出院后病历装订顺序

出院记录电子病历规范

出院记录电子病历规范篇一：电子病历书写规范电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。

一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设臵：⑴ 页边距：上：3cm 下：2.5 cm左：1.5cm 右：1.5 cm⑵ 装订位臵：左装订线：1cm⑶ 页眉：1.5 cm 页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。

标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。

眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。

首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

(2) 主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

(3) 现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。

(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。

急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。

如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。

曾否预防接种：其种类及最近一次接种的日期。

按系统询问有关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统，有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。

出院病历归档管理规定(4篇)

出院病历归档管理规定出院病历归档管理是医院对患者出院病历进行统一管理的规定。

以下是出院病历归档管理的一般规定：1. 归档责任：医院的病案负责人或病案部门负责人负责出院病历的归档工作，并确保归档过程的规范与完整。

2. 归档时间：出院病历应在患者出院后的24小时内进行归档。

如特殊情况需要延迟归档时间，应经医院病案负责人或病案部门负责人同意。

3. 病历资料整理：在归档前，应对出院病历进行完整的整理，包括检查结果、化验单、住院医嘱、手术记录等，确保病历资料的完整性。

4. 归档方式：可采用电子病历归档或纸质病历归档两种方式。

电子病历归档要求采用合法的电子签名方式，并保证电子病历的安全性和完整性。

5. 归档位置：纸质病历应存放在专用的病案室或档案室中，应有足够的安全措施，防止病历的灭失或泄漏。

电子病历应存储在安全的服务器中，并进行定期的备份。

6. 病历获取：医疗机构内部需要获取患者病历时，需经过合法的程序和授权，确保信息的安全性和保密性。

7. 病历保管期限：根据国家相关规定，不同类型的病历有不同的保管期限，一般为30年，之后可进行销毁处理。

8. 病历借阅：外部人员需要借阅病历时应经过患者本人或其近亲属的书面授权，并由病案负责人或病案部门负责人进行审核和放行。

9. 病历安全控制：医院应建立完善的病历安全控制措施，防止病历的泄露、篡改或丢失。

以上是一些常见的出院病历归档管理规定，具体规定可能因医院、地区和相关法律法规的不同而有所差异，医院应根据自身情况制定相应的管理规定，并严格执行。

出院病历归档管理规定（2）出院病历归档是医疗机构的重要工作之一，对于医院的长期管理和信息共享具有重要意义。

为了规范出院病历归档管理工作，减少病历遗失和滞留的情况，以下是一些常见的出院病历归档管理规定：1. 出院病历的归档人员必须经过专门培训，并具备相关的医疗知识和操作技能。

2. 各临床科室必须严格按照规定的出院病历归档流程进行操作，并配备必要的设备和工具。

新入、出院病历排列顺序

住院病历排列顺序1、体温表（按日期顺序倒排列，最新日期在前）2、长期医嘱单3、临时医嘱单4、入院记录或再入院记录、接收记录7、病程记录包括首程、转科记录、术后病程（按日期顺序排列）8、手术患者记录按下列顺序排列（1）、手术同意书、输血同意书（2）、手术风险评估表（3）、麻醉同意书（4）、术前讨论记录（5）、麻醉前访视记录（6）、麻醉记录（7）、手术安全核查记录（8）、手术用物清点记录（9）、手术记录（10）、产科：产时、产后记录（11）、麻醉术后访视记录9、教授查房记录，院内大会诊、疑难病例讨论记录10、会诊单11、三大常规、血液生化报告粘贴单（按日期先后顺序呈叠瓦式粘贴）12、各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）13、各种其他告知书、各类申请书、同意书等14、护理记录单（按日期先后顺序排列）所标项目如有1、2、3、4……多页，其页数排列顺序是……4、3、2、1。

15、住院病历首页、住院证16、上次住院病历及外院病历17、门诊病历（由经治医生自行保管或放置在病历的最后）18、感染病例报告单（需要的时候）19、行政文件（外单位来信、来函）等出院病历排列顺序1、首页（住院证）2、入院记录或再入院记录、接收记录3、病程记录（包括首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术后首次病程记录及术后日常病程记录、产科：分娩记录、产后病程记录记录）4、手术记录。

5、出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）6、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术清点记录、手术患者交接表、会诊记录。

7、术前讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡讨论记录、全院查房大会诊8、临床路径表单（进入临床路径管理的病人务必装订进住院病历中）9、手术同意书、输血同意书、麻醉同意书10、特殊检查同意书11、除第9项以外的病危通知书，病情告知书、沟通单、委托书、各种告知书、知情单等12、输血申请书、审批单、记录单、输血不良反应13、检查报告：（包括病理资料、检验血液生化、医学影像检查资料、血气、培养检查、超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）注：血液生化报告粘贴单按日期先后顺序呈叠瓦式粘贴，异常报告红字备注，正常报告黑蓝笔备注14、跌倒评分，死亡通知书、血糖记录单15、社保病人审批表16、医嘱单（顺序排：长期医嘱单、临时医嘱单）17、体温单（顺序排）18、护理记录单或病危护理记录单19、上次住院病历及外院病历20、感染病例报告单21、行政文件（外单位来信、来函）等。

出院提病历档案流程

出院提病历档案流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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病历管理制度

病历管理制度一、为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规,制定本制度.二、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历.三、医院设立病案室，配备专/兼职人员，具体负责病历和病历的保存与管理工作。

四、住院病历的管理住院病历管理流程：住院病历形成病案室回收完整性检查整理装订病历分级病历质量检查医师修改完善疾病分类打印登记本医疗统计归档借阅（一）住院病历的建立：患者由门急诊收住院后，在住院处办理住院手续，同时由住院处建立住院病历并完成以下工作：1、建立第一次住院的住院病历号，进入病历号查询系统。

2、第二次或多次住院的患者使用原病历号.3、规范填写病历首页的自然项目。

(二）住院病历的运行:1、住院处填写完的病历首页随患者进入病区。

2、病区主班护士组成、完善病历其它表格。

3、患者住院期间由医、护、技等人员规范记录诊疗过程。

4、患者住院期间，单元病历内各种记录单排列顺序如下：体温单长期医嘱临时医嘱住院病历首次病程记录病程记录（按页数次序排列) 术前谈话记录术前讨论记录麻醉记录单手术记录输血申请输血同意书手术知情同意书放射线诊断报告单超声显像报告单心电图报告单化验报告粘贴单护理记录单病历首页门诊病历5、患者出院后由由床位主管医师及护士将病历整理完整，按出院病历顺序排列，并将每份住院病历《出院小结》复印，复印件留在门诊病历内，原件归入住院病历。

将病历交至病案室,并在交接本上签字。

6、病案室于患者出院24小时内将住院病历收回.（三）在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管.病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

（四）患者出院后，住院病历的整理、归档、保管由病案室负责：1、出院病历按规定排列顺序整理、排列。

_医疗机构病历管理规定(2013年版)

印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料
; 患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患
者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书
写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历
时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术
后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
第三章病历的保管

第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建
记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条
公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负
责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的 , 经办人员提供

第二十二条
医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定
部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，
第二十三条工本费。
医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取

住院病历装订顺序

住院病历装订顺序
1、病历封面；
2、住院病案首页；
3、出院记录；
4、住院证；
5、入院记录或住院志；
6、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论等）；
7、授权委托书；
8、输血同意书；
9、麻醉术前访视单；
10、麻醉同意书；11、手术同意书；12、术前小结单；13、术前讨论记录单及手术申报表；14、麻醉记录单；15、手术记录单；16、手术风险评估表；17、手术安全核查表；18、手术护理记录单；19、麻醉记录及术后访视记录单；20、病检报告单；21、会诊单；22、特殊检查、治疗知情同意书；23、各专业、系统评分表；24、临床路径表单；
25、特检和常规检查报告单；26、临时医嘱单；27、长期医嘱单；28、住院患者首次护理评估单；29、护理记录单；30、体温单；31、住院患者告知书；32、其他。

病案管理规范

病案管理规范一、住院病案管理规范1．病案室工作流程：住院病案形成-—病案室回收——完整性检查—-整理装订-—用ICD—10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计—-归档-—借阅2。

住院病案在各临床科室的收集和管理2。

1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单;护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。

2。

2 病人住院期间，病案排列顺序如下：2。

2.1体温单；（按日期先后到排）2。

2.2 长期医嘱单；（按日期先后到排)2.2。

3 临时医嘱单;（按日期先后到排)2。

2。

4入院病历；2。

2。

5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；2。

2。

6 病程记录（按页数次序排列)，有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放,如再有手术时，应按先后顺序接在后面；2。

2。

7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单(按日期先后顺排)；2。

2.8会诊记录单（按日期先后顺序）；2.2.9影像学检查报告单(按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；2。

2。

10超声检查报告单;2.2。

11内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单;2.2.12心电图报告单；2。

2.13病理检查报告单；2.2.14检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；2。

2.15病案首页；2.2。

16住院证；2。

2。

17门诊病历；2。

2.18其他(如外院检查报告单）；3．新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页,由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等,由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。

4．住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。

所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。

出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定病历是重要的医学文献，它是病人疾病发生、发展、转归、以及整个治疗过程的原始记录,它是临床医疗经验的总结，在医疗安全、信息统计、医疗教学、继承发扬等有重要的作用。

同时也是有效的法律文书，保护医患双方的合法权利。

下面是出院病历归档管理规定，欢迎参阅。

出院病历归档管理规定1 一、我院暂实行病历72小时归档制度。

即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。

评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。

三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例)1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。

、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。

病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。

、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。

签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。

、病案室负责定期催收病历。

科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。

、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。

五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：1、完整性及排列顺序。

应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。

、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。

病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。

出院病历顺序

出院病历顺序1、病案首页2、出院记录。

包括死亡记录；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录3、住院通知单4、入院记录（再次或多次入院记录）5、连续病程记录（1）首次病程记录（2）日常病程记录、上级医师查房记录（3）术前小结、术前讨论记录、术前同意书等（4）麻醉科的记录（麻醉师术前术后访视查房记录、麻醉知情同意书、手术安全核查及手术风险评估表、麻醉记录单、手术清点记录）（5）、手术志（6）、术后病程记录（7）、抢救记录、疑难病例讨论记录（8）、如有阶段小结、转出（入）记录按日期顺序放置到病程中。

6、特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录（1）一般出院患者A、血糖监测表B、放（化）疗观察表，放疗治疗表C、医保特殊检查、特殊治疗审批表D、特殊药物治疗记录等E、会诊记录单（按日期排序）F、患者授权委托、知情同意书、医患沟通记录等7、检查报告单（1）放射科（胸片按时间先后排列、CT按时间先后排列）（2）功能科（彩超、心电图报告单、心电图、动态心电图报告单、量子、肺功能）（3）内窥镜（胃镜、肠镜报告单）（4）病理科（痰培养报告单、尿培养报告单）（5）其他报告单（咽试子、口腔、眼科等）（6）化验室（血细胞分析、尿便标本、血流变报告、生化检查报告单，整页在前、黏贴在后）8、合血单、输血申请单、输血记录单（两次以上的按照日期顺序排列）、临床输血安全核查表等输血资料9、长期医嘱、临时医嘱10、患者转科交接记录单11、手术病人交接记录单12、介入科、内镜室等病人转运交接记录单13、重症记录或心电监护记录单（按时间先后排列这两个资料）14、入院告知书一入院护理评估单一患者护理计划单一患者风险评估表及防范措施表一自理能力评估单一跌倒坠床评估单一压疮一管路滑脱一疼痛评估一PICC穿刺单及维护单等15＞体温单16、病人用物表17、临床路径表单18、门诊记录19、外院资料20、医患道德责任书（医患双方不收和不送红包协议书）21、住院病历质量评估表注：产科病历涉及到的其他资料按原来的要求整理顺序住院期间进行两次及以上手术的，手术安全核查表及术前术后访视记录按时间顺序排列。

出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定一、我院暂实行病历72小时归档制度。

即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。

评价指标包括:24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。

三、归档日计算公式:,以72小时归档时间为例,1、工作日出院的病历归档日计算:病案首页的出院日期+72小时。

2、节假日出院的病历归档日计算:出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

1、病案室专人定期到病区收取出院病案～并双方签字。

病案室专人收回病案后～当天在电脑中录入住院号进行签收登记。

2、病区送归病案～由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。

签收后～病案室打印交接单～接收人和送交人签字～交接单交由住院总保存。

3、病案室负责定期催收病历。

科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。

4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历～有权拒收～由科室完善后当日送交病案室。

五、病历归档前的质量管理由治疗组负责～重点控制以下几个环节:1、完整性及排列顺序。

应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整～不得缺失～并按照本病历书写基本规范进行排列。

2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。

病历归档前～科室医师根据本科特点及本次诊治的内容～检查各类告知同意书是否齐全～缺失的应及时补齐。

3、保证检查及化验报告单的完整。

病历归档前～医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。

未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。

4、保证护理记录文书的完整。

病历归档前～护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控～并按照记录时间排序。

病历中内容的排序

病历中内容的排序
1、运行病历：
运行病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、归档病历：
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

病历装订规定 (1)

病历装订规范随着医院规模的日益壮大，病案室工作量也日益增多，为了更好地完成病案管理工作，减少重复劳动，病案室工作希望得到各科室的大力支持，配合内容如下；一、出院病历移交时病案资料排序如下：1．死亡程序处理表2．病案首页及续页3．出院记录/死亡记录4．入院记录5．首次病程记录6．病程记录（要编页码）7．术前讨论8．术前小结9．手术同意书10．麻醉同意书11．麻醉术前访问视记录12．麻醉记录13．麻醉术后访视记录14．手术记录（腹腔、关节图）15．术后首次病程记录16．会诊记录（按日期先后排序）17．同意书（谈话、输血、病情、知情等同意书、手术器械外置材料表、拒收红包协议书、基本信息更改表、东莞医保单等）18．病危通知书19．手术风险评估单20．手术安全记录表21．放疗记录单22．洋地黄观察表23．手术护理记录单24．首次护理单25．心电、血压、血糖等监测单26．血透记录单27．ICU危重表格护理记录28．一般护理记录单29．入院告知书30．验单：三大常规、大小便各种生化验单胸透、病理报告单检验室药敏试验各种大检查单（B超、心电图等）31．长期医嘱单32．临时医嘱单33．功能医嘱单34．临时医嘱单(手术室)35．长期护嘱单36．临时护嘱单37．医嘱明细单38．中医辨证处方39．介入收费单40．体温单41．身份证复印件二、出院病历移交时病案资料装订如下：1、现有病案资料装订时包头不要，直接装订。

2、每份病案资料装订时只需装两个订书钉，位置水平方向病案资料顶部向下1厘米，垂直方向位置三分点处（与首页医疗机构：广东省中医院中医院三个字上方；代码：455三个数字上方---2个箭头标志处）。

1cm。

住院病历与出院病历的排列顺序

17.死亡病例讨论记录
18.其他原始治疗，如病重(危)通知书、知情同意书等。
19.各种特殊检查报告单（如心电图、超声、）（按检查日期先后顺排）
20.放射性检查报告单（包括x线摄片报告单、x线造影报告单、CT检查报告单、MRI检查报告单、）（按检查日期先后顺排）
21.特殊治疗记录单（如血液透析记录单、物理治疗记录单等）
15.手术安全核查记录
16.手术护理记录单
17.术后首次病程记录（与术前病程记录分开，另页书写）
18.会诊记录单(按会诊日期先后顺排)
19.各种特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素检查等）（按检查日期先后顺排）
20.放射性检查报告单（包括x线摄片报告单、x线造影报告单、CT检查报告单、MRI检查报告单、介入检查报告单等）（按检查日期先后顺排）
入院记录
姓名职业
性别入院时间
年龄记录时间
民族发病季节
婚姻状况病史xx
出生地
主诉：
咳嗽反复发作30余年，加重2个月
现病史:
患者30余年前嗅闻敌敌畏后出现咳嗽，先后于儿童医院、北京中医院等医院治疗，诊为“支气管哮喘”，具体治疗过程不不详
住院期间的住院病历排列顺序
1.体温单
2.长期医嘱单(按日期先后倒排)
3.临时医嘱单(按日期先后倒排)
4.住院记录
5.首次病程记录
6.病程记录（顺接在首次病程记录之后、按页数次序顺排）
7.术前小结
8.术前讨论记录
9.手术同意书
10.xx术前访视记录
11xx同意书
12.手术记录
13.xx记录单
14.手术清点记录
22.病理检查报告单(按检查日期先后顺排)
23.检验报告单

住院病历排列顺序

住院病历排列顺序1. 体温单2. 医嘱单3. 入院记录4. 病程记录5. 术前讨论记录6. 手术同意书7. 麻醉同意书8. 麻醉术前访视记录9. 手术安全核查记录10. 手术清点记录11. 麻醉记录12. 手术记录13. 麻醉术后访视记录14. 术后病程记录15. 病重（病危）患者护理记录16. 出院记录、死亡记录17. 输血治疗知情同意书18. 特殊检查（特殊治疗）同意书19. 会诊记录、病危（重）通知书20. 病理资料、辅助检查报告单21. 医学影像检查资料2 病案保存顺序1. 住院病案首页2. 入院记录3. 病程记录4. 术前讨论记录5. 手术同意书6. 麻醉同意书7. 麻醉术前访视记录8. 手术安全核查记录9. 手术清点记录10. 麻醉记录11. 手术记录12. 麻醉术后访视记录13. 术后病程记录14. 出院记录15. 死亡记录16. 死亡病例讨论记录17. 输血治疗知情同意书18. 特殊检查（特殊治疗）同意书19. 会诊记录、病危（重）通知书20. 病理资料、辅助检查报告单21. 医学影像检查资料22. 体温单23. 医嘱单24. 病重（病危）患者护理记录医疗机构病历管理规定（2013 年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

病案书写要点-病案管理

第五章重要参考资料第一节病案管理一、病案排列次序与整理（一）住院期间病案排列次序1.体温单（按日期先后倒排）；2.医嘱记录单（按日期先后倒排）；3.入院记录，入院病历；4.诊断分析及诊疗计划；5.病程记录（按页数次序顺排），包括计划治疗内容。

遇有手术时，尚须填写下列三种记录单：麻醉记录单（按病程记录次序顺排）；手术记录单（按病程记录次序顺排）；手术后记录（即手术后病程记录，排在该次手术记录后；如再有手术，应按先后顺序接在后面）；6.特殊病情及特殊治疗记录单（按日期先后顺排）；7.会诊记录单（按会诊日期先后顺排）；8.X线透视及摄片检查报告单（按检查日期先后顺排）；9.病理检查报告单（按检查日期先后顺排）；10.特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素、CT、磁共振等，按检验日期先后顺排）；11.检验记录单（按页码次序顺排）；12.检验报告单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；13.中医处方记录单；14.特别护理记录单（正在进行特别护理时放在特护夹内）；15.病案首页；16.住院证（贴于病案首页反面的左上方，由接诊室贴）；17.门诊病历；18.上次住院病案或其他医院记录。

（二）转科后病案排列次序转来科（前科）的转出记录、入院记录或相当的住院记录、病程记录、顺序后推，排于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录、病程记录等）之后。

其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。

（三）出院后病案排列次序1.病案首页；2.住院证（死亡者加死亡报告）；3.入院记录，入院病历；4.～14.同住院期间病案的排列次序。

如有尸检报告，则排列于（9）病理检查项内；15.医嘱记录单（按日期先后顺排）；16.体温单（按日期先后顺排）；17.其他；18.门诊病案。

注：凡二次以上住院病院或其他医院记录，依顺序订在最后；如住院病案与门诊病案一并保存者，则订在门诊病案之前。

（四）整理病案注意事项病案由医护人员共同负责整理。

出院病案装订顺序(手术病历)

出院病案装订顺序（手术病历）1、住院病案首页、附页2、住院证3、入院记录4、病程记录（包括首次病程录、日常病程记录、转科及接收记录、交接班记录、阶段小结等）5、术前小结（术前讨论记录）6、特殊医用材料知情同意书7、手术（有创操作）同意书8、手术中冰冻切片病理检查知情同意书9、麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书10、麻醉术前访视及风险评估记录单11、麻醉药品、第一精神药品使用同意书12、手术患者访视单13、手术风险评估表14、手术安全核查记录15、手术护理记录单16、麻醉记录（麻醉监护记录单）17、手术记录18、手术使用植入医疗器械验收登记表19、麻醉术后访视记录单20、手术费用明细清单21、术后首次病程记录22、术后一般病程记录（包括日常病程录、转科及接收记录、交接班记录、阶段小结等）23、出院记录24、死亡记录25、死亡病例讨论记录26、病情与诊疗计划告知书（入院、住院、术后、出院沟通记录单）27、病情评估表（入院评估、再评估）28、医患双方不收和不送“红包”协议书29、临床路径病种管理病人告知书30、中医临床路径住院表单31、授权委托书（特别声明）32、关于保护性医疗措施的声明33、输血治疗知情同意书34、输血记录单35、输血后疗效评价表36、特殊检查（MRI）同意书，特殊治疗同意书（按时间先后排序：溶栓、介入、化疗）37、医保特检申请审批单（医保病人使用特材申请审批单）38、激素、抗风湿类及免疫抑制剂知情同意书39、患者使用超出医保支付范围的药品同意签字书40、会诊记录单（科间会诊、院内会诊、院外会诊、远程会诊）41、病重（危）通知书42、病理报告单43、辅助检查报告单（先排血、尿、大便检验报告单、后为血生化免疫、培养及药敏辅助检查报告单，按时间先后排序）44、医学影像检查资料（心电、超声、肺功能、支气管镜检报告、胃肠镜报告、DR、CT、MRI、DSA 报告单）45、体温单（顺序）46、医嘱单（长期医嘱、临时医嘱、术中医嘱）47、病重（病危）患者护理记录48、（长期、临时）输液药医嘱执行单49、治疗记录单50、入院告知书51、住院患者风险告知书52、外伤证明53、患者意外伤害审批告知书54、意外伤害备案表55、尸检建议（确认）书56、院前急救病历。