三甲评审检查内容分类汇总(输血科)
三甲检查汇总
三甲检查汇总（放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科）存在的需要医院解决问题：1、人员资质中执业范围不符合。
2、POCT室间质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。
应该由医务科监督，护理部完成。
检验科指导。
3、主管部门监督检查不到位。
4、输血科房间不符合要求。
5病理科无独立的淋浴间和淋浴设备。
放射影像科详细情况4．18．1．1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要检查情况：C 原因：无明确的服务项目、时限规定并公示MR无夜间值班人员4．18．1．2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理检查情况:D原因：各级各类人员具有相应资质和执业资格，有资质人员占60%。
4．18．1．3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
检查情况：D原因：科室无紧急意外抢救预案及流程4．18．2．1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
检查情况：C 原因：员工各项规章制度和本人岗位职责知晓率较差4．18．2．2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并合有关标准与要求。
检查情况：A4．18．2．3采用多种形式，开展图像质量评价活动检查情况：C 原因：将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容没做到。
4．18．3．1医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与流程检查情况：D 原因：1、无审核制度与流程。
2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告4．18．3．2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析检查情况：C 原因：无重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。
4．18．4．1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。
检查情况：B 原因：有专人负责安全管理工作，但无每季度一次常规安全检查，和根据检查结果，持续改进安全管理。
三级医院等级评审细则-输血
4．18．1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。 4．18．2 设立输血科，符合《北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（2008版）》和《北京市医疗机构审批暂行办法》规定，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 4．18．3 严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血。开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、有效、科学用血。 4．18．4 开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血不良反应和事件的方案，严格执行输血技术操作规范。 4．18．5 落实临床用血申请、审核、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，规范标本采集、送检、取血和输血前核对工作程序，保证血液输注安全；做好血液入库、贮存和发放管理。 4．18．6 执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 4．18．7 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。 4．18．8 落实《北京市血液管理信息系统使用及运行维护管理办法》，建立临床用血管理信息系统，确保临床用血信息的溯源性，完成库存等信息上报工作。 4．18．9 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，执行医疗质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展实验室内质量控制，参加北京市或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。
【Ｂ】
现场抽查 临床医务人员【5名医生[输血申请、知情同意、输血指证（输血前评估、输血后评价）]、5名护士[标本采集、取血及输血前核对、输血监护]】。 现场抽查临床用血前5名科室的一个科室，按照管理制度，对存在问题有改进措施并得到落实。 职能部门进行督导检查记录。
三甲评审输血管理评审解读
4．19．1．2
有临床输血管理委员会并履行工作职能。
【Ｃ】
1．有临床输血管理委员会和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。
2．组织全院性有关输血知识的学术活动。
3．有“临床输血管理实施细则”和考核办法。
1．查输血管理委员会文件、工作职能、分工及活动记录
【Ｃ】
1．医院有输血前和输血期间的血液管理制度。
（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。
（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。
（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。
1．现场检查房屋面积和分区（200平方）
2．查人员数量与床位数比例（从宽）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
输血科独立设置，人员结构合理，形成梯队。
查输血科设置及人员结构
4．19．2．2
具备为临床提供 24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。
【Ｃ】
1．与指定供血单位签订供血协议，能24小时×7天供血。
2．有血液库存量的管理要求，能24小时×7天为临床供血。
1．查自体输血记录
2．查输血病历，了解申请、审批、适应症、成分输血、自体输血使用情况
4．19．3．2
开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
【Ｃ】
1．为临床医师、护理人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2．医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
三甲评审检查内容分类汇总(输血科)
查看输血科、或临床科室工作记录，及时发现问题并整改
查阅处理SHOT的预案或者规程，详见细则。有培训记录；有标准和处理措施；有报告制度；如果出现SHOT，应查看调查记录，包括输血科排除溶血的实验室检查记录；护理记录等
查阅室内控制流程。查阅室间质量评价结果，近三年室间质量评价结果全部合格。查阅失控记录，包括查找原因、纠正措施。
抽查输血科人员及临床医生、护士各1名询问标本采集制度、或输血前核对制度的知晓程度。
询问输血科当值人员贮血冰箱消毒次数和冰箱培养合格指标、或回答ＡＢＯ血型鉴定（正反定型）。
抽查询问3名医师本专业输血适应证？输血不良反应处理流程首先是什么？手术中出现溶血反应的症状主要是？高度怀疑溶血反应的主要证据是？
抽查手术科室１个病区、消化科、血液科（用血大户）输血管理工作记录。（或者说月用血量平均排在医院前三名的科室）
查阅疑难输血病历会诊记录（病历）、或输血不良反应调查记录。
查阅输血科每月对临床科室用血情况评价表。抽查手术科室（3个）对医师合理用血评价表。该科室将评价结果用于个人业绩考核的管理表。查阅临床科室绩效考核含有合理用血项目
贮血冰箱有消毒和培养、温度记录，并符合技术规范要求。如果有问题查看落实整改记录
查阅成分输血率，可以和采供血机构要数据
现场检查
现场查看输血科房屋及分区设置，应符合要求。基本设备齐全。面积达到要求，人员数量符合规定，人员要有高、中、初级，有临床医学专业学习背景的输血科人员，查阅医师培养计划。现场询问相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。现场查看输血管理信息系统。现场查看冷链控制有自动温控系统。现场查看通信（外线电话）、取血人员、或车辆。现场查看检测项目，包括试剂、仪器设备等
输血科三甲检查相关内容
4.科主任全面负责科室医疗质量管理，执 行持续改进相关任务。
3
（十七）输血管理与持续改进检查细则（30分） 评审项目 分值
1.认真落实国家和军队相关法规要求，制 定输血相关文件，设立临床输血管理委员 会，并定期召开会议。 2
检查内容及扣分标准
1.查医院输血管理委员会职责制度，临床输血工 作管理规定和考核办法。每缺1项扣0.2分，不完 善扣0.1分，最多扣1分。 2.查08-11年输血管理委员会会议记录，每年至 少1次。每少1次扣0.25分，最多扣1分。
实际得分
医院办公会有无记录不 清楚。 有医院质量管理改进举 措，实例落实不详。
岗位职责， 职责分工, 质管科负责。
输血科有完整的质量控 制管理团队名单。
此项无相关资料。
输血科主任为科室质量 管理团队第一人。 无相关实例资料。
所扣项目及分值
有相关职责制度，管理 制度和考核办法，无考 核记录。 有完整的会议记录。
2
ห้องสมุดไป่ตู้
8.建立仪器、设备、试剂、一次性耗材采 购、使用、维护管理规定；实施实验室质 量监控，保证输血检验结果准确合法。
9.建立科主任与具备资质的质量控制人员 组成质量与安全管理团队，定期评价输血 质量与安全，促进持续改进。
2
所扣项目及分值
输血管理委员会成立有 医院红头文件，并有相 关职责制度。 输血管理委员会每年有 会议记录（2003年-2012 年） 有活动记录，但持续改 进措施落实不到位。
6.做好血液入库、储存和发放质量管理， 实施24小时血液储存中的质量监控，确保 血液质量和安全输注，严格执行发血前核 对制度；开展输血前相关检测和血液单采 治疗；指导临床合理用血，参加临床输血 会诊；参加输血不良反应的监测与处理。 ★
三甲医院评审资料备查应知应会的输血知识
三甲医院评审资料备查应知应会的输血知识应知应会的输血知识1.临床输血程序有哪些重要环节？答：申请血液、血样采集、血型鉴定与交叉配血、取（发）血、输血前对受血者身份确认、输血前、中、后对受血者监测并记录、输血反应的处理、分析和记录。
2.输血前常规应做哪些实验室检查？答：输血前血型、血常规、肝功能、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒检测结果、血型复核及血液相容性检测3.临床输血申请如何分级管理、审核、报批？其申请量如何折算？答：用血、备血量少于800毫升的，由主治医师签字，上级医师审批；800-1600毫升由科主任审批；超过1600毫升时，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
1μ红细胞折算100ml、血浆按血袋上标注剂量计算。
血小板、冷沉淀不计算在内。
举例：1600ml可以是：16μ红细胞或8μ红细胞+800ml血浆或1600ml血浆。
4.何为输血严重危害（SHOT）及处理流程?答：输血严重危害包括：输血不良反应、输血传染疾病、输注无效。
（1）输血不良反应监控、调查及处理程序a)输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应发生，如出现异常情况应及时处理：b)减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。
c)立即通知值班医师或输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
输血不良反应的鉴别及处理详细内容见“输血不良反应和输血传播性疾病”—宜昌市中心人民医院临床医师输血指南第八章d)输血完毕，对有输血不良反应的，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，24小时内送输血科保存。
e)输血科在接到发生严重输血不良反应的报告后,应迅速协助临床科室进行调查,以确定原因，必要时应通知到市中心血站协助调查,并协同医务科、临床科室等做好证据保全的工作。
调查结果要及时通报临床科室,汇报科室领导,并书面报告医务科。
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--输血检查手册
市中心医院输血追踪检查手册一、临床输血检查人员及时间安排1、临床输血负责检查，检查时间为1天。
2、检查范围：输血科、临床各用血科室、手术室、麻醉科。
二、检查方法1、医务处：（1）查医院输血管理制度与规范包括：输血不良反应处理及处理预案、应急用血预案、临床用血申请、标本采集、教育培训制度、临床合理用血评价及公示、血液储存质量检测规范与信息反馈、临床输血核对、输血过程的血液管理制度、控制输血感染的方案及报废血液处理、输血管理委员会工作职能及活动、临床输血管理实施细则及考核办法、医院输血适应症的管理等；（2）查医院临床用血相关知识全员培训记录及医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定；（3）查职能部门督查记录：输血不良反应、输血感染疾病、紧急用血预案、输血前检查与核对、血液储存出入库管理及输血相容性检测、临床输血管理实施细则和考核办法以及输血过程血液管理制度等；2、输血科：（1）查看资料：科室相关管理制度和规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范、应急用血预案、用血申请、使用管理及血液出入库管理、输血前检验与核对、血液储存及相容性检测制度及相关记录、血液储存质量监测规范与制度及相关记录，温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录、输血感染疾病登记报告相关制度及记录、输血感染病例调查处理通报记录以及检查输血科室内质控流程、质控记录、失控判断标准、失控处理记录；科室质量与安全管理小组管理文件、工作计划、分析、评价及持续改进记录；检查质量控制相关的各种制度、岗位职责、技术规范、操作规程及活动记录；查征求临床对输血管理意见及改进实例。
现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单，合格率和保存完整率为90%以上；（2）现场查看：输血科建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、培训记录及分区和消毒措施；（3）现场询问：随即抽取2名工作人员询问对国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程的掌握情况。
三级综合医院评审输血管理评审方法
专家共识：由于有些内容把握需要所有评审专家具有同一个尺度，充分体现持续改进的基本管理理念，提出以下基本评审要求。
1.检查材料时间段：2011.9至今；2.医院层面可以是临床输血专项也可以是医院质量检查中包括临床输血内容；3.临床科室自查：可以是临床输血专项也可以在科室自查中包括临床输血内容;4.病历时间段检查前一个月病历。
十九、输血管理与持续改进【A】符合“B”，并职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。
查职能部门督查记录4.19.2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要, 无非法自米、自供血液行为。
4. 19. 2. 1有独立建制的输血科（血库），人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
【C】1.根据医院的功能任务设置输血科，与临床科室诊疗需求相称。
2.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
2.输血科主任应具有副主任医师以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。
3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4.输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。
5 .必备基本设备:2C〜6C储血专用冰箱、-20 C以下储血浆专用低温冰箱、2 C〜8C试剂储存专用冰箱、2 C〜8 C标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。
6.血液保存环境条件符合规定。
1.查医院输血科的设置、人员配备、人员学历、职称和培训记录2.查输血科主任职称资格证书及从事工作年限3.查输血科工作人员健康档案4.现场检查房屋设置、分区和消毒措施1现场检查必备设备2.现场检查血液保存环境4. 19. 4开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
三甲评审应知应会(输血部分)
三甲评审应知应会(输血部分)三甲评审应知应会（输血管理）1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施《临床输血技术规范》2000年10月1日实施《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？有，医院每年至少组织一次全员培训。
①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。
主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室（一）红细胞悬液：内科：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。
血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。
外科：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。
低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
1、血红蛋白＞100g/L,可不输血；2、血红蛋白＜70g/L,应考虑输血（应控制在适宜输血量内）；3、血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血；4、术中出血600ml以下者，原则上不输血。
（二）血小板：内科：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。
血小板输注指征：血小板计数＞50×109/L 一般不需输注血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数＜5×109/L 应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。
有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。
外科：用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。
1、血小板计数＞100×109/L，可不输；2、血小板计数＜50×109/L，应考虑输；3、血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有无自发性出血或伤口渗血决定；4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
三甲评审检查内容分类汇总
三甲评审检查内容分类汇总评审是医院等医疗机构进行质量管理和提升的重要环节，而三甲评审更是医疗行业的重要标志之一。
为了确保评审的准确性和全面性，评审内容需要进行分类汇总。
本文将从医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员等四个方面介绍三甲评审的检查内容分类。
一、医疗质量1. 临床操作规范性- 临床操作规程是否完备，是否根据最新的医学指南和证据进行更新- 临床诊断和治疗的准确性，以及医务人员的专业素养和技能水平- 药品使用是否合理，是否存在滥用和浪费现象2. 医疗安全- 医疗事故和不良事件的发生率和处理情况- 是否建立健全的医疗安全管理体系，包括不良事件的报告和分析机制- 是否制定和执行科学的感染控制措施，确保医疗环境的清洁和安全3. 患者满意度- 患者是否满意医疗服务的质量和体验- 是否存在违背患者权益的行为，如医患沟通不畅、侵犯患者隐私等- 各科室和医务人员的服务态度和沟通技巧等二、管理体系1. 管理规范- 是否建立了科学、规范的内部管理体系- 是否制定了适应医疗机构特点的管理制度和流程- 内部管理是否有相应的监督机制和责任追究制度2. 资源配置- 是否科学合理地配置了医疗资源，包括人员、设备、物资等- 是否按照需求开展科学的医疗设备更新和引进- 是否进行合理的人员编制和培训计划，确保医务人员的数量和质量3. 财务管理- 是否建立了严格的财务管理制度，做到财务透明和规范- 财务预算和财务核算的准确性和合理性- 资金的使用是否合法合规，是否存在浪费或滥用现象三、医疗设施1. 诊疗设备- 是否拥有先进的医疗设备，能够满足不同科室的诊疗需求- 设备是否按照标准进行验收和使用，是否存在维护保养不到位的情况- 设备的使用是否规范，有无不当使用和损耗问题2. 医疗环境- 医院的建筑、装修设计是否符合卫生和安全要求- 各科室和病房的布局是否合理，卫生状况是否良好- 医院内部是否有无障碍设施，方便患者的就医和活动四、专业人员1. 人员编制和配备- 医生、护士等医务人员是否按照科室和病床数进行合理编制- 各科室的医务人员是否具备相应的专业资质和执业证书- 医务人员的素质和能力是否与其专业职责相匹配2. 继续教育和培训- 医务人员是否参加了规定的继续教育和培训活动- 培训内容和方式是否科学规范，能够提升医务人员的专业水平- 是否建立了健全的培训档案和考核机制综上所述，三甲评审的检查内容主要包括医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员四个方面，通过对这些方面的综合评估，可以全面了解医疗机构的质量水平和管理能力，为医院的质量提升和发展提供有力支持。
输血科三级综合医院评审规范标准
抽查5份输血病历，现场考核输血科和内、外科各1名工作人员输血操作流程。
3
4．19．1.3
【C】
1．制定本医疗机构临床用血计划。
2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3．建立临床科室பைடு நூலகம்医师临床用血评价及公示制度。
5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20~C以下专用低温冰箱、2C～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机(血浆解冻箱)、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。6．血液保存环境条件符合规定。
1.查看输血科人员输血专业培训证书，考核2-3人具备相关专业知识的能力。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
1．查看为临床医护人员提供输血知识的教育与培训资料。
2．查将临床医师合理用血的评价结果、用于个人业绩考核、用于用血权限的认定的相关规定。
【B】符合“C”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
抽查3-5名医务人员对上述规定的知晓情况。
【A】符合“B”，并1.输血前检测率100％。
2.输血治疗知情同意书签署率100％。
抽查20份输血病历，查看输血前检测和签署输血治疗知情同意书能否达到100％。
7
临床用血前评估和用血后效果评价
4．19．3．3
【C】
1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。
2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。
输血科 三级医院综合评审标准
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置入库前血液处置室、储血室、发血室、血液标本处理区、相容性检测实验室、输血前四项检查实验室，有必要的消毒、值班室和资料保存室。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行．
4．19．2．2
输血科人员结构和房屋设施和仪器设备均符合规定要求
【Ｃ】
1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
【Ｃ】
1.有输血中请审核登记和用血报批登记制度。
（1)输血中请单审核率为100%。
（2)大量用血报批审核率100%。
(3)用血的中请单格式规范、书写规范、信息记录完整。
(4）临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需要用血科室主任签名或输血科医师会诊同意。
2023年输血科三级综合医院评审标准
(2)同意书中须明确其他输血方式旳选择权。
(3)同意书中可明确同意输血次数。
(4)《输血治疗知情同意书》入病历保留。
(5)因急救生命垂危旳患者等特殊状况需紧急输血，不能获得患者或者其近亲属意见旳，经医疗机构负责人或者授权旳负责人同意后实行。
2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富旳输血有关专业知识及管理能力。
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责疾病或者功能障碍。
4．输血科旳房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学规定，污染区与非污染辨别开，至少应设置血液入库前旳血处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测试验室，值班室和资料保留室。
7．指导临床合理用血。
1．查看输血科设置状况。
2．查看输血科工作制度、岗位职责及有关技术规范与操作规程。
3．查看科室质量与安全管理小组人员构成状况。
4．查看输血科质量管理体系。
5．查看科室质量与安全管理计划、目旳及实行状况。
6．查看参与疑难输血病例旳诊断、会诊与治疗旳记录；查看配合临床用血事件及输血不良反应调查旳记录。
抽查3-5名医务人员对上述规定旳知晓状况。
【A】符合“B”，并 1.输血前检测率100％。
2.输血治疗知情同意书签订率100％。
抽查20份输血病历，查看输血前检测和签订输血治疗知情同意书能否到达100％。
7
临床用血前评估和用血后效果评价
4．19．3．3
【C】
1.医院有根据患者病情和试验室检测指标进行输血指征综合评估旳指标。
2.查储血数量、种类，问询平均每日用血量。 3．查储血按血型、品种、规格、日期依次排列寄存。储血与否缺型。
输血科三级综合医院评审标准
3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
1．提问输血科及临床科室各2名医务人员对输血相关制度的知晓情况。
2．查看对存在问题的改进措施记录。
3．查职能部门督导检查记录，及对存在问题进行追踪与改进成效评价的资料。
(2)监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；
(3)推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。
3．有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。
1.查看临床输血管理委员会人员组成情况。
2．查看临床输血管理委员会职责，应包括要点2中(1)、(2)的各项内容。
3．查看职能部门对本机构临床用血实施管理的资料。
【B】符合“C”，并
1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。
2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。
3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录
序号
文件盒名
标准编号
评审要点
准备材料
完善情况
1
临床
输血
管理
委员
4.19.1
4.19.1.1
1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验、院感等相关专业的专家。
2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：
(1)履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；
7．查看指导临床合理用血资料。
输血科三级综合医院评审标准
《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录序号文件盒名标准编号评审要点准备材料完善情况1 临床 4.19.1 1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、 1. 查看临床输血管理委员会人员组成情况。
输血 4.19.1.1 2．查看临床输血管理委员会职责，应包括要点 2 护理、检验、院感等相关专业的专家。
管理 2. 临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：中(1) 、(2) 的各项内容。
委员(1) 履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；3．查看职能部门对本机构临床用血实施管理的(2) 监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；资料。
(3) 推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。
3．有明确的职能部门( 如医务处) 负责临床输血管理工作。
【B】符合“C”，并1．查看输血管理委员会会议记录。
1 ．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。
记录齐全，内容充分。
2. 查看输血管理委员会履行对本机构临床用血2 ．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液管理职能的资料。
的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件3．查看向公众宣传临床合理用血、无偿献血知及不良反应，提出干预和改进措施。
识的资料。
3 ．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
【A】符合“B”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，查看对全院输血管理的分析总结报告( 半年一不断提高输血管理水平。
次) ，有无改进措施的记录。
2 输血4．19．1．2 【C】1．有临床输血管理相关制度和实施细则。
内容涵盖本机构输血管理的1．查看临床输血管理的相关制度和实施细则。
管理全过程。
2．查看培训记录。
法律2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。
法规【B】符合“C”，并1．提问输血科及临床科室各 2 名医务人员对输制度1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％血相关制度的知晓情况。
三甲检查汇总
三甲检查汇总（放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科）存在的需要医院解决问题：1、人员资质中执业范围不符合。
2、poct室间质评必须由使用poct血糖仪的科室完成。
应该由医务科监督，护理部完成。
检验科指导。
3、主管部门监督检查不到位。
4、输血科房间不符合要求。
5病理科无独立的淋浴间和淋浴设备。
放射治疗影像科检查结果a2项b1项c5项d4项合计12项37个考核标准存在主要问题：1、各种相关制度、流程没建立。
2、各种预案制定不具体，记录不完整。
3、科室质量控制相关制度、职责没建立，对科室质控监测的指标，没有持续改进评估、分析。
4、科室质量管理员及指控小组没有做到每季度对全科（ct、mr、普放）的安全检查5、对员工放射剂量监测数据的超标分析不够，无改进措施。
6、有资质人员达不到要求。
7、信息科需在报告单中设置精确的时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
（已与信息课协调）详细情况4．18．1．1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要检查情况：c原因：并无明晰的服务项目、时限规定并申报mr无夜间值班人员4．18．1．2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理检查情况:d原因：各级各类人员具备适当资质和执业资格，存有资质人员占到60%。
4．18．1．3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
检查情况：d原因：科室并无应急不幸救治预案及流程4．18．2．1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
检查情况：c原因：员工各项规章制度和本人岗位职责知晓率较差4．18．2．2定期校正放射治疗用药设备及其有关设备的技术指标和安全、防水性能，分立有关标准与建议。
检查情况：a4．18．2．3使用多种形式，积极开展图像质量评价活动检查情况：c原因：将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容没做到。
三甲评审应知应会(输血部分)
外科：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。
低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
1、血红蛋白＞100g/L,可不输血；2、血红蛋白＜70g/L,应考虑输血（应控制在适宜输血量内）；3、血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血；4、术中出血600ml以下者，原则上不输血。
（二）血小板：内科：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。
血小板输注指征：血小板计数＞ 50×109/L 一般不需输注血小板 10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数＜ 5×109/L 应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。
有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。
外科：用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。
1、血小板计数＞100×109/L，可不输；2、血小板计数＜50×109/L，应考虑输；3、血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有无自发性出血或伤口渗血决定；4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
（三）血浆：用于凝血因子缺乏的患者。
1、PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血者；2、急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍者；4、紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。
（四）全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。
回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。
超过上述指征输血，应经科主任批准并向输血科说明理由，输血科核实后方可根据具体情况决定是否输血。
10、输血器使用的注意事项?①输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换一次。
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查阅征求临床意见表、临床对输血管理满意，不包括供血。定期对本科室质量与安全总结分析记录。，
抽查输血申请单10份，是否有医师签字。
查阅病历发血单，看血液号码是否为采供血机构（排除自采自供，自身输血除外）。查输血病历，有血型报告和感染筛查，均在输血前完成。有输血知情同意书，项目填写完整，有医师和患者（或家属）签字，有日期（输血前）
医院有采血室和/或血液回收机。查阅自身采血和血液回收记录
查看输血登记本（或电子）记录：大量用血报批审核率100%（紧急用血补办），信息记录完整。查阅持续改进成效，即大量输血审核手续是否完整
查阅医院输血治疗病程记录督导检查的相关记录与改进措施
查阅采集血标本的流程。查看护理部血标本采集、或输血前核对流程的培训与教育记录。查阅输血科和临床护士差错记录及相应整改情况
本年度临床用血计划（１～１２月）表。查阅用血计划考核与评价。查阅每年分析用血趋势表
独立输血科建制，查看交接班本。查阅交接班记录，２４小时独立值班。有各项制度、岗位职责、操作规程。
查阅特殊用血应急协调机制制度（预案）。查阅供血协议。查阅与血站建立血液库存预警机制。
查阅输血科人员职称资格证书和培训证书。提供输血科人员健康体检报告（无肝炎、无色盲）。
查阅医院输血管理制度和实施细则（输血管理规程），内容全面，包括医师、护士、输血技术等方面。有开展自身输血的规定。有输血病程记录相关要求。有输注无效管理措施
查阅医院紧急用血预案（制度）与流程。查阅输血科检查紧急用血落实情况，是否有改进措施。查阅紧急用血记录，是否与医院规定一致，有条件的现场演练。
查阅医院特殊情况下紧急输血规定与批准流程。查阅特殊情况下紧急输血记录，是否符合相关规定与批准流程。（随机询问医护人员3名）
查看输血器的三证。输血后血袋保存24小时，输血器一次性使用，有医疗垃圾处理交接记录
查看输血科、或临床科室工作记录，及时发现问题并整改
查阅处理SHOT的预案或者规程，详见细则。有培训记录；有标准和处理措施；有报告制度；如果出现SHOT，应查看调查记录，包括输血科排除溶血的实验室检查记录；护理记录等
查阅室内控制流程。查阅室间质量评价结果，近三年室间质量评价结果全部合格。查阅失控记录，包括查找原因、纠正措施。
查阅用血分级管理制度。查阅临床科室和医师用血评价及公示制度。查阅血液库存管理制度。查阅冷链控制标准和要求。查阅血液贮存质量监测与信息反馈的制度。查阅输血传染性疾病的管理措施和上报制度。查阅医院输血申请审核登记和用血报批登记制度
查阅医院（上一年度）输血法律法规培训记录。指导临床合理用血记录。输血知识培训１次/年。对医护人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的培训与教育。查阅紧急配合性输血培训记录。查阅培训课件与签到表
抽查发血单（合血单）有配血者、取血者签字，输血前２名医护人员核对签字。
抽查病历１0份。按照细则100%符合
现场查看采集血液标本的过程。现场查看从输血科领血过程
主管部门督查
查阅医务处对大量用血分析报告，及整改情况
查阅医务处（医务科）每季度对临床科室用血情况评价表。查阅职能管理部门对临床科室绩效考核内容是否包括用血评价。职能部门对科室及医师用血评价公示表。
医务处（护理部）监督检查记录，指出问题，提出整改措施，并监督改进记录。
医务处培训考核记录。查看考核记录
查阅疑难输血病历会诊记录（病历）、或输血不良反应调查记录。
查阅输血科每月对临床科室用血情况评价表。抽查手术科室（3个）对医师合理用血评价表。该科室将评价结果用于个人业绩考核的管理表。查阅临床科室绩效考核含有合理用血项目
贮血冰箱有消毒和培养、温度记录，并符合技术规范要求。如果有问题查看落实整改记录
查阅成分输血率，可以和采供血机构要数据
抽查输血科人员及临床医生、护士各1名询问标本采集制度、或输血前核对制度的知晓程度。
询问输血科当值人员贮血冰箱消毒次数和冰箱培养合格指标、或回答ＡＢＯ血型鉴定（正反定型）。
抽查询问3名医师本专业输血适应证？输血不良反应处理流程首先是什么？手术中出现溶血反应的症状主要是？高度怀疑溶血反应的主要证据是？
抽查手术科室１个病区、消化均排在医院前三名的科室）
现场检查
现场查看输血科房屋及分区设置，应符合要求。基本设备齐全。面积达到要求，人员数量符合规定，人员要有高、中、初级，有临床医学专业学习背景的输血科人员，查阅医师培养计划。现场询问相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。现场查看输血管理信息系统。现场查看冷链控制有自动温控系统。现场查看通信（外线电话）、取血人员、或车辆。现场查看检测项目，包括试剂、仪器设备等
三甲评审检查内容分类汇总（输血科）
相关证件及记录
查阅成立输血管理委员会文件、职责、工作记录，内容完整
查阅指导临床用血的报告、或血液保障安全性评估报告、或输血不良反应事件及不良反应调查报告1份。
查看宣传板、或电子大屏幕有该项内容
查阅医院输血管理总结分析报告，1次/年×3年，能体现输血管理工作的持续改进。