宫腔镜检查在不孕症诊断中应用
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2020/5/14
辅助检查
• 肿瘤指标：CA125 11U/L，CA199 10.8U/L ，CEA11.3Ug/L，AFP2.7Ug/L
• WBC 10.1×109/L，N 0.834， L 0.680， RBC 4.3×109/L，Hb120g/L；凝血功能、肝 肾功能、尿常规及大便常规未见异常
2020/5/14
病理报告
• 术中冰冻病理检查：<腹膜肿块>平滑肌瘤良性 肿瘤，部分细胞中度异型性；<左附件区囊肿 壁>左卵巢黄体囊肿伴出血
• 术后石蜡切片病理检查：<腹膜>平滑肌瘤伴变 性，部分区富于细胞；<左卵巢>黄体囊肿及囊 性滤泡
2020/5/14
术后诊断
①腹膜平滑肌瘤 ②左卵巢包裹性积液 ③盆腔粘连
2020/5/14
小结
• 通过本病例的讨论，提请大家留意子宫平滑肌 瘤可发生“静脉转移”及腹膜种植的可能性
• 如“子宫肌瘤”术后检查发现盆腔形态规则的 不均质弱回声团，可考虑到该病的发生，并在 首次行子宫肌瘤切除或子宫全切术，特别是在 腹腔镜下手术需行“肌瘤粉碎”等过程时，尽 量避免残留子宫肌瘤粹屑而导致子肌瘤腹膜寄 生及腹膜播散性平滑肌瘤病LPD的发生
2020/5/14
鉴别诊断
• ③盆腔脓肿：盆腔脓肿患者常常既往有手术、 盆腔炎症病史，盆腔囊性占位伴下腹疼痛。B 超检查等发现盆腔囊性占位，实验室检查示血 白细胞及中性粒细胞增高。抗感染治疗有效， 无贫血、消瘦等恶病质等症状。该患者盆腔囊 性占位，但无明显下腹痛，查体无明显压痛， 无血象升高、发热等感染征象
2020/5/14
治疗方案？
• 剖腹探查术手术？ • 穿刺抽液？
2020/5/14
实施剖腹探查术
• 患者入院后在硬膜外麻醉下行剖腹探查术 • 术中见：盆腹腔粘连严重，部分大网膜及肠管
与腹前壁粘连，封闭盆腔。分离粘连后见子宫 缺如，腹部正中近膀胱底有一约7 cm大小包块 附着于腹前壁腹膜，与周围组织粘连，有包膜 ，质中，实性，剖面可见黄白色漩涡状结构。 左侧附件区包裹粘连，丧失正常形态结构，形 成一约7 cm囊肿，内为淡黄色清亮液体 • 盆腔粘连分离+腹壁包块切除术+左卵巢切除术 +盆腔包裹性积液剔除术
2020/5/14
体格检查
• 体温36.5℃，心率86次/分，血压 107/87mmHg
• 发育正常，营养良好，无消瘦，神清合作，步 入病房，心肺听诊未闻及异常，下腹部见一长 8cm纵行手术疤痕，腹部饱满，无波动感及震 水音，无明显压痛及反跳痛
• 妇科检查：外阴已婚已产式，阴道残端光滑。 三和诊：盆腔左侧扪及直径约9.0cm大小包块 ，不活动，其上方扪及一实性包块，质中，不 活动，无明显压痛
2020/5/14
鉴别诊断
• ①盆腔恶性肿瘤：该患者保留有一侧卵巢，术 后发生盆腔占位，不活动，生长较快，有发生 卵巢恶性肿瘤及其他来源恶性肿瘤的可能性， 但查肿瘤标志物正常，无明显体重减轻，影像 学检查无丰富血流信号
• ②盆腔子宫内膜异位囊肿：子宫内膜异位症多 以痛经进行性加重、不孕等症为主，术后病理 检查确诊。该患者首次手术及术后病理检查未 发现子宫内膜异位病灶，既往无痛经史，B超 检查等影像学检查未提示囊性占位内有强回声 的光点
宫腔镜检查在不孕症诊断中的 应用
2020/5/14
病史摘要
患者，女，44岁，因”子宫全切术后半年，检 查发现盆腔包块3月余”于2019年9月23日收 治入院
患者半年前因“子宫肌瘤”于外院行经腹子宫 全切术+右附件切除术+左侧输卵管切除术（ 保留左侧卵巢）
2020/5/14
病史摘要
术后2月患者当地医院复诊，B超检查发现盆腔 包块（3cm×4cm，囊性）。当时予以抗感染 治疗2周，囊肿未见缩小，反而逐渐增大，并 伴有下腹坠胀感，不伴发热、恶心呕吐、尿频 尿急、排便习惯及体重改变等
2020/5/14
分析
• 也有个案报道，子宫肌瘤行子宫全切及输卵管 、阑尾切除术后5年发生复发并伴肺部转移的 情况，推测子宫平滑肌瘤可发生“静脉转移” ，先在静脉内形成肿瘤结节，而后转移至肺脏 、脾脏、盆腔等部位，也可在阴道残端复发生 长
2020/5/百度文库4
分析
• 基础研究表明，腹膜播散性平滑肌瘤病LPD患 者体内雌激素水平较高或机体对雌激素的敏感 性增高。雌激素具有促使细胞分化、增殖的作 用，来源于体腔下全能间叶细胞在雌激素作用 下分化为平滑肌细胞及蜕膜样细胞。已报道的 LPD患者中基本上均保留了卵巢，提示卵巢激 素在LPD发生中的可能起到至关重要的作用
2020/5/14
病史摘要
3月前患者于我院就诊，B超检查示：盆腔偏左 查见大小7cm×7cm分隔囊性占位，其旁见 6cm×8cm不均质弱回声团，边界清楚，形态 尚规则，内部回声不均
2020/5/14
既往史及月经婚育史等
• 无高血压、糖尿病等慢性病史，无家族遗传病 及家族肿瘤病史
• 患者既往月经较规律，经量多，无痛经史。末 次月经2019年3月11日（此后子宫全切除）。 G3P2，无葡萄胎及异位妊娠史
2020/5/14
分析
• 本例患者为子宫肌瘤行经腹子宫全切术后，无肌 瘤粉碎等因素存在，故而不排除腹膜播散性平滑 肌瘤病(LPD)的可能
• 既往文献报道指出，LPD是一种以腹膜表面多发 性平滑肌瘤样结节为特征的罕见疾病，呈灰白色 、实性，大小从直径0．1 cm到10．0 cm不等， 表面光滑，边界清，质硬，切面呈实性编织状， 主要由梭形成熟平滑肌细胞组成，细胞排列成栅 状或漩涡状，无细胞异型性及核分裂象
2020/5/14
分析
• 根据患者半年前因子宫肌瘤行子宫全切术病史 ，现肌瘤为散在生长，仅发现1枚位于腹前壁 腹膜(腹部正中近膀胱底处)，考虑为子宫肌瘤 术后腹膜寄生性肌瘤的可能性较大
• 但腹膜寄生性肌瘤多发生于腹腔镜下子宫肌瘤 切除术的患者，腹腔镜下子宫肌瘤切除和粉碎 术为肌瘤复发的主要因素之一，粉碎的子宫肌 瘤标本未被全部取出，残留的碎末种植于腹膜 形成寄生肌瘤
• B超检查示：盆腔偏左查见分隔状囊性占位， 大小7.1cm×5.6cm×7.0m，透声清，其旁见 5.6cm×5.6cm×8cm不均质弱回声团，边界 清楚，形态尚规则，内部回声不均
2020/5/14
患者的诊断及鉴别诊断
• 入院诊断？ • 鉴别诊断？
2020/5/14
初步诊断
• 盆腔包块：包裹性积液?卵巢囊肿？ • 子宫切除术后
辅助检查
• 肿瘤指标：CA125 11U/L，CA199 10.8U/L ，CEA11.3Ug/L，AFP2.7Ug/L
• WBC 10.1×109/L，N 0.834， L 0.680， RBC 4.3×109/L，Hb120g/L；凝血功能、肝 肾功能、尿常规及大便常规未见异常
2020/5/14
病理报告
• 术中冰冻病理检查：<腹膜肿块>平滑肌瘤良性 肿瘤，部分细胞中度异型性；<左附件区囊肿 壁>左卵巢黄体囊肿伴出血
• 术后石蜡切片病理检查：<腹膜>平滑肌瘤伴变 性，部分区富于细胞；<左卵巢>黄体囊肿及囊 性滤泡
2020/5/14
术后诊断
①腹膜平滑肌瘤 ②左卵巢包裹性积液 ③盆腔粘连
2020/5/14
小结
• 通过本病例的讨论，提请大家留意子宫平滑肌 瘤可发生“静脉转移”及腹膜种植的可能性
• 如“子宫肌瘤”术后检查发现盆腔形态规则的 不均质弱回声团，可考虑到该病的发生，并在 首次行子宫肌瘤切除或子宫全切术，特别是在 腹腔镜下手术需行“肌瘤粉碎”等过程时，尽 量避免残留子宫肌瘤粹屑而导致子肌瘤腹膜寄 生及腹膜播散性平滑肌瘤病LPD的发生
2020/5/14
鉴别诊断
• ③盆腔脓肿：盆腔脓肿患者常常既往有手术、 盆腔炎症病史，盆腔囊性占位伴下腹疼痛。B 超检查等发现盆腔囊性占位，实验室检查示血 白细胞及中性粒细胞增高。抗感染治疗有效， 无贫血、消瘦等恶病质等症状。该患者盆腔囊 性占位，但无明显下腹痛，查体无明显压痛， 无血象升高、发热等感染征象
2020/5/14
治疗方案？
• 剖腹探查术手术？ • 穿刺抽液？
2020/5/14
实施剖腹探查术
• 患者入院后在硬膜外麻醉下行剖腹探查术 • 术中见：盆腹腔粘连严重，部分大网膜及肠管
与腹前壁粘连，封闭盆腔。分离粘连后见子宫 缺如，腹部正中近膀胱底有一约7 cm大小包块 附着于腹前壁腹膜，与周围组织粘连，有包膜 ，质中，实性，剖面可见黄白色漩涡状结构。 左侧附件区包裹粘连，丧失正常形态结构，形 成一约7 cm囊肿，内为淡黄色清亮液体 • 盆腔粘连分离+腹壁包块切除术+左卵巢切除术 +盆腔包裹性积液剔除术
2020/5/14
体格检查
• 体温36.5℃，心率86次/分，血压 107/87mmHg
• 发育正常，营养良好，无消瘦，神清合作，步 入病房，心肺听诊未闻及异常，下腹部见一长 8cm纵行手术疤痕，腹部饱满，无波动感及震 水音，无明显压痛及反跳痛
• 妇科检查：外阴已婚已产式，阴道残端光滑。 三和诊：盆腔左侧扪及直径约9.0cm大小包块 ，不活动，其上方扪及一实性包块，质中，不 活动，无明显压痛
2020/5/14
鉴别诊断
• ①盆腔恶性肿瘤：该患者保留有一侧卵巢，术 后发生盆腔占位，不活动，生长较快，有发生 卵巢恶性肿瘤及其他来源恶性肿瘤的可能性， 但查肿瘤标志物正常，无明显体重减轻，影像 学检查无丰富血流信号
• ②盆腔子宫内膜异位囊肿：子宫内膜异位症多 以痛经进行性加重、不孕等症为主，术后病理 检查确诊。该患者首次手术及术后病理检查未 发现子宫内膜异位病灶，既往无痛经史，B超 检查等影像学检查未提示囊性占位内有强回声 的光点
宫腔镜检查在不孕症诊断中的 应用
2020/5/14
病史摘要
患者，女，44岁，因”子宫全切术后半年，检 查发现盆腔包块3月余”于2019年9月23日收 治入院
患者半年前因“子宫肌瘤”于外院行经腹子宫 全切术+右附件切除术+左侧输卵管切除术（ 保留左侧卵巢）
2020/5/14
病史摘要
术后2月患者当地医院复诊，B超检查发现盆腔 包块（3cm×4cm，囊性）。当时予以抗感染 治疗2周，囊肿未见缩小，反而逐渐增大，并 伴有下腹坠胀感，不伴发热、恶心呕吐、尿频 尿急、排便习惯及体重改变等
2020/5/14
分析
• 也有个案报道，子宫肌瘤行子宫全切及输卵管 、阑尾切除术后5年发生复发并伴肺部转移的 情况，推测子宫平滑肌瘤可发生“静脉转移” ，先在静脉内形成肿瘤结节，而后转移至肺脏 、脾脏、盆腔等部位，也可在阴道残端复发生 长
2020/5/百度文库4
分析
• 基础研究表明，腹膜播散性平滑肌瘤病LPD患 者体内雌激素水平较高或机体对雌激素的敏感 性增高。雌激素具有促使细胞分化、增殖的作 用，来源于体腔下全能间叶细胞在雌激素作用 下分化为平滑肌细胞及蜕膜样细胞。已报道的 LPD患者中基本上均保留了卵巢，提示卵巢激 素在LPD发生中的可能起到至关重要的作用
2020/5/14
病史摘要
3月前患者于我院就诊，B超检查示：盆腔偏左 查见大小7cm×7cm分隔囊性占位，其旁见 6cm×8cm不均质弱回声团，边界清楚，形态 尚规则，内部回声不均
2020/5/14
既往史及月经婚育史等
• 无高血压、糖尿病等慢性病史，无家族遗传病 及家族肿瘤病史
• 患者既往月经较规律，经量多，无痛经史。末 次月经2019年3月11日（此后子宫全切除）。 G3P2，无葡萄胎及异位妊娠史
2020/5/14
分析
• 本例患者为子宫肌瘤行经腹子宫全切术后，无肌 瘤粉碎等因素存在，故而不排除腹膜播散性平滑 肌瘤病(LPD)的可能
• 既往文献报道指出，LPD是一种以腹膜表面多发 性平滑肌瘤样结节为特征的罕见疾病，呈灰白色 、实性，大小从直径0．1 cm到10．0 cm不等， 表面光滑，边界清，质硬，切面呈实性编织状， 主要由梭形成熟平滑肌细胞组成，细胞排列成栅 状或漩涡状，无细胞异型性及核分裂象
2020/5/14
分析
• 根据患者半年前因子宫肌瘤行子宫全切术病史 ，现肌瘤为散在生长，仅发现1枚位于腹前壁 腹膜(腹部正中近膀胱底处)，考虑为子宫肌瘤 术后腹膜寄生性肌瘤的可能性较大
• 但腹膜寄生性肌瘤多发生于腹腔镜下子宫肌瘤 切除术的患者，腹腔镜下子宫肌瘤切除和粉碎 术为肌瘤复发的主要因素之一，粉碎的子宫肌 瘤标本未被全部取出，残留的碎末种植于腹膜 形成寄生肌瘤
• B超检查示：盆腔偏左查见分隔状囊性占位， 大小7.1cm×5.6cm×7.0m，透声清，其旁见 5.6cm×5.6cm×8cm不均质弱回声团，边界 清楚，形态尚规则，内部回声不均
2020/5/14
患者的诊断及鉴别诊断
• 入院诊断？ • 鉴别诊断？
2020/5/14
初步诊断
• 盆腔包块：包裹性积液?卵巢囊肿？ • 子宫切除术后