2.高血压药物治疗

对各级高血压，CCB均可高效达标
起始收缩压（mmHg） 1级
0 -10 -20 -30 27.74 -40 -50 - 46.90 -40
起始舒张压（mmHg） 3级
总体 0 - 7.45 - 14.07 -20
2级
1级
85~89 90~94
2级
3级
总体 130~139 140~149 150~159 160~169 170~179 ≥180
100
80 60 40 20 0 18:00 0:00 6:00 Time of day 12:00
20
15 10
5
0
Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322 Marler et al. Stroke 1989;20:473–476
优化联合治疗原则
95~99 100~104 105~109 ≥110
收缩压的变化（mmHg）
- 4.10
- 12.76
舒张压的变化（mmHg）
-10
- 9.85 - 13.56 - 16.44 - 21.23
- 19.96
- 26.74 - 33.56
-30
- 26.54
-50
Clin Drug Investig 2011; doi: 10.2165/11588970-000000000-00000

药物联合通过不同的机制降压 降压疗效 -不同类药物的副作用可能相互抵消 -不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用 时间 -联合用药一般只需小剂量 不良反应发生



10mmHg法则 (Rule of TENS)
mmHg
单药治疗的 血压水平
加用1种 - 10 药物
加用2 - 20 种药物
UKPDS 38† (<85 mm Hg—diastolic)
ABCD‡ (<75 mm Hg—diastolic)
MDRD§ (<92 mm Hg—mean arterial pressure)
HOT|| (<80 mm Hg—diastolic) ALLHAT ¶ (<140/90 mm Hg)


CCB的分类

二氢吡啶类：包括尼群地平、 硝苯地平（拜新同、伲福达、心痛定）、 氨氯地平（络活喜、压氏达、安内真）、 非洛地平（波依定、康宝得维）
等地平类药物

非二氢吡啶类：如地尔硫卓（合心爽）、 如维拉帕米（异搏定）等
CCB临床应用
效应：降压迅速、稳定，可显著降低脑 卒中风险，可与其他4类药联合应用 适应症：中、重度高血压，尤其适用于 老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳 定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬 化及周围血管病患者。
抗高血压机理及副作用
心脏射血
β 受体阻滞剂
心动过缓
容量
离子紊乱
血管收缩
低血压 心脏阻滞 咳嗽
利尿剂
钙拮抗剂、ACEI
钙通道阻滞剂（CCB）

降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经L型钙 通道进入血管平滑肌细胞内，降低阻力血管 的收缩反应性。 钙拮抗剂还能减轻血管紧张素Ⅱ和α 1肾上腺 素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸 收。 钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和 降压幅度相对较强 ，对糖脂代谢无影响。


高效：速尿（呋噻米）、丁氧苯酸（布 美他尼 ）、托拉塞米（特苏尼 ） 中效：双克（氢氯噻嗪）、氯噻酮 弱效：螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶、 阿米洛利 — 保钾利尿剂 吲达帕胺（寿比山、纳催离）：具有利 尿和钙拮抗双重作用
我国单纯收缩期高血压
我国60 岁及以上的人群中， 单纯性收缩高血压患病率 为 21.5% ，占老年高血压总人数的53.21%
CCB
——常见不良反应
头痛、面红、心悸、踝部水肿、 牙龈增生、便秘ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ无绝对禁忌症
R6
NH CH R3 N R2
利尿剂
H2NO2S SO2

降压作用机制：
– 初期：排钠利尿，减少血容量。
– 长期：①动脉壁细胞内Na+↓，通过Na+Ca++交换，使胞内Ca++↓→血管平滑肌对血 管收缩剂反应性↓
–②诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前 列腺素等。
体危险。因此，应在治疗高血压的同时，干预所
有其它的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆 固醇血症或糖尿病等），并适当处理同时存在的 各种临床情况。
血压控制目标
• 一般高血压患者，应将血压降至140/90 mmHg 以下； • 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在 150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低； •伴有慢性肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠 心病或脑血管病的高血压患者一般可以将血压降 至130/80 mmHg以下； •舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切 监测血压的情况下逐渐实现降压达标。
长期治疗原则

一般来说，高血压病人需要终身服药。 对部分1、2级高血压患者在较长时间理想降 压治疗的基础上，可以在医生的指导下减量 或逐渐停药观察。若血压再次升高，必须恢复药 物治疗。

个体化治疗原则

由于每位高血压患者的具体情况都有所不 同，其发病机理也不尽相同，对治疗（药
物及非药物疗法）的反应也不一样，因此 在临床治疗的过程中必须分别对待，选择 最合适治疗方法、药物及剂量，以期获得 最佳疗效。
联合用药的适应症

一种药物达足量而血压不能控制时； 患者血压高于目标血压20/10mmHg； 患者并存多种危险因素或疾病； 注意药物价格，以保证患者有足够的费 用长期甚至终身服药。
有效的药物联合应用
利尿剂
最有效
＋
β－B
＋
ACEI or ARB
＋
＋
亦最佳
CCB
适合不同病人的联合降压方案（1）
需要的降压药物数量
*Irebesartan Diabetic Nephropathy Trial. †United Kingdom Prospective Diabetes Study. ‡Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes. §Modification of Diet in Renal Disease. ||Hypertension Optimal Treatment. ¶ Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Adapted from Lewis et al, N Engl J Med, 2001; Bakris et al, Am J Kidney Dis, 2000; Cushman et al, J Clin Hypertens, 2002.
每加用一种药物可使血压降低10mmHg
Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, Spain
大量研究表明需要两个以上药物联合 治疗使血压达标
IDNT* (≤135/85 mm Hg)
3
2.7 2.8 3.6 3.3 2
高血压合并代谢综合症: CCB + ACEI
适合不同病人的联合降压方案（2）
高血压肾病: 高血压合并脑中风: ACEI+ARB+CCB CCB+利尿药, CCB+ACEI, ACEI/ARB+利尿药 ACEI/ARB + CCB 长效CCB+利尿药 CCB+ACEI/β-B+利尿药 利尿药+CCB+ ACEI +β-B 必要时加α-B+醛固酮拮抗药
治疗策略——何时开始服药？

高危、很高危或3级高血压患者，应立即开 始降压药物治疗。


2级高血压患者，应考虑开始药物治疗
血压仍≥140/90 mmHg时，再开始降压药 物治疗。
1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，
降压药物应用的基本原则



长期治疗原则 个体化原则 小剂量开始 优先选择长效制剂 联合应用
小剂量起始治疗原则


先从小剂量开始，以减少不良反应 降压药的不良反应为剂量依赖性的
当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐 增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和 毒性可呈对数级增加。

应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血 压的目的，又将不良反应降得最低。
优先选择长效制剂原则

长效降压药（谷峰比值>50%）每天服用一次， 能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急 剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑 血管事件发生的危险。
高血压合并左室肥厚: ACEI/ARB+利尿剂，CCB+ACEI/ARB 高血压合并房颤: 高血压合并心衰: 高血压合并冠心病: 高血压合并心梗: 高血压合并心率快: ARB/ACEI+β-受体阻滞剂 利尿剂+β-受体阻滞剂+ACEI/ARB β-受体阻滞剂+ CCB + ACEI ACEI/ARB +β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂+ CCB
其他, 47% ISH, 53%
Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料
治疗ISH 的临床益处
老年单纯收缩期高血压荟萃分析 (三项研究荟萃：SHEP，Syst-Eur,Syst-China，15693个病人)
总死亡 0 心血管 死亡 心血管 事件 卒中 冠脉事件
CCB和利尿剂对ISH疗效最好
P<0.005
NS
SBP mmHg
- 15 NS
-10
-5
0
ACEI
Am J Hypentens 2001,14:241
b 阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂
血管紧张素转化酶抑制剂：ACEI

降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血 管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽 降解减少。 降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达最大作 用。
R6
NH CH R3 N R2
利尿剂
H2NO2S SO2

临床应用：服药2～3周后达高峰。适用于轻、中 度高血压，尤其适用于盐敏感性高血压、老年 人 收缩期高血压、心衰伴高血压，利尿剂能增强其 它降压药的疗效。

不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、 增加血尿酸及血浆肾素活性。
常用利尿剂

内容提要

降压治疗的依据、目的、目标

药物治疗策略、原则
药物分类与选择

降压达标


抗高血压治疗的临床益处 —— 主要依赖于血压降低本身。 降压达标并非越快越好。大多数高血压患者， 应根据病情在数周至数月内（而非数天）将 血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的 高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、 病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者， 降压速度则应慢一点。
高血压药物治疗
江苏省省级机关医院 郭红梅
内容提要

降压治疗的依据、目的、目标

药物治疗策略、原则
药物分类与选择

高血压药物治疗的依据

收缩压每降低10 mmHg或舒张压每降 低5 mmHg可使脑卒中和缺血性心脏病 的风险分别降低40%和14%
高血压治疗的目的
最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总
减少事件 (%)
10 -13% 20
(P = 0.02)
-18%
(P = 0.01)
-23% -26%
(P < 0.0001) (P = 0.001)
30
-30%
(P < 0.0001)
40
Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-872.


限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和
作用增强。
ACEI临床应用

临床应用：(1)适用于各型高血压，降压时不 伴有反射性心率加快；(2)长期应用不易引起 电解质紊乱和脂质代谢障碍；(3)防止和逆转 高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大； 尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴 心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者
高血压合并糖尿病或动脉硬化: 单纯收缩期高血压: 急进型高血压: 难治性高血压:
内容提要

降压治疗的目的、目标

药物治疗原则
降压药物分类与选择

常用降压药简介


钙通道阻滞剂
利尿剂 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 b-受体阻滞剂 a-受体阻滞剂 其它复方制剂等
可提高患者治疗的依从性：

Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次 用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52% 和73%。
清晨高血压的风险
180
160 140 卒中 (per 2 h) 120 卒中 (n=1,167) 心梗 (n=2,999)
清晨血压 波动
50
40 35 30 25 心肌梗死（ per h） 45