护理电子病历管理制度汇编
病房电子病历管理制度
病房电子病历管理制度一、总则为了规范病房电子病历的管理和应用，提高病房工作效率，保障医疗质量和患者隐私安全，特制定本管理制度。
二、目的1.规范病房电子病历的内容、格式和管理流程，确保病历信息的真实、完整和规范化。
2.提高医务人员的信息化水平，加强对电子病历的使用和管理，保障医疗服务的质量和安全。
3.保护患者的个人隐私和医疗信息安全，防止病历信息泄露或被篡改。
三、应用范围本管理制度适用于所有病房的电子病历管理工作，包括病历的录入、存储、查询、打印和出院结算等环节。
四、病房电子病历的管理流程1.病历的录入（1）医务人员应按照规定的格式和内容标准，使用医疗信息系统录入患者的病历信息。
（2）病历信息应真实、完整、清晰，包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
2.病历的存储（1）电子病历应按照科室和患者的编号进行分类和存储，确保信息的安全和完整性。
（2）对于重要病历信息，需要进行数据备份和定期的存档，以备不时之需。
3.病历的查询（1）医务人员在使用病历信息时，应按照规定的权限和流程进行查询，避免未经授权的信息查阅。
（2）病历信息的查询和打印需要记录查询的时间、人员和目的，以便追溯和管理。
4.病历的打印（1）医务人员在需要纸质病历文件时，应按照规定的流程进行打印，并对打印文件进行管理和归档。
（2）打印的病历文件需要在规定的时间内归还或销毁，避免信息泄露和滥用。
5.病历的出院结算（1）出院患者的电子病历需要进行结算和归档，确保信息的完整和安全。
（2）对于因特殊原因无法归档的病历信息，需要按照规定的流程进行备份和管理。
五、医务人员的责任与义务1.医务人员在使用病历信息时，应遵守相关法律法规和医疗伦理，保护患者的隐私和医疗信息安全。
2.医务人员在录入、查询、打印和使用病历信息时，需要认真核对和审查，避免录入错误或信息泄漏。
3.医务人员应定期参加相关培训和考核，提高信息化水平和病历管理能力。
2024年电子病历管理制度
2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
护理病历电子化管理制度
护理病历电子化管理制度一、制度目的为规范和提高医院护理病历管理工作质量，提高护理工作效率，减少纸质病历管理的工作量和空间占用，建立护理病历电子化管理制度，使得护理病历信息更加安全、便捷、高效。
二、制度适用范围本制度适用于全院所有护理科室及医务人员。
三、制度依据1.《护士执业注册管理办法》2.《医疗机构护士规范》四、制度内容1. 护理病历的起始（1）患者入科后，由护士负责为患者建立电子病历，包括基本信息、病史、护理记录等内容。
（2）护士应当按照规范的操作流程，将患者的基本信息录入护理病历系统中，确保信息的准确性和完整性。
（3）在患者离院或转科时，护士应当及时将患者的电子病历归档，确保病历的完整性和安全性。
2. 护理记录的操作（1）护士应当按照规范的操作程序，及时、准确地记录患者的护理活动、观察、评估等内容。
（2）禁止随意修改已经保存的护理记录，如有错误应当进行相应的注释和修正。
（3）护士应当合理安排工作时间，确保能够有足够的时间进行护理记录的完善和管理。
3. 护理病历的查阅（1）护理病历的查阅应当严格按照规定的程序和权限进行，不得私自查阅患者的护理病历。
（2）有关护理记录的查阅应当进行相应的登记和审批，确保查阅的合法性和安全性。
4. 护理病历的保密（1）护士在进行护理病历管理过程中，应当严格遵守患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
（2）护理病历的打印、复印等操作应当经过相应的审批和记录，确保病历信息的安全性。
5. 护理病历的备份和存档（1）护理病历系统应当定期进行备份，确保病历信息的安全性。
（2）护理病历的归档和存档应当按照规定的程序进行，确保病历信息的完整性和可检索性。
6. 护理病历的使用（1）护理病历的使用应当严格按照规定的程序和权限进行，不得随意修改、删除等操作。
（2）护理病历的使用范围应当限定在必要的护理工作中，不得用于其他用途。
7. 护理病历的管理责任（1）各护理科室负责人应当加强对护士的护理病历管理工作的监督和指导。
医院护理电子病历管理制度.docx
医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
二、使用电子病历系统应当进行身份识别。
使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。
三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。
抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。
五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。
病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。
相关审批文件一并随病案归档。
七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容
应与归档的电子病历完全一致。
打印字迹应清楚易认、内容完整, 符合病历保存期限和复印的要求。
八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。
电子病历管理制度模板
一、总则第一条为规范本医疗机构电子病历的使用与管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，特制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构内所有科室、部门、医护人员、医学学员、患者及来访者。
第三条本制度遵循以下原则：1. 合法、合规、安全、保密；2. 客观、真实、准确、完整；3. 及时、高效、便捷；4. 责任到人，奖惩分明。
二、电子病历的定义与分类第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料。
第五条电子病历分为以下几类：1. 住院病历；2. 门（急）诊病历；3. 病历首页；4. 病历正文；5. 辅助检查资料；6. 护理记录。
三、电子病历的建立与管理第六条电子病历的建立应当遵循以下规定：1. 医务人员在医疗活动过程中，应及时、准确、完整地记录患者的病情、诊疗过程、检查结果等信息；2. 电子病历的建立应当符合国家、行业和本医疗机构的规范要求；3. 电子病历的建立应当确保病历内容的客观性、真实性、准确性和完整性。
第七条电子病历的管理应当遵循以下规定：1. 电子病历的存储、使用、修改、传输等环节，应确保信息安全；2. 电子病历的修改应当由原记录人进行，修改原因、时间、内容等信息应予以记录；3. 电子病历的归档、备份、销毁等环节，应严格按照国家、行业和本医疗机构的规范要求执行。
四、电子病历的使用与查阅第八条电子病历的使用应当遵循以下规定：1. 医务人员在使用电子病历时，应确保病历内容的真实性、准确性和完整性；2. 医务人员在查阅电子病历时，应遵循保密原则，未经患者同意，不得泄露病历内容；3. 医务人员在查阅电子病历时，应确保病历信息的准确性，如有疑问，应及时核实。
第九条电子病历的查阅应当遵循以下规定：1. 患者及其法定代理人有权查阅本人电子病历；2. 医务人员应按照患者的要求，提供相应的电子病历信息；3. 医务人员在提供电子病历信息时，应确保病历内容的真实性、准确性和完整性。
电子病历的使用管理制度范文
电子病历的使用管理制度范文电子病历使用管理制度范文第一章总则第一条为了规范电子病历的使用和管理，提高医疗卫生机构信息化建设水平，保障医疗服务质量和患者隐私安全，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗卫生机构所有使用电子病历的相关人员，包括但不限于医生、护士、信息员和管理人员等。
第三条电子病历是医疗卫生机构在实施电子病历系统后，通过电子设备记录患者病历信息的一种形式。
第四条电子病历系统应具备完整的功能模块，包括但不限于患者基本信息、就诊记录、医嘱管理和检验结果等。
第五条电子病历使用管理应遵循规范、安全、便捷、可追溯的原则。
第二章电子病历使用管理第六条医疗卫生机构应建立完善的电子病历使用管理制度，明确使用和管理的责任和权限。
第七条电子病历的使用和管理应当遵循相关法律法规和隐私保护的要求。
第八条医生和护士在使用电子病历时应严格按照职业道德和工作规范，确保记录真实准确。
第九条所有使用电子病历的医务人员应当经过培训和考核，掌握使用电子病历系统的基本操作和规范要求。
第十条医疗卫生机构应制定技术保障措施，确保电子病历系统的正常运行和数据安全。
第十一条医疗卫生机构应当加强对电子病历系统的定期维护和更新，以确保系统的稳定性和兼容性。
第十二条医疗卫生机构应当采取措施保护电子病历数据的安全，防止未经授权的访问、修改或泄露。
第十三条医疗卫生机构应建立数据备份和恢复机制，以防止数据丢失或损毁。
第十四条医疗卫生机构应对电子病历的修改和删除设置相应权限和审批流程，确保操作的合理性和可追溯性。
第十五条医疗卫生机构应对擅自删除或篡改电子病历的行为进行严肃处理，并追究相关人员的责任。
第十六条电子病历的使用和查询应当遵循最小权限原则，确保患者隐私和信息安全。
第三章电子病历的质量管理第十七条医疗卫生机构应建立电子病历质量管理制度，加强对电子病历质量的监督和评估。
第十八条医疗卫生机构应设立电子病历质量管理岗位，负责对电子病历的质量进行监控和检查。
医院电子病例管理制度范本
医院电子病历管理制度范本第一条总则为了规范医院电子病历的管理，保障电子病历的真实性、准确性、完整性和及时性，提高医疗服务质量和效率，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条电子病历的录入与修改1. 电子病历录入应当遵循客观、真实、精确、及时、完整的原则。
2. 电子病历录入应当使用中文和医学术语，规定表述，避免使用缩写和模糊不清的文字。
3. 电子病历录入人员应当具备相应的专业知识和录入技能，经过培训并考核合格。
4. 电子病历录入完成后，应当由两名以上具有中级以上专业技术职务的医务人员进行审核和签字。
5. 电子病历录入修改应当有明确的记录，修改人和时间应当明确记载。
第三条电子病历的存储与备份1. 电子病历应当存储在安全的计算机系统中，确保数据的安全性和可靠性。
2. 电子病历系统应当具备自动备份功能，每天进行数据备份，并保存至少十年。
3. 备份数据应当存储在安全的地方，避免遭受损坏、丢失或者泄露。
第四条电子病历的使用与权限1. 电子病历仅限于医疗机构内部使用，不得对外泄露。
2. 医疗机构应当建立健全电子病历使用权限管理制度，明确权限范围和操作规程。
3. 医务人员使用电子病历应当按照规定的权限进行，不得越权操作。
4. 任何单位和个人不得篡改、删除或者非法复制电子病历。
第五条电子病历的监管与检查1. 医疗机构应当建立健全电子病历监管制度，对电子病历的录入、存储、使用等进行定期检查和评估。
2. 医疗机构应当定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和安全性。
3. 医疗机构应当对医务人员进行电子病历管理培训和考核，提高电子病历管理的意识和能力。
第六条法律责任1. 违反本制度的，由医疗机构给予相应的纪律处分或者经济处罚。
2. 造成电子病历数据损坏、丢失或者泄露的，依法承担相应的法律责任。
3. 涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
第七条附则本制度自发布之日起实施，医疗机构应当根据本制度制定具体的实施细则。
电子病历管理制度范文
电子病历管理制度范文电子病历管理制度范文第一章总则第一条为了规范和加强电子病历管理工作，保护患者隐私权和医疗机构信息安全，提高医疗服务质量和效率，制定本制度。
第二条本制度适用于所有医疗机构使用电子病历进行临床工作和管理的全过程。
第三条电子病历管理的原则是以患者为中心、政府主导、医务人员参与、标准为基础、安全为前提。
第四条电子病历是指使用电子设备记录和存储患者病历信息的工具，包括患者基本信息、病史、体检、诊断、治疗方案、检验结果、医嘱、手术记录等。
第五条电子病历管理包括病历信息的采集、保存、传输、查询和使用等环节。
第六条所有医生、护士和相关人员在进行电子病历操作前，必须接受相关的培训和考核。
第七条医疗机构应当采取合理措施保护患者隐私权，不得泄露患者的电子病历信息。
第八条电子病历系统的数据应当进行定期备份和安全存储，保证数据的完整性和可用性。
第九条医疗机构应当及时对电子病历系统进行维护和更新，确保系统的稳定运行和安全性。
第十条医疗机构应当建立电子病历管理责任制度，明确各个岗位的职责和权限。
第二章电子病历信息采集第十一条医疗机构应当建立健全电子病历信息采集的标准和规范，确保患者病历信息的准确、完整和可靠。
第十二条电子病历信息的采集应当包括患者个人信息、病史、过敏史、家族史、现病史等内容。
第十三条患者的个人信息采集必须得到患者本人的同意，不得强制患者提供敏感信息。
第十四条医疗机构应当建立健全患者信息安全管理制度，确保患者个人信息的保密和安全。
第十五条医务人员在采集患者电子病历信息时，必须严格遵守医疗伦理和法律法规，不得违反医疗机构的规章制度。
第三章电子病历信息保存第十六条医疗机构应当建立完善的电子病历信息保存和管理制度，确保患者病历信息的安全和可访问性。
第十七条电子病历信息保存的时间不得少于法定期限，超过法定期限的病历信息应当进行备份和永久保存。
第十八条医疗机构应当定期对电子病历系统的存储空间进行清理和整理，确保系统的正常运行。
医院电子病历管理制度范文
医院电子病历管理制度范文医院电子病历管理制度范第一章总则第一条为规范医院电子病历的管理和使用，提高医疗质量和效率，促进医疗信息化建设，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院所有使用电子病历的医疗机构和相关人员。
第三条电子病历是指医疗机构对患者的诊疗信息、诊疗过程进行电子化记录和管理的文书。
第四条医院应当建立电子病历管理系统，确保电子病历的正常运行。
第五条医院单位应当对使用电子病历的人员进行培训，确保其能够正确使用电子病历系统。
第六条医院应当保护患者的个人隐私，严格限制电子病历的查阅和使用权限。
第七条医院应当备份和存储电子病历数据，确保数据的安全和可靠。
第八条电子病历的纸质打印件具有法律效力，必须按照纸质病历的管理要求保存和使用。
第二章电子病历的创建和录入第九条医院应当建立患者信息管理系统，包括个人基本信息、家庭病床等信息，为电子病历的创建提供基础。
第十条医院应当建立电子病历模板，规范医生录入电子病历的格式和内容。
第十一条医生应当将患者的病历和诊疗信息及时录入电子病历系统，并按照规范要求进行签名和时间戳。
第十二条医生应当确保电子病历的真实、准确和完整，并对其诊疗过程进行详细记录。
第十三条医生应当根据患者的具体情况，合理选择电子病历模板，并及时更新和修订。
第三章电子病历的查阅和使用第十四条医院应当向医生提供电子病历系统的登录账号和密码，确保医生能够及时查阅和使用电子病历。
第十五条医生对患者的电子病历有查阅、修改、打印的权限，应当严格遵守医院的相关规定。
第十六条医生应当根据需要查阅患者的电子病历，并及时更新和修订。
第十七条医生在查阅和使用电子病历时，应当保护患者的个人隐私，确保病历信息的保密和安全。
第十八条医院应当建立电子病历审查制度，对医生对患者的电子病历进行审核和评审。
第四章电子病历的存储和备份第十九条医院应当建立电子病历数据备份和存储系统，确保电子病历数据的安全和可靠。
第二十条医院应当定期对电子病历数据进行备份和存储，并建立相应的数据恢复机制。
护理电子病历管理制度
护理电子病历管理制度近年来，随着科技的飞速发展，电子病历逐渐取代了传统的纸质病历，成为医院管理和患者医疗信息交流的主要工具之一。
护理电子病历管理制度的建立和完善对于提高医疗质量、保障患者隐私安全、提高工作效率具有重要意义。
本文将从以下几个方面介绍护理电子病历管理制度的相关内容。
一、引言电子病历作为一种新兴的病历管理方式，具有较强的信息化特点。
有效的护理电子病历管理制度可以促进医院护理工作的规范化、信息化，并提高医疗质量与效率。
二、基本原则1. 安全性原则：护理电子病历管理制度的建立必须确保患者个人隐私信息的安全，以及护士在使用电子病历时的数据安全。
2. 规范性原则：制度应明确规定护理电子病历的书写方式、保存期限、使用范围等相关事项，确保护理电子病历的规范性和可操作性。
3. 实时性原则：护理电子病历应以实时更新为基础，及时反映患者的病情变化，确保医护人员及时获取患者的最新信息。
三、建立流程1. 护士培训：医院应组织护士进行相关培训，使其了解护理电子病历的基本操作和书写规范，并加强数据保密意识和责任意识。
2. 电子病历系统建设：医院应引入先进的电子病历系统，确保系统的安全性和规范性，并与其他医疗信息系统相互衔接，实现信息共享。
3. 护理电子病历书写：护士应按照规定的格式和要求书写护理电子病历，包括患者信息、护理措施和效果、患者病情变化等，确保信息的准确性和实时性。
4. 数据备份与保存：医院应建立健全的数据备份和恢复机制，确保护理电子病历数据的完整性和可靠性，并按要求保存一定的备份数据。
5. 故障处理与巡查：医院应指定专人负责护理电子病历系统的故障处理和日常巡查工作，确保系统的正常运行。
四、管理与评估1. 相关制度建立：医院应建立相关的护理电子病历管理制度和操作规范，明确相关的责任和权益，并进行监督和管理。
2. 评估与改进：医院应定期对护理电子病历管理制度进行评估与改进，及时发现问题并加以解决，提高制度的适应性和可操作性。
电子病历管理制度模板
电子病历管理制度模板第一部分：总则第一条：为了更好的规范和管理医疗机构的电子病历工作，提高医疗质量和服务水平，制定本制度。
第二条：本制度适用于所有医疗机构的电子病历管理工作。
第三条：电子病历是医疗机构提供医疗服务的法律证明文件，必须按照法律法规和规范要求进行管理和保存。
第二部分：管理机构和管理人员第四条：医疗机构应当设立电子病历管理部门，负责电子病历的管理和维护工作。
第五条：电子病历管理部门的主要职责包括：病历信息的采集、录入、整理、审核和保密等工作。
第六条：电子病历管理部门应当配备专业化的管理人员，具备医疗信息管理和电子病历技术的相关知识和经验。
第七条：电子病历管理部门应当建立健全的管理制度和工作流程，确保电子病历的安全、完整和准确性。
第三部分：病历数据的采集和录入第八条：医疗机构应当指定专门人员负责电子病历数据的采集和录入工作，确保病历信息的完整和准确性。
第九条：医疗机构应当加强对医疗记录质量的监督和评估，及时发现和纠正病历录入错误和不规范行为。
第十条：医疗机构应当建立病历数据采集和录入的标准化规范和操作流程，确保病历信息的统一和规范。
第四部分：病历数据的整理和归档第十一条：医疗机构应当及时对已录入的病历数据进行整理和归档，建立健全的电子病历档案管理制度。
第十二条：医疗机构应当加强对病历数据的保密和安全管理，建立病历访问和使用的权限管理制度，确保病历信息的保密性和安全性。
第十三条：医疗机构应当建立定期备份和存档机制，确保电子病历数据的完整性和稳定性。
第五部分：病历数据的查询和利用第十四条：医疗机构应当为医务人员提供便捷的病历查询和利用工具，提高医疗服务效率和质量。
第十五条：医疗机构应当加强对病历数据的利用管理，禁止私自查阅和篡改病历信息，保护患者的隐私权和信息安全。
第十六条：医疗机构应当建立健全的病历数据分析和利用机制，促进医疗信息共享和医学研究。
第六部分：违规处理和责任追究第十七条：医疗机构应当建立明确的违规处理和责任追究制度，对违反本制度的行为给予严厉惩处。
护理电子病历管理制度
护理电子病历管理制度护理电子病历书写必须遵守卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》的规定。
一、护理电子病历使用安全1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入．3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录,护理记录系统可自动签名,护理文书录入需单击右键点击“签名”，书写完毕即时提交,方便保存和避免误删。
4、体温单满一星期打印。
电子病历满页打印，必须审核签名方为有效.护理记录首页审核签名可为本人或质控护士、护士长;护理记录单审核签名必须为护士长或报护理部、质控办备案的质控护士。
审核签名必须在一周内完成。
5、如遇患者需复印病历,必须经医务科同意方可打印护理记录，护士长或质控护士审核签名后才可复印.已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改．对仍在使用状态的护理记录,可以续写。
6、护理电子病历增设护士长的修改权限,护士长须保管好本人工号密码，避免泄露。
二、护理电子病历中各类记录单使用规范１、护理记录首页：以反映病人入院基本信息为主,调取首页模块，填写时配有备用选项供选择.除Ｂradｅn压疮风险评分、跌倒/坠床风险评分，新增加病情变化风险评估内容。
专科情况、护理措施各病区可维护护理知识库进行调取,根据患者实际情况修改有关内容。
如系复制医生病历内容,注意医生书写内容有无修改，避免盲目复制。
2、体温单：以反映病人的生命体征、疼痛强度、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。
录入界面有单人录入和整体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。
外出图章显示在４2℃以上,体温不升图章显示在3５℃处，其他图章均显示在４0-42℃之间,疼痛在体温单最下方，以蓝色“×”和蓝色线相连。
其他栏可以根据各病区情况填写相关内容.３、一般护理记录单：采用表格式书写,常用项目备有选项元素供选择，病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。
病房电子病历管理制度范本
一、总则为了规范病房电子病历管理，确保病历资料的完整、准确、及时，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国电子签名法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、电子病历的定义与范围1. 电子病历是指在医疗活动中，医务人员使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。
2. 本制度适用于我院所有病房电子病历的管理。
三、电子病历管理职责1. 医院医务科负责全院电子病历管理的监督、检查和指导。
2. 各病区主任负责本病区电子病历的管理工作，确保病历资料的完整、准确、及时。
3. 医师负责电子病历的书写、修改、审核和保存。
4. 护士负责电子病历的输入、核对、整理和归档。
5. 信息科负责电子病历系统的维护、更新和升级。
四、电子病历的书写与修改1. 医师应按照病历书写规范，真实、准确、及时地记录患者的病情、诊疗过程和医疗活动。
2. 电子病历的修改应遵循以下原则：（1）修改内容必须符合医疗规范，不得随意更改。
（2）修改人应在修改处签名或盖章，注明修改时间。
（3）修改原因应在修改处说明。
五、电子病历的审核与质控1. 医师应认真审核电子病历，确保病历内容的真实、准确、完整。
2. 信息科应定期对电子病历进行质控，发现问题及时通报相关责任人。
3. 医院医务科应定期对电子病历管理进行检查，发现问题及时纠正。
六、电子病历的保存与备份1. 电子病历应按照国家档案管理规定进行保存，保存期限不少于30年。
2. 信息科应定期对电子病历进行备份，确保病历资料的安全。
3. 备份资料应存放在安全、可靠的地点，防止丢失、损坏。
七、电子病历的查阅与借阅1. 电子病历查阅权限仅限于医务人员及医疗服务质量监控人员。
2. 需查阅电子病历的医务人员，应填写借阅单，经相关部门批准后方可查阅。
3. 查阅电子病历后，应及时归还，不得随意带出病案室。
电子病历使用管理制度
电子病历使用管理制度电子病历使用管理制度一、总则为了规范电子病历的使用，保障医疗质量和医疗安全，制定本电子病历使用管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有使用电子病历的科室和工作人员。
三、电子病历的管理1.电子病历的保密性所有医务人员必须认识到电子病历的保密性，并对其严格保密。
未经患者同意，不得将病历信息外泄。
2.电子病历的及时记录医护人员在诊治患者时，应该尽快进行记录，保证记录的及时性和完备性。
3.电子病历的准确性医护人员必须保证电子病历记录的准确性，录入信息必须真实、完整、准确。
4.电子病历的规范性医护人员在使用电子病历时，必须遵循一定的规范，包括规范的记录项目、记录时间、记录格式等等。
这些规范应当依据院内相关制度制定。
5.电子病历的质控医院应该设立专门的电子病历质控人员或者组织，对所有的电子病历进行质量监测，并及时处理存在的问题。
四、电子病历的安全管理1.电子病历数据备份医院应该定期对电子病历数据进行备份，并适当的增加备份数据的存储容量，以应对突发情况。
2.电子病历的数据加密为了防止电子病历被黑客攻击获取患者隐私信息，医院应该对电子病历数据进行加密存储，保护隐私数据不被非法获取。
3.电子病历的网络隔离为了防止电子病历数据在网络传输过程中被非法获取，医院应该对电子病历的存储网络和普通网络进行隔离，保障电子病历数据传输的安全性。
4.电子病历的使用权限控制医院应该对电子病历的使用权限进行控制，只有经过授权的医务人员才能够进行电子病历查询和修改操作。
五、电子病历管理的考核和评估为了保证电子病历的质量和安全，医院应该定期进行电子病历管理的考核和评估工作。
通过考核和评估，及时发现问题并进行整改，提高电子病历记录的质量水平。
六、责任追究对于违反本规定的医护人员，医院将视情节轻重给予相应的处罚，并在医院内部记载其行为，以起到警示作用。
七、附则1.本制度由医院病历管理办公室负责制定、实施和估效。
2.医院各科室负责本科室电子病历使用和管理。
电子病历管理制度模板
电子病历管理制度模板一、总则1.1 为规范电子病历的管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，制定本制度。
1.2 本制度适用于我国各级各类医疗机构电子病历的建立、使用、存储、传输、质控、安全防护等管理工作。
二、电子病历的建立与记录2.1 医疗机构应当建立健全电子病历管理制度，明确电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全防护等环节的职责和权限。
2.2 医疗机构应当保障电子病历系统的正常运行，确保医疗活动的全过程得到准确、及时、完整的记录。
2.3 医务人员应当遵循医疗规范，客观、真实、准确、规范地记录病历，确保病历内容与医疗活动相符。
2.4 医疗机构应当对医务人员进行电子病历记录培训，提高电子病历记录的质量和效率。
三、电子病历的修改与使用3.1 电子病历的修改应当遵循客观、真实、准确、及时的原则，不得随意修改病历，确需修改的，应当说明理由，并由两名以上具有相应资质的医务人员进行审核。
3.2 医疗机构应当建立电子病历使用制度，明确电子病历的使用范围、权限、时间等要求，防止非法使用电子病历。
3.3 医疗机构应当保障电子病历的信息安全，防止信息泄露、篡改、丢失等风险。
四、电子病历的存储与传输4.1 医疗机构应当建立电子病历存储制度，明确电子病历的存储方式、期限、备份等要求，确保电子病历的长期可读性和安全性。
4.2 医疗机构应当建立电子病历传输制度，明确电子病历的传输方式、时限、接收人员等要求，确保电子病历的及时、准确传输。
五、电子病历的质控与安全防护5.1 医疗机构应当建立电子病历质量控制制度，明确电子病历的质量控制标准、方法、责任人等要求，定期对电子病历进行质量检查和评估。
5.2 医疗机构应当建立电子病历安全防护制度，明确电子病历的安全防护措施、责任人等要求，确保电子病历系统的安全性。
六、法律责任与监督6.1 医疗机构、医务人员违反本制度的，由卫生行政部门依法给予处罚；造成严重后果的，依法承担民事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
卫生部电子病历管理制度
第一章总则第一条为规范电子病历管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理法》和《电子病历管理规范》，结合我国实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于全国各级各类医疗机构，包括医院、卫生院、社区卫生服务中心等。
第三条电子病历是指以电子方式存储、传输和管理的病历资料，包括纸质病历的数字化和原始电子病历。
第四条电子病历管理应遵循以下原则：（一）合法性原则：电子病历的采集、存储、使用、传输和销毁等活动必须符合国家法律法规；（二）真实性原则：电子病历内容必须真实、准确、完整；（三）安全性原则：电子病历系统应具备数据安全防护措施，确保电子病历信息安全；（四）完整性原则：电子病历的存储、传输和使用应保持病历内容的完整性；（五）连续性原则：电子病历的存储、传输和使用应保持病历信息的连续性。
第二章电子病历系统建设第五条医疗机构应建立健全电子病历系统，实现病历信息的数字化管理。
第六条电子病历系统应具备以下功能：（一）病历信息的采集、存储、查询、修改、删除等功能；（二）病历信息的统计、分析和报告功能；（三）病历信息的备份、恢复和迁移功能；（四）病历信息的安全防护功能；（五）病历信息的访问控制和审计功能。
第七条电子病历系统应符合以下要求：（一）符合国家标准和行业规范；（二）具备良好的用户界面和操作便捷性；（三）具备较强的数据处理能力和稳定性；（四）具备良好的扩展性和可维护性。
第三章电子病历的使用与管理第八条医疗机构应制定电子病历使用规范，明确电子病历的使用范围、权限和流程。
第九条医疗机构应加强对电子病历的管理，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。
第十条医疗机构应建立健全电子病历的审核制度，对电子病历的采集、录入、修改和删除等活动进行审核。
第十一条医疗机构应加强电子病历的备份和恢复工作，确保电子病历的连续性和完整性。
第十二条医疗机构应加强电子病历的安全防护，防止电子病历信息泄露、篡改和破坏。
第四章电子病历的培训与监督第十三条医疗机构应加强对医务人员电子病历使用技能的培训，提高医务人员电子病历管理水平。
电子护理病历管理制度范本
第一章总则第一条为规范医疗机构电子护理病历的管理，提高护理工作质量，保障医疗安全，依据《病历书写基本规范（试行）》、《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规，特制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构内所有护理人员及电子护理病历系统。
第三条电子护理病历是指护理人员通过电子信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字等数字化信息，包括体温单、医嘱单、护理记录单、健康教育指导表等。
第二章电子护理病历的建立与使用第四条护理人员应按照《病历书写基本规范（试行）》的要求，规范电子护理病历的书写。
第五条护理人员在使用电子护理病历系统前，应接受相关培训，掌握电子护理病历系统的操作流程。
第六条护理人员应使用本人工号和密码登录电子护理病历系统，确保病历记录的真实性、完整性和安全性。
第七条电子护理病历的录入应客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得篡改、伪造病历信息。
第八条电子护理病历的修改应经护理部或护士长批准，并记录修改原因及修改时间。
第三章电子护理病历的存储与备份第九条电子护理病历系统应具备数据存储和备份功能，确保病历数据的完整性和安全性。
第十条病历数据备份应定期进行，备份介质应妥善保管，防止丢失或损坏。
第十一条病历数据的存储应符合国家相关法律法规和行业标准，确保病历数据的长期保存。
第四章电子护理病历的查阅与打印第十二条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员不得查阅电子护理病历。
第十三条需查阅电子护理病历的，应经医务科或护理部批准，并按照规定程序进行查阅。
第十四条需打印电子护理病历的，应经医务科或护理部批准，并按照规定程序进行打印。
第五章电子护理病历的保密与安全第十五条护理人员应严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私和病历信息。
第十六条电子护理病历系统应设置安全措施，防止非法访问、篡改、删除病历信息。
第十七条严禁以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第六章附则第十八条本制度由护理部负责解释。
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护理电子病历管理制度
护理电子病历书写必须遵守卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》的规定。
一、护理电子病历使用安全
1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，护理文书录入需单击右键点击“签名”，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
4、体温单满一星期打印。
电子病历满页打印，必须审核签名方为有效。
护理记录首页审核签名可为本人或质控护士、护士长；护理记录单审核签名必须为护士长或报护理部、质控办备案的质控护士。
审核签名必须在一周内完成。
5、如遇患者需复印病历，必须经医务科同意方可打印护理记录，护士长或质控护士审核签名后才可复印。
已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。
对仍在使用状态的护理记录，可以续写。
6、护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长须保管好本人工号密码，避免泄露。
二、护理电子病历中各类记录单使用规范
1、护理记录首页：以反映病人入院基本信息为主，调取首页模块，填写时配有备用选项供选择。
除Braden压疮风险评分、跌倒/坠床风险评分，新增加病情变化风险评估内容。
专科情况、护理措施各病区可维护护理知识库进行调取，根据患者实际情况修改有关内容。
如系复制医生病历内容，注意医生书写内容有无修改，避免盲目复制。
2、体温单：以反映病人的生命体征、疼痛强度、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。
录入界面有单人录入和整体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。
外出图章显示在42℃以上，体温不升图章显示在35℃处，其他图章均显示在40—42℃之间，疼痛在体温单最下方，以蓝色“×”和蓝色线相连。
其他栏可以根据各病区情况填写相关内容。
3、一般护理记录单：采用表格式书写，常用项目备有选项元素供选择，病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。
允许护士自行维护本病区的常用模块，录入时调用模块。
其中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。
但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。
4、危重患者护理记录单：同一般护理记录单。
有病情变化随时记录，每班至少评估一次。
需记录出入量时：加入多种药物的在入量项目栏输入如“5%GS^针剂”，量的栏目录入“500^10”，针剂的具体名称、剂量录在病情观察、护理措施栏；药物单一的在项目栏录入如“5%GS^VitC2.0”，量的栏目录入“500^10”；也可从医嘱写回到项目栏，然后将不需要的内容删除，注意系统默认的量是ml，对于以克、毫克为单位或粉剂药物，在入量栏修改数量。
总计时间设定为“7时”，小计时间设定为“17时”，数量录入的格式如果错误或有空格，系统将不能进行数量累计。
4、各病区可根据专科需要设计电子病历表格，如生命体征监测单、血糖监测单、产程记录单等。
5、病区在正式运行之前应组织讨论和制订相关的电子病历输入和打印的岗位分配，并落实到各班职责中。
三、转床、转科护理单使用规范
1、遇转床、转科时，体温单、护理记录续页等的信息栏上显示原来的科室、床号和转后的科室、床号，如“34床→12床”。
2、转科患者各项记录单由原病区完成后打印，并在审核签名处签名，方可转入下一科；转入科室首次记录时，在新增各类记录单下方勾选新增页，标上与转出病区护理记录相衔接的页码。
四、护理电子病历质控规范
1、患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。
2、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张浪费。
3、护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。
（1）手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双划线和红色字以示区别，修改后护士长签名和修改时间确认，并存档。
手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。
（2）电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历，修改后的电子病历会在电脑上显示修改内容、修改时间和修改者。