[健康评估]第三章第十三节 意识障碍[护理学]

点金棒
思考与训练
1．患者男，60岁。肝硬化10年，近2日嗜睡，今 晨测体温时呼之不应，但压迫其眶上神经有痛苦 表情。该患者的意识状态为
A．深昏迷 B．昏睡 C．嗜睡 D．浅昏迷 E．意识模糊
2．某患者推之不醒，呼之不应，瞳孔散大，角膜 反射消失，可能为
A．嗜睡 D．浅昏迷
B．昏睡 C．熟睡 E．深昏迷
射减弱或消失或侵入性装置等有关。 9．有废用综合征的危险 与长期卧床缺乏运动
有关。 10．有误吸的危险 与意识障碍致咳嗽反射减
弱或消失有关。
颅内感染
❖ 主要有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。
全身严重感染
❖主要有伤寒、斑疹伤寒、败血症、中毒性细 菌性痢疾、肺炎等。
颅脑疾病
❖ ①脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞、脑血栓 形成、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等。
昏睡
❖ 是一种接近于不省人事的意识状态。病人 处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下 （如压迫眶上神经、摇动病人身体等）可 被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或 答非所问。
轻度昏迷
❖ 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺 激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或 肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光 反射、眼球运动和吞咽反射等可存在。
思考与训练
3．浅昏迷和深昏迷的主要区别是 A．有无自主呼吸 B．角膜反射及腹壁反射是否存在 C．对声、光刺激的反应 D．有无大、小便失禁 E．能否被唤醒
护理评估要点
（一）病史 （二）正确判断意识障碍程度
交谈 Glasgow昏迷评分表 （Glasgow coma scale，GCS） （三）伴随症状 （四）身体反应
相关护理诊断
1．急性意识障碍 与颅内感染、颅脑损伤、脑 出血、肝性脑病等有关。
2．清理呼吸道无效 与意识障碍致咳嗽、吞咽 反射减弱或消失有关。
3．营养失调：低于机体需要量 与意识障碍致 不能正常进食有关。
4．躯体活动障碍 与意识障碍致自主运动丧失 有关。
5．排尿障碍 与意识障碍致排尿失控有关。
相关护理诊断
6．排便失禁 与意识障碍致排便失控有关。 7．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、排
尿排便失禁有关。 8．有感染的危险 与长期卧床、咳嗽、吞咽反
❖ ②颅内占位性病变：如原发性或转移性颅内 肿瘤、脑脓肿等。
❖ ③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折 等。
❖ ④癫痫。
内分泌与代谢障碍
❖ 见于肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、甲状腺 危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖等。
心血管疾病
❖ 见于严重休克、阵发性室性心动过速、房室 传导阻滞等所致阿-斯综合征等。
Glasgow昏迷评分表
评分项目 睁眼反应 运动反应
语言反应
反应
正常睁眼 对声音刺激有睁眼反应 对疼痛刺激有睁眼反应 对任何刺激无睁眼反应 可按指令动作 对疼痛刺激能定位 对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过度屈曲 疼痛刺激时肢体过度伸展 疼痛刺激无反应 能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题 言语不当，但语意可辨 言语模糊不清，语意难辨 任何刺激无语言反应
中毒及物理损伤
❖见于安眠药、一氧化碳、有机磷杀虫剂、氰 化物、吗啡等中毒及高温中暑、触电、溺水 等物理性损害。
嗜睡
❖ 最轻的意识障碍。
❖ 表现为病理性倦睡，病人处于持续的睡眠状 态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各 种反应，但当刺激去除后很快又入睡。
意识模糊
❖ 意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识 障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时 间、地点、人物的定向力发生障碍。
案例评析
❖ 案例：某病人患肝硬化10年，近日来因受凉后 发热、咳嗽、咳黄绿色脓性痰，今日突然出现 意识不清，呼之不应。查体，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏；压眶时病人皱眉，角膜反 射存在。
案例评析
❖ 问题评析：患者为肝硬化病人，近日来因受凉 后发热、咳嗽、咳黄绿色脓性痰，提示呼吸道 感染（诱因），继而出现意识障碍，考虑为肝 性脑病。根据其不能唤醒，对疼痛刺激有反应 （皱眉），瞳孔对光反射及角膜反射存在，为 浅昏迷状态。
得分
4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
注：将睁眼反应、运动反应、语言反应三项所得分值相加，即可得到意识障碍的客观评分， GCS总分为3~15，14~15分为正常，8~13分示意识障碍，≤7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。
身体反应
❖ 主要是意识障碍对机体产生的影响，如观察有 无大小便失禁，有无口腔炎、角膜炎、肺部感 染，有无压疮形成，有无肢体肌肉挛缩、关节 僵硬、肢体畸形及活动受限。
中度昏迷
❖对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可有防御反射。角膜反射减弱，瞳孔 对光反射迟钝，眼球无转动。
深度昏迷
❖全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深、 浅反射均消失。
谵妄
❖ 一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活 动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、 幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱。谵妄多见 于急性感染的高热期、急性酒精中毒、代谢障 碍（如肝性脑病）、循环障碍及中枢神经系统 疾患等。
第三章 常见症状评估
第十三节
意识障碍
主要内容
定义 病因 发病机制 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断
案例评析 思考与训练
定义
❖意识障碍（disturbance of consciousness）是指 人体对外界环境及自身状态的识别和觉察能力出现 障碍的一种精神状态。
病因
（一）感染性因素 1．颅内感染 2．全身严重感染
（二）非感染性因素 1．颅脑疾病 2．内分泌与代谢障碍 3．心血管疾病 4．中毒及物理损伤
发病机制
意识
“开关系统” 激活 觉醒状态
维持
意识内容
外界刺激
记忆、 思维、 理解、 定向、 情感
语言ห้องสมุดไป่ตู้ 感官、 复杂运动
临床表现
（一）嗜睡 （二）意识模糊 （三）昏睡
（四）昏迷 （五）谵妄
1．轻度昏迷 2．中度昏迷 3．深度昏迷