结构及血流动力学状态进行评估，可进一步明确血管内治疗的获益。
3. 评估颈动脉/椎动脉颅外段狭窄处的管壁结构时，可选择性应用超声/CT血管成像（CTA）/高分辨磁共振成像（HRMRI）/数字减影血管造影（DSA），有条件的中心可应用血管内光学相干断层成像（OCT）。
急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图
急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图：
1.疑似卒中患者（120转运或自行到院）需前往急诊科门诊。
2.急诊科门诊需要通知卒中救治小组人员（电话联系）。
3.卒中救治小组人员需要询问病史，建立静脉通道，病情评估，并完成基线NIHSS评分，完善ECG，头颅CT等检查和静脉血采样。
4.NIHSS≥8分的疑似脑血管主干闭塞患者（并同意桥接治疗）。
5.NIHSS﹤8分患者或者拒绝进入桥接治疗的NIHSS≥8分患不同意动静者：直接进入静脉溶栓流程脉溶栓者。
6.静脉溶栓同时启动血管内治疗，并通知介入小组（电话通知）。
7.静脉溶栓无效（患者家属同意血管内治疗）或者经多模影像评估为脑血管主干闭塞：转为血管内治疗流程。
8.在静脉使用rt-PA或尿激酶静脉溶栓同时，予以完善血管内治疗术前准备、视频谈话、签署相关知情同意书。
9.按内科专科治疗指南实施相关治疗，并注意调节血压、血糖及病因筛查、血管评估等。
10.动脉溶栓机械取栓血管成形术，必要时血管内支架置入术。
11.密切监测生命体征、各项评分量表评估病情及疗效、进入NICU重症监护治疗。
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急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识（完整版）缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担。
4.5h内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant human tissue type plasminogen activator，rt－PA)作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低。
另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对rt－PA并不敏感，仅6％－30％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限。
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后。
在国内，中华医学会神经病学分会等于2015年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。
但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。
为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图1。
一、快速诊断和及时静脉溶栓《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中对急性缺血性脑卒中的诊断以及静脉溶栓的适应证、禁忌证及操作流程均进行了详细规定说明，在此不再赘述。
但需要强调的是：(1)在临床急救工作中，要快速诊断急性缺血性脑卒中，缩短就诊至静脉溶栓时间；(2)虽然静脉溶栓对大血管闭塞性卒中患者疗效较差，且可能带来后续血管内介入操作中的不便，但静脉溶栓仍然是目前时间窗内急性缺血性脑卒中证据最为充分的治疗方法。
依据现有的临床数据，与静脉溶栓序贯血管内介入治疗相比，直接血管内介入治疗暂未能体现明显的疗效优势，且在真实世界中存在由于血管内介入准备时间长而延误治疗的可能。
目前证据不支持越过静脉溶栓步骤，对符合静脉溶栓标准的急性缺血性脑卒中患者直接进行血管内介入治疗。
关于大血管闭塞直接取栓的前瞻性研究尚在开展之中。
二、确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗急性颅内大血管闭塞是一种能够导致严重后果的临床急症，因此对伴有神经功能缺损的大血管闭塞患者的识别至关重要。
但这一识别过程不应影响流程操作，延误治疗时机。
急诊介入治疗有相应的适应证及禁忌证，《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》对此进行了详细描述，具体可为参照，在此不再赘述。
对急性大血管闭塞的诊断主要依靠临床病情评估以及影像学两种方式。
前者简单易行，能够最大限度地减少评估时间，而其准确性远低于影像学方法。
目前临床普遍采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分8分或10分以上作为判断大血管闭塞的指标，其敏感度及特异度均在80％左右，但这一数据可随发病时间不同而出现较大波动。
因此，临床仅推荐作为筛查血管内治疗适应证的初级方法。
近年来，超早期功能影像评估的时间大大缩短，CT、MRI在急诊脑血管病处理流程中的普及应用越来越高。
目前广泛使用的CT血管造影(CT angiography，CTA)，团注造影剂后弓上动脉的显影通常只需15－30s，颈部及颅内的联合血管扫描能够准确评估主动脉弓、颈动脉分叉、颅内血管等位置的形态学特点，对血栓位置、长度和侧支循环进行初步评价。
虽然由于造影剂可能具有导致造影剂肾病或加重心功能不全的潜在风险，但已发表的数据提示此类风险的发生概率极低，仅需对既往存在严重心脏、肾脏功能不全的患者进行获益程度的评估。
磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)虽然可同时兼顾对脑梗死核心的显影优势，但受限于成像时间相对较长、部分躁动患者成像质量差等缺陷，尚未成为一线评估方式。
但也有部分研究证实，在临床路径完善、高度组织化的卒中中心，溶栓及介入治疗前进行包括MRA在内的多模式、多序列MRI检查并不显著延误救治时间。
亟待进一步研究以证实。
数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查是大血管闭塞诊断的金标准。
对临床评分较高患者，在静脉溶栓后直接进行急诊DSA检查能最大限度压缩院内时间的延误，但可能使部分患者承担不必要的操作风险和经济代价。
对不具备无创影像学检查条件的卒中中心或由于客观原因导致无创检查可能大幅延误治疗时，越过无创检查步骤直接进行DSA操作也是可行的。
另外，近年来一些临床研究尝试使用功能影像学方法进行梗死核心及缺血半暗带评估，并在此基础上提出了"临床症状－影像不匹配"及"缺血核心－灌注缺损不匹配"，以期进一步筛选可能的获益人群甚至拓展血管内治疗时间窗。
目前部分随机对照试验纳入标准中也对这些方面的影像指标进行了描述，并已基本确立了标准的灌注数据后处理方法，但上述方法仍处在研究阶段，是否应常规应用于血管内治疗前的临床路径尚待进一步明确。
如经影像评估后认为患者具备急诊介入手术的适应条件，应立即启动手术程序。
在无法进行介入手术的中心，应个体化判断转送患者的条件是否成熟可行。
此过程应以快速准确为指导方针。
另外需要强调的是，如患者需行静脉－动脉桥接治疗，需在静脉溶栓首剂推注后快速送往导管室，运送过程中维持重组组织型纤溶酶原激活剂(rt－PA)静脉泵入，切勿因等待观察静脉溶栓效果而延误手术时机。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术中操作流程急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术中操作流程见图2。
一、合理选择手术麻醉方式局部麻醉具有减少院内延误、能够在术中实时观察患者神经功能的优势，但对躁动患者的控制欠佳，也可导致误吸风险加大。
目前几项非随机研究表明，接受局部麻醉的患者与全身麻醉患者相比，手术并发症概率基本一致，且最终梗死核心体积较小，良好预后概率更高。
近期发表的美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的专家共识仅推荐对伴有严重躁动、意识水平降低(格拉斯哥昏迷量表评分＜8分)、呼吸道保护反射丧失、呼吸障碍的患者使用全身麻醉。
二、快速完成脑血管造影在急性期血管内介入治疗中，完整的DSA流程能够细致了解操作路径、病变位置、侧支代偿等重要信息。
但大多数时候，考虑到血管再通疗效与救治时间存在高度依赖性，刻板地执行DSA操作流程也可能会导致治疗延误。
我们建议各中心可在充分了解患者血管情况的前提下酌情省略部分操作序列，以达到快速血管开通的目的。
DSA术前是否需要肝素化治疗取决于患者前期是否接受静脉溶栓，对完成rt－PA治疗的患者可不用肝素化处理，对未行静脉溶栓的患者常规按体重计算(30U/kg)或经验性给予肝素2000U。
三、合理选择血管再通的介入治疗模式临床常用的介入治疗模式包括机械取栓、球囊碎栓、支架置入、动脉溶栓等。
虽然国外研究中对于介入模式的选择大多倾向以支架型取栓装置为主的机械取栓，但我们必须注意到，这些研究的入组人群均以高加索人为主，而东、西方脑梗死患者的病因谱存在很大的差异。
在真实世界中，有相当部分的患者采用单一的操作模式并不能达到良好再通。
这就要求临床医师在实际工作中必须掌握多种治疗模式，根据患者个体情况审慎选择，必要时联合使用。
在此，我们分述各种常用介入开通模式。
1.机械取栓：目前绝大多数观点认为在各个单一模式横向比较中，支架型取栓装置无论从再通率、患者获益情况等均明显好于其他单一治疗模式。
而机械取栓从第一代的Merci装置、Penumbra抽吸装置，到以Solitaire系统、Trevo系统为代表的第二代支架样取栓装置也获得了较大进展。
尤其是Solitaire系统，经过MR－CLEAN、ESCAPE、EXTEND－IA、SWIFT PRIME等多项临床研究的反复验证，其临床效果获得公认，成为目前的临床首选。
Solitaire支架操作方法如下：在DSA操作完成后，以0.965mm(0.038in)超滑导丝尽可能将6－8F指引导管置于离病变位置较近的目标血管以利增强支撑，如路径较差可考虑加用以Navien等为代表的中间导管。
指引导管到位后撤出导丝，以0.356 mm(0.014in)微导丝及取栓微导管在路图下通过闭塞段血管，造影确认微导管位于闭塞病变以远的真腔内。
排气后将Solitaire支架自Y型阀置入并于透视下送抵微导管头端。
再次造影明确闭塞近端的具体位置后，缓慢回撤微导管至Solitaire 支架完全打开。
再次造影观察评估闭塞再通及远端再灌注情况。
无论再灌注是否达到改良脑梗死溶栓标准(modified thrombolysis in cerebral infarction scale, mTICI)2b及以上，均应保留支架于目标血管内至少5min，以便支架与血栓充分贴合，后将Solitaire支架连同输送装置一并自指引导管撤出体外。
回撤支架的同时用50ml注射器自Y型阀末端回抽血液约20ml。
部分情况下，单次回撤支架并不能完全解决闭塞病变，多数患者可能残留原位血栓或出现再闭塞。
Solitaire支架允许多次重复使用，但同一支架一般不超过3次，且每次重复操作前应仔细检查支架情况，避免因支架变形、断裂等造成医源性损伤。
再通手术完成后，暂缓撤除指引导管、微导丝等辅助器械，观察10－15min经指引导管复查血管造影，复评mTICI评分。
如效果满意，进一步撤除器械，缝合血管或加压包扎，结束手术。
除Solitaire系统外，美国食品药品管理局2012年批准Trevo系统应用于介入再通治疗，REVIVE SE系统也已引入国内，目前已有小样本应用的报道。
具体临床效果尚待更为系统的进一步评价。
2.球囊成形与支架置入：急诊介入治疗中的球囊碎栓及支架置入的治疗模式目前并无较多证据。
理论上对闭塞血管采用球囊碎栓及支架置入的治疗模式可能导致血栓移位、闭塞穿支动脉或栓子向血管远端移动，影响再通效果。
同时可能导致血管夹层、穿孔等严重并发症的发生。
但对于动脉粥样硬化性病变导致的原位血栓形成、血管夹层或颅内－颅外串联病变等机械取栓难度较大或不能获得理想再通的患者，球囊碎栓及支架置入可能是合理的选择。
我们仅推荐对慎重选择的或经机械取栓后效果不佳的颅内血管闭塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。
在颅外血管，对评估后认为存在严重动脉狭窄或血管夹层等可能的情况，在确有必要的情况下进行急诊支架置入术。