病历常见问题解析及诊断、操作规范性书写_PPT课件
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➢ 病案质量、质控医师、质控护士、质控日期： 应当是手工填写的。
根据我国病案首页的诊断填写情况，一
般都未能达到要求，造成了许多病例被分 类到未特指部位中，可是实际上临床检索 资料的要求是相当具体的。例如：对于心 肌梗塞要研究是哪一个壁的，这也只有在 现代化的设备引进到医学领域中才能使如 此精确的诊断成为可能。有些分析和研究 是很有意义的，因此，要求医师尽量详细 指出疾病的发生部位，即使ICD—10中有些 类目不够详细，但编码员也可以通过分类 原则予以解决，这样提供研究的资料就能 够准确、具体。
主要诊断的选择与填写要求
• 1.突出治疗的疾病 • 第一诊断要选择对健康危害最大、花费
医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病， 即入院主要治疗的疾病。
• 病案首页书写顺序要求第一诊断填写在主 要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊断） 填入其它诊断栏。
主要诊断的选择与填写要求
• 2.要选择突出疾病具体情况（特异性）为主 要诊断
➢ 穿刺操作在切口愈合等级一栏中不填写内容，自动 生成“--” 。
➢ 术者：多科室协作完成的手术，可以写两个人。外 请专家见后面？
➢ 麻醉医师：指专职麻醉师，手术医师自己局麻的， 不用填写，自动生成“--”
病案首页
➢ 颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤+昏迷的 患者需要填写。按照入院前、入院后分别统 计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。
1.病案首页 2.出院记录（入院通知单） 3.入院记录 4.首次病程记录 5.上级医师查房记录 6.日常病程记录 7.转科记录 8.术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录 9.介入诊断与治疗 10.手术记录 11.其他
病案首页
➢ 年龄：①新生儿科、儿科、儿外科注意： <1周岁的，填写月龄，以分数形式表示。 < 72小时的，应填写到小时（下拉菜单，小数 形式）②≥ 1周岁的，填周岁年龄。从出生 到28天为新生儿期，出生日为第0天。
➢手术级别栏：只填手术的，操作不用 填写
病案首页
➢ 切口愈合类别中除甲、乙、丙之外，增加了“其它” 的选项，在切口愈合等级一栏中，如Ⅰ/其它，Ⅱ / 其它， Ⅲ /其它。 未到拆线期限即出院(死亡)的，不论何因，都填 “其它”。
➢ 经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，在 切口愈合等级一栏中填写“0/0”。
• 若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的范 围，然后再写出具体的部位或性质，其结 果常常造成分类人员将笼统的诊断作为第 一诊断予以编码
首页诊断书写顺序
A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后 C 原发疾病在前，继发疾病在后 D 急性疾病在前，慢性疾病在后 E 后遗症在前，原手术或疾病史在后 F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 G花费医疗时间多的在前，少的在后
心内科：“冠状动脉造影术后”？“经皮
冠状动脉支架术后？
➢ 病理诊断和病理号：①只填写本次住院期间获 得的。 ②有多个病理诊断应都填上。出院时 未回报的，在结果回报后手写填入首页中。
病案首页
➢进修医生、实习医生？不用填，写成 “--”。
➢手术、操作名称：同时有手术和操作？ 先填手术后填操作。地方不够用怎么 办？填满为止。 心血管造影、经皮冠状动脉支架术都 属于操作。
位（脊柱）+临床表现（后凸） • 3.肺鳞状细胞癌——部位（肺）+病理（鳞
状细胞癌） • 4.呕吐（临床表现）
病因
• ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部位 为主。病因不同将会改变绝大多数的编码
例1.老年性肺炎486（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎480.9（分类于未特指病因的病毒性 肺炎中） 3.腺病毒性肺炎480.0(分类于特指为腺病毒性肺炎 中) 4.沙门氏菌性肺炎003.2+484.7（分类于局限性沙门 氏菌感染，484.7的编码附加说明发生于肺部）
➢ 新生儿出身体重、新生儿入院体重: ①新生 儿住院（主要是新生儿科）两者都要填写。 ②产妇病历需要填写“新生儿出生体重”。 ③要求精确到10克。
➢ 籍贯：填写到城市或县。 ➢ 身份证号：除非未上户口的儿童或无名氏患
者，要求必须填写，电话联系追踪提取。
病案首页
➢ 能采用系统里的诊断尽量采用，编码自动生成 。不能采用的自己输入，病案室手工编码。 产科：产科的主要诊断是指主要并发症或 主要伴随疾病，如“妊娠高血压综合征”、“2 型糖尿病”、“乙型肝炎”等。“宫内孕**周， 第*胎，*位”放在其它诊断里。
完整住院病历结构图
现病、既往史
主诉
体格检查 首次病程录
病程记录
个人、家族史 初步、修正诊断
知情谈话
病历特点 诊断依据 初步诊断 鉴别诊断 诊疗计划 病情评估
上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院记录 死亡记录
Fra Baidu bibliotek
入院72小时内 术前知情谈话 术中术后谈话
有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书
如何填写疾病诊断 才能符合ICD-10要求
填写疾病诊断的基本原则就是详细、全面。 根据疾病诊断的构成特点，主要有四个基 本成分： 1.病因 2.解剖部位 3.病理改变 4.临床表现
诊断的四个基本成分并不是一定 要出现在每一个诊断中
•例 • 1.肺炎——部位（肺）+临床表现（炎症） • 2.结核性脊柱后凸——病因（结核性）+部
由上可看出疾病编码随着结核病 部位不同而改变
临床表现
• 临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写， 要填写的应该是疾病。例如：痢疾都有腹 痛，这时就不必将腹痛症状作为诊断填写 了，但有的临床症状表现很重要，可以说 明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，这样 的临床表现还是应该列上的，只是不要作 为第一诊断，只有当出院时仍未找到病因、 明确诊断的临床诊断，才能作为诊断填写。 如:腹痛，头晕，消瘦等等。
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病 因修饰时，其编码有较大的改变因此医师 书写诊断术语时，一定要特别注意对病因 的填写。
解剖部位
• 解剖部位虽然不像病因一样对编码有根本 的改变，但他也是ICD-9分类的核心之一， 也会影响编码的类目或亚目
例1.肺结核011.9 2.肺门淋巴结结核012.1 3.肝结核017.8 4.腹结核014
根据我国病案首页的诊断填写情况，一
般都未能达到要求，造成了许多病例被分 类到未特指部位中，可是实际上临床检索 资料的要求是相当具体的。例如：对于心 肌梗塞要研究是哪一个壁的，这也只有在 现代化的设备引进到医学领域中才能使如 此精确的诊断成为可能。有些分析和研究 是很有意义的，因此，要求医师尽量详细 指出疾病的发生部位，即使ICD—10中有些 类目不够详细，但编码员也可以通过分类 原则予以解决，这样提供研究的资料就能 够准确、具体。
主要诊断的选择与填写要求
• 1.突出治疗的疾病 • 第一诊断要选择对健康危害最大、花费
医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病， 即入院主要治疗的疾病。
• 病案首页书写顺序要求第一诊断填写在主 要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊断） 填入其它诊断栏。
主要诊断的选择与填写要求
• 2.要选择突出疾病具体情况（特异性）为主 要诊断
➢ 穿刺操作在切口愈合等级一栏中不填写内容，自动 生成“--” 。
➢ 术者：多科室协作完成的手术，可以写两个人。外 请专家见后面？
➢ 麻醉医师：指专职麻醉师，手术医师自己局麻的， 不用填写，自动生成“--”
病案首页
➢ 颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤+昏迷的 患者需要填写。按照入院前、入院后分别统 计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。
1.病案首页 2.出院记录（入院通知单） 3.入院记录 4.首次病程记录 5.上级医师查房记录 6.日常病程记录 7.转科记录 8.术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录 9.介入诊断与治疗 10.手术记录 11.其他
病案首页
➢ 年龄：①新生儿科、儿科、儿外科注意： <1周岁的，填写月龄，以分数形式表示。 < 72小时的，应填写到小时（下拉菜单，小数 形式）②≥ 1周岁的，填周岁年龄。从出生 到28天为新生儿期，出生日为第0天。
➢手术级别栏：只填手术的，操作不用 填写
病案首页
➢ 切口愈合类别中除甲、乙、丙之外，增加了“其它” 的选项，在切口愈合等级一栏中，如Ⅰ/其它，Ⅱ / 其它， Ⅲ /其它。 未到拆线期限即出院(死亡)的，不论何因，都填 “其它”。
➢ 经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，在 切口愈合等级一栏中填写“0/0”。
• 若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的范 围，然后再写出具体的部位或性质，其结 果常常造成分类人员将笼统的诊断作为第 一诊断予以编码
首页诊断书写顺序
A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后 C 原发疾病在前，继发疾病在后 D 急性疾病在前，慢性疾病在后 E 后遗症在前，原手术或疾病史在后 F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 G花费医疗时间多的在前，少的在后
心内科：“冠状动脉造影术后”？“经皮
冠状动脉支架术后？
➢ 病理诊断和病理号：①只填写本次住院期间获 得的。 ②有多个病理诊断应都填上。出院时 未回报的，在结果回报后手写填入首页中。
病案首页
➢进修医生、实习医生？不用填，写成 “--”。
➢手术、操作名称：同时有手术和操作？ 先填手术后填操作。地方不够用怎么 办？填满为止。 心血管造影、经皮冠状动脉支架术都 属于操作。
位（脊柱）+临床表现（后凸） • 3.肺鳞状细胞癌——部位（肺）+病理（鳞
状细胞癌） • 4.呕吐（临床表现）
病因
• ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部位 为主。病因不同将会改变绝大多数的编码
例1.老年性肺炎486（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎480.9（分类于未特指病因的病毒性 肺炎中） 3.腺病毒性肺炎480.0(分类于特指为腺病毒性肺炎 中) 4.沙门氏菌性肺炎003.2+484.7（分类于局限性沙门 氏菌感染，484.7的编码附加说明发生于肺部）
➢ 新生儿出身体重、新生儿入院体重: ①新生 儿住院（主要是新生儿科）两者都要填写。 ②产妇病历需要填写“新生儿出生体重”。 ③要求精确到10克。
➢ 籍贯：填写到城市或县。 ➢ 身份证号：除非未上户口的儿童或无名氏患
者，要求必须填写，电话联系追踪提取。
病案首页
➢ 能采用系统里的诊断尽量采用，编码自动生成 。不能采用的自己输入，病案室手工编码。 产科：产科的主要诊断是指主要并发症或 主要伴随疾病，如“妊娠高血压综合征”、“2 型糖尿病”、“乙型肝炎”等。“宫内孕**周， 第*胎，*位”放在其它诊断里。
完整住院病历结构图
现病、既往史
主诉
体格检查 首次病程录
病程记录
个人、家族史 初步、修正诊断
知情谈话
病历特点 诊断依据 初步诊断 鉴别诊断 诊疗计划 病情评估
上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院记录 死亡记录
Fra Baidu bibliotek
入院72小时内 术前知情谈话 术中术后谈话
有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书
如何填写疾病诊断 才能符合ICD-10要求
填写疾病诊断的基本原则就是详细、全面。 根据疾病诊断的构成特点，主要有四个基 本成分： 1.病因 2.解剖部位 3.病理改变 4.临床表现
诊断的四个基本成分并不是一定 要出现在每一个诊断中
•例 • 1.肺炎——部位（肺）+临床表现（炎症） • 2.结核性脊柱后凸——病因（结核性）+部
由上可看出疾病编码随着结核病 部位不同而改变
临床表现
• 临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写， 要填写的应该是疾病。例如：痢疾都有腹 痛，这时就不必将腹痛症状作为诊断填写 了，但有的临床症状表现很重要，可以说 明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，这样 的临床表现还是应该列上的，只是不要作 为第一诊断，只有当出院时仍未找到病因、 明确诊断的临床诊断，才能作为诊断填写。 如:腹痛，头晕，消瘦等等。
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病 因修饰时，其编码有较大的改变因此医师 书写诊断术语时，一定要特别注意对病因 的填写。
解剖部位
• 解剖部位虽然不像病因一样对编码有根本 的改变，但他也是ICD-9分类的核心之一， 也会影响编码的类目或亚目
例1.肺结核011.9 2.肺门淋巴结结核012.1 3.肝结核017.8 4.腹结核014