危重病人的补液治疗ppt课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
危重病人的补液治疗
目录
一、危重病人为何需要补液治疗 二、何时开始补液治疗 三、补液时的监测方法 四、何时停止补液治疗 五、液体种类的选择 六、感染性休克的液体复苏 七、低血容量性休克的液体复苏
一、危重病人为何需要补液治疗
容量的重要性
液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗，只有维持足够的循环容量，才能保证 足够的氧输送，所以，保持病人的循环容量是支持生命的基本保证。
原有高血压者，发生休克时血压可仍正常。 只有进入休克失代偿期，才会出现低血压或血压
下降。 血压是一个重要的指标，但不是一个敏感的指标。 时刻警惕“隐匿性休克”。
临床观察发现可疑容量不足患者
T: 体温不升
BP：SBP (﹤90mmHg 或较基础血压下降 >40
mmHg ) 或脉压差减少 ( <20 mmHg )
用，若SV或CO增加15%提示容量反应性好。
不受自主呼吸和心律失常的影响。
注意相关指标
血常规：高血红蛋白、高血球压积 肾功能：BUN升高(与肌酐升高不成比例) 电解质：高血钠
如果怀疑：可进一步再查
高乳酸(严重者)
尿常规：浓缩尿
低尿钠,高尿渗
持续性代谢性酸中毒 BE
然后你要去做什么
行有创血压监测 留尿管：监测每小时尿量 留置中心静脉导管，用于快速 补液及动态监测CVP 补液试验 有条件行PICCO或PAC 如果证实容量缺乏则继续监测 乳酸及BE的动态监测 SvO2或ScvO2监测 血常规、肾功、电解质、凝血也应动态监测 血流动力学监测： PICCO或PAC
及时补液治疗的重要性
1999 年Blow等学者对严重创伤导致隐匿性
低灌注(或隐匿性休克)病人的临床研究中发现：
< 6h 内纠正低灌注状态，病人全部存活，仅16% 的病人发生MODS。
> 6～24h内纠正低灌注状态，也可获得很高的存 活率,但器官衰竭发生率明显增加到43%。
低灌注状态持续超过24h的人，MODS发生率达到 50% ,病死率显著增加到43%。
患者取平卧位，用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸
骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除
压力，观察按压局部皮肤颜色变化。
由白转红时间>2s，或呈斑点状发红为试验阳性，说
明循环功能障碍。见于休克、动脉炎、肢体动脉梗阻性病
变等。
PLRT被动抬腿试验
抬高下肢45度可起到类似自体输血150~300ml的作
毛细血管渗漏综合征CLS* （见于脓毒症*、创伤、胰 腺炎、烧伤等。机制为炎 症介质致毛细血管内皮损 伤、大量血浆蛋白渗出。）
相对性低血容量
静脉容量增加
见于分布性休克（包括
感染性－脓毒症、过敏性*、
神经源性*等）。
基本机制：血管活性
物质释放，血管收缩舒张功
能异常，容量血管扩张，循
环血量相ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不足。
及时补液治疗的重要性
1998年有研究显示,对于发生感染性休克的病人，尽管同样接受补液和血管活 性药物治疗，但ICU的病人由于较快地接受了液体复苏治疗，病死率明显低于 普通病房的同类病人( 39% vs 70% )
目录
二、何时开始补液治疗 正确地判断容量状态是关键！
休克不一定有低血压
休克早期，以器官低灌注为主要表现，出现心动 过速、四肢湿冷、少尿等，但血压不一定降低， 有时甚至升高。外周的动脉压并不能反映器官的 灌注情况。
根据病人情况，在5-10分钟内快速输注50~200ml生理盐水 观察病人 血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音。如 果血压升高中心静脉压不变，提示血容量不足。如果血压不变而中心 静脉压增高，提示心功能不全。
评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP)
影响CVP因素
病理因素：心衰——高；血容量不足——低 神经因素：交感N兴奋——高；低压感受器作用
液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应 该在确保恰当的容量负荷的前提下使用。
组织灌注不足和细胞缺氧是休克的核心问题
危重病人为什么需要补液治疗
绝对性低血容量 外源性丢失
发热 ( 500 ml/d/C) 出血（内科、外科） 胃肠道(腹泻/肠梗阻)
内源性丢失
CVP 2 – 5 原则
5
容量负荷试验 – 判断标准
每10分钟测定PAWP
PAWP
PAWP 3 mmHg
3 – 7 原则
继续快速补液
PAWP 3 – 7 mmHg
暂停快速补液, 等待
10分钟后再次评估
10
PAWP 7 mmHg
停止快速补液
液体复苏是一把双刃剑
外科患者由于手术、创伤以及休克的打击，毛细 血管通透性明显增加，液体复苏在恢复有效循环 血量、改善器官灌注的同时，也可能导致组织水 肿。
临床上经常遇到这样的休克患者，经过积极液体 复苏后循环维持，但患者出现肺水肿或呼吸衰竭， 严重时导致多器官功能衰竭。
医生必须在液体复苏维持有效循环血量的同时避 免肺水肿，力求在两者之间寻找平衡。
加强——低 药物因素：快速补液、收缩血管药——高；血管
扩张药或洋地黄——低 呼吸机和插管：动脉压高——高；胸内压高
（PEEP) ——高 其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高
容量负荷试验 – 判断标准
每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液
HR：心动过速： > 100／min
休克指数=HR/SBp =0.5 >1＝ 失血>30%*
R：呼吸频率(低灌注时加快)
意识状态恶化：淡漠或烦躁
四肢冰冷(血管收缩)、严重时皮肤花斑
问有无口渴与尿少（如果清楚）
尿色深，尿量减少：< 0.5ml/(kg.h)
做两个检查
毛细血管再充盈时间：正常≤2s
BP和CVP 关系的意义
CVP BP 临床意义
处理原则
低 低 高 高 正常
低 血容量严重不足 正常 血容量轻度不足 低 心功不全/容量相对多 正常 容量血管过度收缩 低 CO低或血容量不足
充分补液 适当补液 强心舒血管 舒张血管 补液试验
补液试验 (容量负荷试验)
观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值
目录
一、危重病人为何需要补液治疗 二、何时开始补液治疗 三、补液时的监测方法 四、何时停止补液治疗 五、液体种类的选择 六、感染性休克的液体复苏 七、低血容量性休克的液体复苏
一、危重病人为何需要补液治疗
容量的重要性
液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗，只有维持足够的循环容量，才能保证 足够的氧输送，所以，保持病人的循环容量是支持生命的基本保证。
原有高血压者，发生休克时血压可仍正常。 只有进入休克失代偿期，才会出现低血压或血压
下降。 血压是一个重要的指标，但不是一个敏感的指标。 时刻警惕“隐匿性休克”。
临床观察发现可疑容量不足患者
T: 体温不升
BP：SBP (﹤90mmHg 或较基础血压下降 >40
mmHg ) 或脉压差减少 ( <20 mmHg )
用，若SV或CO增加15%提示容量反应性好。
不受自主呼吸和心律失常的影响。
注意相关指标
血常规：高血红蛋白、高血球压积 肾功能：BUN升高(与肌酐升高不成比例) 电解质：高血钠
如果怀疑：可进一步再查
高乳酸(严重者)
尿常规：浓缩尿
低尿钠,高尿渗
持续性代谢性酸中毒 BE
然后你要去做什么
行有创血压监测 留尿管：监测每小时尿量 留置中心静脉导管，用于快速 补液及动态监测CVP 补液试验 有条件行PICCO或PAC 如果证实容量缺乏则继续监测 乳酸及BE的动态监测 SvO2或ScvO2监测 血常规、肾功、电解质、凝血也应动态监测 血流动力学监测： PICCO或PAC
及时补液治疗的重要性
1999 年Blow等学者对严重创伤导致隐匿性
低灌注(或隐匿性休克)病人的临床研究中发现：
< 6h 内纠正低灌注状态，病人全部存活，仅16% 的病人发生MODS。
> 6～24h内纠正低灌注状态，也可获得很高的存 活率,但器官衰竭发生率明显增加到43%。
低灌注状态持续超过24h的人，MODS发生率达到 50% ,病死率显著增加到43%。
患者取平卧位，用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸
骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除
压力，观察按压局部皮肤颜色变化。
由白转红时间>2s，或呈斑点状发红为试验阳性，说
明循环功能障碍。见于休克、动脉炎、肢体动脉梗阻性病
变等。
PLRT被动抬腿试验
抬高下肢45度可起到类似自体输血150~300ml的作
毛细血管渗漏综合征CLS* （见于脓毒症*、创伤、胰 腺炎、烧伤等。机制为炎 症介质致毛细血管内皮损 伤、大量血浆蛋白渗出。）
相对性低血容量
静脉容量增加
见于分布性休克（包括
感染性－脓毒症、过敏性*、
神经源性*等）。
基本机制：血管活性
物质释放，血管收缩舒张功
能异常，容量血管扩张，循
环血量相ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不足。
及时补液治疗的重要性
1998年有研究显示,对于发生感染性休克的病人，尽管同样接受补液和血管活 性药物治疗，但ICU的病人由于较快地接受了液体复苏治疗，病死率明显低于 普通病房的同类病人( 39% vs 70% )
目录
二、何时开始补液治疗 正确地判断容量状态是关键！
休克不一定有低血压
休克早期，以器官低灌注为主要表现，出现心动 过速、四肢湿冷、少尿等，但血压不一定降低， 有时甚至升高。外周的动脉压并不能反映器官的 灌注情况。
根据病人情况，在5-10分钟内快速输注50~200ml生理盐水 观察病人 血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音。如 果血压升高中心静脉压不变，提示血容量不足。如果血压不变而中心 静脉压增高，提示心功能不全。
评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP)
影响CVP因素
病理因素：心衰——高；血容量不足——低 神经因素：交感N兴奋——高；低压感受器作用
液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应 该在确保恰当的容量负荷的前提下使用。
组织灌注不足和细胞缺氧是休克的核心问题
危重病人为什么需要补液治疗
绝对性低血容量 外源性丢失
发热 ( 500 ml/d/C) 出血（内科、外科） 胃肠道(腹泻/肠梗阻)
内源性丢失
CVP 2 – 5 原则
5
容量负荷试验 – 判断标准
每10分钟测定PAWP
PAWP
PAWP 3 mmHg
3 – 7 原则
继续快速补液
PAWP 3 – 7 mmHg
暂停快速补液, 等待
10分钟后再次评估
10
PAWP 7 mmHg
停止快速补液
液体复苏是一把双刃剑
外科患者由于手术、创伤以及休克的打击，毛细 血管通透性明显增加，液体复苏在恢复有效循环 血量、改善器官灌注的同时，也可能导致组织水 肿。
临床上经常遇到这样的休克患者，经过积极液体 复苏后循环维持，但患者出现肺水肿或呼吸衰竭， 严重时导致多器官功能衰竭。
医生必须在液体复苏维持有效循环血量的同时避 免肺水肿，力求在两者之间寻找平衡。
加强——低 药物因素：快速补液、收缩血管药——高；血管
扩张药或洋地黄——低 呼吸机和插管：动脉压高——高；胸内压高
（PEEP) ——高 其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高
容量负荷试验 – 判断标准
每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液
HR：心动过速： > 100／min
休克指数=HR/SBp =0.5 >1＝ 失血>30%*
R：呼吸频率(低灌注时加快)
意识状态恶化：淡漠或烦躁
四肢冰冷(血管收缩)、严重时皮肤花斑
问有无口渴与尿少（如果清楚）
尿色深，尿量减少：< 0.5ml/(kg.h)
做两个检查
毛细血管再充盈时间：正常≤2s
BP和CVP 关系的意义
CVP BP 临床意义
处理原则
低 低 高 高 正常
低 血容量严重不足 正常 血容量轻度不足 低 心功不全/容量相对多 正常 容量血管过度收缩 低 CO低或血容量不足
充分补液 适当补液 强心舒血管 舒张血管 补液试验
补液试验 (容量负荷试验)
观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值