后抗生素时代抗菌药物优化选择及管理策略文稿演示
抗生素合理应用及各种注意事项演示文稿
– 头孢克洛 – 头孢替安
– 头孢美唑
第23页，共88页。
三代头孢
– 头孢噻肟
– 头孢曲松
– 头孢唑肟
代谢产物对G(+)菌有效 脑膜通透性好，对G+菌 、G-菌、厌氧菌具免疫调 节作用 抗菌谱与头孢噻肟相似 ，半衰期长达８小时， 脑膜炎时可达到有效浓度
对G(-)杆菌杀菌作用强
方案
时间 浓度
AU
药动学
组织 体液
感染 部位
毒理
抗菌 作用
药效学
第42页，共88页。
PK/PD的主要参数
PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC
AUC/MIC Cmax/MIC T>MIC
第43页，共88页。
BC （μg/mL）
Cmax
Cmax / MIC
MIC
AUC
AUC / MIC
Time above MIC
抗生素合理应用及各种注意事 项演示文稿
第1页，共88页。
优选抗生素合理应用及各种注 意事项
第2页，共88页。
1928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标志 着人类进入抗生素时代
第3页，共88页。
青霉素在二战硝烟中 神奇的疗效使所有人 都为之欢呼！
第4页，共88页。
抗菌药物 “大爆发”
• 1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨 基苷类有10余个品种。
– 对G+菌、G-菌、支原体 及分枝杆菌均有效
– 对大肠杆菌菌耐药率达 50%以上
– 副作用：胃肠道反应、 皮疹、光过敏，精神神 经反应、肌肉损伤，关 节病变和肝损害、与茶
碱有相互竟争排泄
• 代表 环丙沙星
抗生素的合理选用与细菌耐药防治 PPT课件
其他β-內醯胺類抗生素(一)
• 頭黴素類 –①抗需氧菌作用與頭孢 菌素類似
–②對厭氧菌作用強
–③適用於需氧、厭氧的 混合感染，如盆腔、腹 腔、婦科感染
–常用品種：頭孢西丁、 頭孢美唑、頭孢米諾
• 碳青黴烯類
–①抗菌譜最廣，抗菌作用 最強
–②對嗜麥芽窄食單胞菌及 洋蔥假單胞菌作用差
–常用品種：亞胺培南、美 洛培南。美洛培南中樞神 經系統不良反應少見。
抗生素的合理選用與 細菌耐藥防治
抗菌藥物種類及其作用機理
藥物種類
作用機理
抗菌活力
• β-內醯胺類 • 糖肽類 • 磷黴素類
抑制菌細胞壁後期合成 中期合成 早期合成
• 氨基糖苷類 抑制細菌蛋白質合成
• 大環內酯類
同上
• 四環素類
同上
• 林可黴素類
同上
• 氯黴素類
同上
• 惡唑烷酮類（oxazolidinine） 同上
無效的MRSA。
氨基糖苷類抗生素
• 抗腸桿菌科, 假單胞菌
– 慶大黴素 – 奈替米星, 依替米星，阿米卡星 – 妥布黴素 (esp P. aeruginosa)
• 抗分支桿菌
– 鏈黴素, 阿米卡星, 卡那黴素
• 抗腸球菌 (with ampicillin)
– 慶大黴素
• 抗原生動物 (阿米巴病,隱孢子蟲病)
多粘菌素 2
抗菌藥物作用機制
1 β內醯胺類,萬古黴素
3
RNA
喹諾酮類
DNA
葉酸
核糖體
6 氨基糖苷類 四環素 紅黴素 氯黴素 克林黴素
4 利福黴素類
5 磺胺類
β-內醯胺類（β-lactam）抗生素
• 青黴素類 • 頭孢菌素類 • 非典型β-內醯胺類
抗菌药物优化应用及管理
抗菌药物优化应用及管理随着抗菌药物的广泛应用，抗生素耐药问题已成为全球性的公共卫生问题。
因此，抗菌药物的优化应用和管理已成为现代临床医学中不可或缺的重要内容。
正确使用抗菌药物可以减少患者的感染风险，提高治疗成功率，还能避免耐药菌株的产生和传播。
本文将重点介绍抗菌药物的优化应用和管理。
优化应用抗菌药物的优化应用是通过正确选择适当的药物、剂量和给药途径，确保治疗有效性和安全性的过程。
具体措施如下：1. 合理的药物选择：在选择抗菌药物时，应在明确病原菌种类及其对各种药物的敏感性、患者的用药过史、病史、耐药性情况等综合因素的基础上，综合分析，选择适合本病情、经济有效、副作用少的抗菌药物。
2. 严格的药物剂量控制：根据感染严重程度、患者的年龄、肝、肾功能等情况，合理规划抗菌药物的给药剂量，控制药物的毒副作用和治疗效果。
3. 确定的给药途径：对于每个特定的抗菌药物，应根据其药代动力学特性，来确定合理的给药途径及频率。
4. 对于临床常见的感染症，应根据抗菌药物的指南，根据不同病原菌的敏感性，来制定最佳的治疗方案，包括严格控制使用广谱抗生素，避免无意义使用抗菌药物和对于使用的前线抗菌药物进行监测等。
5. 对于重症感染、免疫抑制患者和药物不良反应的患者等，应对于抗菌药物的使用情况进行定期的跟踪，进行药物的调整与优化。
管理抗菌药物的管理主要包括以下两个方面：1. 监测和评估耐药性情况：实现抗菌药物管理，需要加强对耐药性的监测和评估，加强对于耐药性的科学研究，确保合理使用抗菌药物，减少抗菌药物的耐药性情况的出现和传播。
2. 推广病原学诊断和快速定位技术：在临床实践中，推广使用病原学诊断和快速定位技术将有利于妥善制定抗菌药物治疗方案，人工制定抗菌药物使用方案，使诊疗更快、更准确和更安全。
在抗菌药物应用与管理的过程中，除了以上两个方面，还应注意以下几点：1. 合理使用抗菌药物是预防和控制抗菌药物耐药性的重要措施。
2. 应严格控制非必要使用抗菌药物、避免滥用抗菌药物等不合理举措。
抗生素的合理使用和管理PPT医学课件
抗生素：-内酰胺类-青霉素类- 天然青霉素：青霉素G - 耐酸青霉素：青霉素V - 耐酶青霉素：苯唑西林 - 广谱青霉素：阿莫西林 - 抗铜绿青霉素：哌拉西林
-头孢菌素类-一代：头孢唑啉 -二代：头孢呋辛 -三代：头孢哌酮 -四代：头孢吡肟
硝基咪唑类：甲硝唑 喹诺酮类：左氧氟沙星 磺胺类：磺胺嘧啶 呋喃类：呋喃妥因 恶唑烷酮类：利奈唑胺
耐药菌株已有明显增多。
糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染的唯一 有肯定疗效的抗感染药物
万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多 肽类抗生素
属于杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强，临床疗效 确切，但肾毒性明显。因此临床上一般不作为首 选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对 其他药物耐药时才考虑应用
具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊 使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务 任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权； 具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族 乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业 助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药 物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌 药物调剂资格。
抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体 的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成
抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数 耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种 对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的 抗菌活性
剂量依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的 峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的 后效应 ，可每日给药1次
与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等 制成合剂，可保护ß-内酰胺类抗生素免受酶的攻 击而使原来的耐药菌转呈敏感 β内酰胺酶抑制剂， 治疗各种由产酶细菌引起的感染。
后抗生素时代如何应对？（精选五篇）
后抗生素时代如何应对？（精选五篇）第一篇：后抗生素时代如何应对？后抗生素时代，如何应对？一、兽用抗生素滥用/乱用现状及危害兽用抗生素通常包括两大部分，即注射用抗生素（治疗药）与饲料添加剂用抗生素（又称动物生长促进剂）。
关于兽用抗生素中的饲料添加剂用途已引起医学界的广泛关注。
许多新型抗生素产品（如头孢克洛、新喹诺酮类的环丙沙星、司帕沙星等以及大环内酯类的阿奇霉素等），上市短短几个月即已发现有耐药菌株产生，其中很大原因与畜禽饲料中大量使用抗生素作为添加剂有关。
动物肠道中的耐药菌会通过粪便进入土壤，再通过食物链传递给人类，最终使人体内产生相同的耐药菌株。
如几年前国外广泛报道的“超级细菌”（耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）的出现即为一个典型例子。
动物滥用、乱用抗生素造成的危害比“瘦肉精”大得多，因为“瘦肉精”只会直接危害消费人群，而滥用、乱用抗生素不但直接危害消费人群，而且会导致耐药菌甚至超级细菌的产生，给人和动物造成潜在威胁。
长期以来，制药企业都在和细菌的耐药性“赛跑”，最终的结果是制药企业“落败”。
20世纪80年代，全球有40多家制药企业竞相研发抗生素，而现在，还在研发抗生素的大型制药企业不超过4家。
究其原因，是因为抗生素研发需要耗费大量时间和金钱，但是新产品上市仅仅两年，耐药菌就出现了，产品效力下降严重影响了销售。
按照市场规律，创新药物至少需要销售5年才有利可图，而两三年的时间药厂根本就收不回成本，因此纷纷退出抗生素研发和生产“竞赛”。
其中，抗生素的滥用、乱用也进一步加速了药厂抗生素研发不断缩水的进程。
我们应该清醒地认识到，抗生素是一种宝贵的医药资源，而且在很大程度上是一种不可再生资源。
随着耐药性的扩散和不同抗生素效力的下降，可以认为这是一种医药资源的“耗竭”。
二、抗生素补充与替代抗生素耐药的普遍化使有效替代药物的研究成为学术与产业热点。
随着国内外对抗生素使用监管的日趋严格和公众意识的不断提升，抗生素替代品的研发与应用正被业界和下游用户不断认可和接受。
抗菌药物管理演示文稿
（三）使用误区
误区1：抗生素=消炎药 误区2：抗生素可预防感染 误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生
素 误区4：新的抗生素比老的好，贵
的抗生素比便宜的好
42
误区5：使用抗生素的种类越多， 越能有效地控制感染
误区6：感冒就用抗生素 误区7：发烧就用抗生素 误区8：频繁更换抗生素 误区9：一旦有效就停药
39
另据1995~2007年疾病分类调查， 中国感染性疾病占全部疾病总发病 数的49%，其中细菌感染性占全部 疾病的18%~21%，也就是说80%以 上属于不需要使用抗生素的，每年 有8万人因此死亡。这些数字使中 国成为世界上滥用抗生素问题最严 重的国家之一。
40
2011年10月18日，中国卫生部药政司 副司长姚建红表示，抗生素毁掉中国 一代人。中国平均每年每人要“挂8瓶 水”，远远高于国际上2.5瓶—3.3瓶的 水平。在中国住院患者中，抗生素的 使用率达到70%，是欧美国家的两倍。 其中外科患者几乎人人都用抗生素， 比例高达97%。外科清洁切口手术预防 性应用抗生素达到95%，但其实真正需 要使用抗生素的病人还不到20%。
各位领导、专家，大家好： 非常高兴利用这个平台
和大家共同探讨有关抗菌 药物临床应用管理话题。
1
一、背景
(一)抗生素使用和发展历史 公元前1550年，古埃及有医生用猪
油调蜂蜜来敷贴，然后用麻布包扎 因外伤感染而发炎红肿的疾病。但 当时并不知道这么做的医学意义在 于抑菌。
2
1867年，英格兰外科医生李斯特首 创石炭酸（化学名为“苯酚”）消 毒法，使手术后感染的死亡率由 60%下降到了15%。
各个国家地区，从政府到民间，从 医疗专业人士到广大患者，对于抗 菌药物的问题是高度关注的。
《抗生素优化管理》PPT课件
如何使用喹诺酮类药物
住院患者的呼吸系统感染 腹腔内感染（不是一线或二线药物，可与甲硝唑联合用药） 严重革兰阴性感染后的序贯使用药物 骨关节感染 皮肤和软组织感染（一线抗生素使用后，如邻氯青霉素, 克林霉素， 头孢氨苄） 泌尿系统感染（磺胺类使用后） 前列腺炎（磺胺类使用后）
如何在氟喹诺酮类药物中进行选择
临床使用 – 厌氧菌感染（常常与抗革兰阴性药物联用）
» 口面部感染 » 坏死性肺炎 » 腹腔内感染 » 糖尿病/缺血性足部感染 – 妇产科感染——慢性盆腔炎，手术后 – 革兰阳性菌感染 » 坏死性筋膜炎——高剂量 » 葡萄球菌感染 – 青霉素过敏的产气荚膜杆菌感染
整理ppt
34
硝咪唑类--甲硝唑
抗菌谱
肾毒性
– 近端肾小管损害 – 药物浓度超过血清 – 监测最低药物浓度，预测可能的肾毒性
耳毒性
– 与髓袢利尿剂联合使用毒性加强 – 耳蜗
» 耳蜗毛细胞毒性 » 高频听力丧失
– 前庭功能：永久丧失
整理ppt
21
氨基糖苷类药物使用方法
一天一次 – 减少肾毒性 – 减少耳毒性 – 疗效可能更好 用量：5-7 mg/kg/day
对MSSA和MSSE仍是最好的治疗
– 治疗过程中未出现耐药 – 足量
抗链球菌时请足量使用
什么时候用氨苄西林和阿莫西林？
氨苄西林静脉用药和阿莫西林口服 – 敏感菌
» 对青霉素敏感细菌和…… » 大肠杆菌和变形杆菌 » 肠球菌
» 敏感的流感嗜血菌
– 预防心内膜炎 – 混合感染的经验用药
» 覆盖肠球菌 – 泌尿系统感染（推荐TMP-SMX ）
整理ppt
40
加拿大卫生中心建议
泰利霉素不能在原有肝脏疾病的患者中使用 使用泰利霉素的病人如有肝炎的征象需要立即通知处方医生 使用泰利霉素没有出现上述副作用的病人可以继续使用，除非遵 医嘱改动
抗菌药物的选择和优化策略
抗菌药物的选择和优化策略随着抗菌药物的广泛使用，药物耐药已经成为一个全球性的问题。
为了处理药物耐药和临床治疗的局限性，抗菌药物的选择和优化策略越来越受到重视。
在这篇文章中，我们将会探讨抗菌药物的选择和优化策略。
抗菌药物的选择抗菌药物的选择应该根据病原菌的敏感性和医院的抗菌药物使用政策进行。
在选择抗菌药物时，以下几个方面应该被考虑：1. 病原菌种类和严重程度在选择抗菌药物时，应该针对不同种类的病原菌进行选择，以确保药物有效。
针对不同严重程度的疾病，也需要选择不同类型的抗菌药物。
2. 药物的药理学特性药物的药理学特性是否能够达到治疗需要，也需要被考虑。
例如，药物的寿命、生物利用度和药物相互作用等都应该被考虑在内。
3. 药物的不良反应和毒性药物的不良反应和毒性也需要被考虑在内。
需要注意药物的剂量，以确保不会引发不良反应或者毒性反应。
4. 药物费用药物费用也是选择抗菌药物时一个重要的因素之一，因为药物的质量和价格常常成正相关关系。
5. 抗菌药物耐药性最后，需要考虑的是抗菌药物的耐药性问题。
随着病原菌的耐药性不断增强，低耐药性的抗菌药物将更难获得，因此这也是药物选择的一个重要方面。
抗菌药物的优化策略为了优化抗菌药物的疗效和最小化药物耐药现象的发生，需要考虑以下几个方面：1. 联合用药联合用药是指两个或多个不同的抗菌药物同时使用，以达到更好的治疗效果。
联合用药可以避免单一抗菌药物产生的抗药性。
2. 限制使用频率和时长限制抗菌药物的使用频率和时长是减少耐药性的另一个方法。
这意味着只在严格需要时使用抗菌药物，并且在治疗期间或治愈后尽量减少抗菌药物的使用时间。
3. 监测和反馈监测和反馈机制可以监控抗菌药物的使用状况，允许医生及时作出调整。
例如，监测抗菌药物的使用，发现亚医学或过度使用情况，可以反馈给医务人员，并采取相关措施。
4. 教育和培训教育和培训护士、医生、药师和病人，有助于提高他们对抗菌药物的合理使用和耐药性的重要性的认识，从而减少过度使用和滥用抗菌药物的情况。
抗菌药物的选择和优化策略PPT文档69页
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦Байду номын сангаас境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
抗菌药物的选择和优化策略 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
后抗生素时代的抗菌选择PPT共56页
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
后抗生素时代的抗菌选择
、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
Thank you
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《肺部感染及其抗生素治疗特点》--中国老年学杂志 2003年1月第23卷
降阶梯治疗
降阶梯治疗：早期适当治疗
早期适当治疗：早期经验性应用广谱抗生素， 以覆盖所有致病菌，进行“重锤猛击”。
了解当地的微生物学资料，确保覆盖正确的致 病菌
aureus; • Klebsiella; • Acinetobacter; • Pseudomonas; • Enterobacter
MRSA在全球广泛流行
美国: 50%
意大利:41% 希腊: 44.4% 法国: 33.1% 英国: 43% 爱尔兰: 41.2% 西班牙: 19% 马尔他: 43.8%
用药原则是缩短用药间隔，减少每次用量，使血药浓度在 24h有60%时间超过MIC。
该组药物有β内酰胺类、单环类。
《肺部感染及其抗生素治疗特点》--中国老年学杂志 2003年1月第23卷
合理应用抗生素 --浓度依赖性抗生素
浓度依赖性抗生素的给药原则
杀菌作用取决于药峰浓度的高低，峰浓度越高，杀菌所 需时间越短，而低浓度较易诱发细菌产生耐药性。
-- Right Patient -- Right Time -- Right Antibiotic -- Drug -- Dose -- Duration
整合概念：优化抗菌治疗
2R+2D+2M
2RDM
Right Patient
有指征的病人
Right Antibiotic
合适的抗生素
Dose
剂量及其分配，即方案
根据培养结果和临床疗效，可以采用“目标治 疗”
后抗生素时代抗菌药物优化选择及管理策略文稿演示
被错误引导的狂热者的肖像
在 1969 年，美国外科 医生William H Stewart基于对抗伤 寒，霍乱和天花的成 功的狂热，断言……
抗生素时代感染仍是 人类健康的主要“杀手”
IIIIIIII
Bad Bugs: ESKAPE
• Enterococcus faecium; • Staphylococcus
42/365 115/470 76/125 85/142 207/349 169/277 103/178 2300/4452
11.5 24.5 60.8 59.9 59.3 61.0 57.9 51.7
China:ESBL incidence rate
ESBL Incidence Rate %
70
我国？
香港: 74% 新加坡: 60% 日本: 72%
澳大利亚: 28%
Lancet ID 2012
GPRS呼吸道标本金葡菌中MRSA的发生率63.2%-87.2%(2005-2012)
部分地区MRSA流行现状
(SENTRY Program, 2004-2013，>60,000菌株)
60
耐药比率（%）
2013年CHINET产ESBLs菌株检出率
细菌
总株数 检出菌株数 检出率范围 平均检出率
大肠埃希菌 7992 肺克和产酸 4933 奇异变形杆菌 693
4515 2041 111
33.3-78.5 21.7-70.8 0.0-33.3
56.5 41.4 16.0
Recent Data in Antimicrobial Resistance in HAI
– 10% in CLABSI and CAUTI
Hidron et al. SHEA Annual Meeting, April 2013
我们已经陷入了 耐药菌肆虐的时代！
12
全球共同抗击抗生素耐药危机
Nature 509, 555–557 (29 May 2014）doi:10.1038/509555a
30 % P. aeruginosa resistant to fluoroquinolones
Carbapenem-resistant A. baumannii
– 37% in VAP – 29% in CLABSI – 26% in CAUTI
Carbapenem-resistant K. pneumoniae
医院
金黄色葡萄球菌 MR株数/总株数 （%）
华山医院 瑞金医院 协和医院 同济医院 浙医一附院 广州一附院 北京医院 总计
265/409 274/443 243/560 361/578 103/209 66/101 191/246
64.8 61.9 43.4 62.5 49.3 65.3 77.6
上海儿科医院 上海儿童医院 重庆医大一附院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 安徽医大一附院 昆明医大一附院
50 40 30 20 10 0
Europe
Latin America Regions
United States
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
2010年CHINET监测网各医院MRSA菌株检出率
医院
金黄色葡萄球菌
MR株数/总株数
（%）
E.coli K.pneumoniae
60
59
57.8 60 60.2 60.2
54.6
51.5
50
45.7
47.7
45.7
40
34.9
40.4 36.6
38
30
28.6 25.7
20
10
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 year
Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES.
Duration
疗程、包括开始时间
Maximal Clinical Outcome 尽可能好的临床结果
Minimal Resisitance
尽可能低的耐药
合理应用抗生素 --时间依赖性抗生素
时间依赖性抗生素的给药原则
杀菌作用取决于血与组织中药物浓度，超过最低抑菌浓度 （MIC）的时间，而与药物峰浓度关系不大。
2005年-2010年，即使是 相对昂贵的抗生素销售， 印度增加了5倍，埃及增 加了3倍。这些增长是由 于各类非处方抗菌药物的
销售不受管制所造成
合理用药的重要性 怎样才能做到 合 理？
优化抗菌治疗策略
3R+3D 降阶梯治疗 短程治疗策略 联合治疗 转换治疗