护理电子病历管理制度汇编

护理电子病历管理制度

护理电子病历书写必须遵守卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》的规定。

一、护理电子病历使用安全

1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。

2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。

3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，护理文书录入需单击右键点击“签名”，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。

4、体温单满一星期打印。电子病历满页打印，必须审核签名方为有效。护理记录首页审核签名可为本人或质控护士、护士长；护理记录单审核签名必须为护士长或报护理部、质控办备案的质控护士。审核签名必须在一周内完成。

5、如遇患者需复印病历，必须经医务科同意方可打印护理记录，护士长或质控护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。

6、护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长须保管好本人工号密码，避免泄露。

二、护理电子病历中各类记录单使用规范

1、护理记录首页：以反映病人入院基本信息为主，调取首页模块，填写时配有备用选项供选择。除Braden压疮风险评分、跌倒/坠床风险评分，新增加病情变化风险评估内容。专科情况、护理措施各病区可维护护理知识库进行调取，根据患者实际情况修改有关内容。如系复制医生病历内容，注意医生书写内容有无修改，避免盲目复制。

2、体温单：以反映病人的生命体征、疼痛强度、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。外出图章显示在42℃以上，体温不升图章显示在35℃处，其他图章均显示在40—42℃之间，疼痛在体温单最下方，以蓝色“×”和蓝色线相连。其他栏可以根据各病区情况填写相关内容。

3、一般护理记录单：采用表格式书写，常用项目备有选项元素供选择，病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。允许护士自行维护本病区的常用模块，录入时调用模块。其中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。

4、危重患者护理记录单：同一般护理记录单。有病情变化随时记录，每班至少评估一次。需记录出入量时：加入多种药物的在入量项目栏输入如“5%GS^针剂”，量的栏目录入“500^10”，针剂的具体名称、剂量录在病情观察、护理措施栏；药物单一的在项目栏录入如“5%GS^VitC2.0”，量的栏目录入“500^10”；也可从医嘱写回到项目栏，然后将不需要的内容删除，注意系统默认的量是ml，对于以克、毫克为单位或粉剂药物，在入量栏修改数量。总计时间设定为“7时”，小计时间设定为“17时”，数量录入的格式如果错误或有空格，系统将不能进行数量累计。

4、各病区可根据专科需要设计电子病历表格，如生命体征监测单、血糖监测单、产程记录单等。

5、病区在正式运行之前应组织讨论和制订相关的电子病历输入和打印的岗位分配，并落实到各班职责中。

三、转床、转科护理单使用规范

1、遇转床、转科时，体温单、护理记录续页等的信息栏上显示原来的科室、床号和转后的科室、床号，如“34床→12床”。

2、转科患者各项记录单由原病区完成后打印，并在审核签名处签名，方可转入下一科；转入科室首次记录时，在新增各类记录单下方勾选新增页，标上与转出病区护理记录相衔接的页码。

四、护理电子病历质控规范

1、患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。

2、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张浪费。

3、护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。

（1）手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双划线和红色字以示区别，修改后护士长签名和修改时间确认，并存档。手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。

（2）电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历，修改后的电子病历会在电脑上显示修改内容、修改时间和修改者。