一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理 PPT课件

半年后随访
阿替普酶63mg后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后6个月 随访管腔通畅
时间就是大脑
神经细胞在血流完全中断、缺氧的 情况下最多存活5-8分钟
一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就 会有200万个神经细胞死亡
损失时间就是损伤大脑。
院前脑卒中的症状识别
笑一笑，动一动，说一说 快速识别脑卒中 美国心脏学会、卒中学会制订的早期识 别脑中风的“辛辛那提院前卒中量表” 中三个简单的测试
出血征象
• 皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血
• 消化道系统：胃出血、便血等 • 泌尿系统：血尿 • 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查
（用药24小时后复查）
凝血功能监测
• 溶栓后1h • 溶栓后2h • 溶栓后4h • 次日
项目名称
参考值范围
凝血酶原时间 （prothrombin time，PT）
• 再灌注损伤：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水 肿，若缺血缺氧迅速改善，脑水肿可减轻或消失; 若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮 细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形 成颅内高压。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、 瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外 展麻痹和视乳头水肿时，提示颅内高压，应立即 报告医生予降颅压治疗 。
生和家属沟通病情并签署知情同意书。 9:45 予阿替普酶63mg静脉溶栓 10:00 请神经科医生评估是否行动脉取栓 10:20 左上肢肌力3级，左下肢肌力2级 10:45 静脉溶栓完毕，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，家属同意神经
外科介入治疗并签字 10:50 护送患者到血管造影室动脉取栓治疗
溶栓+支架术后
用药注意事项
• 用药前嘱病人解大小便 • 药品应放冰箱冷藏、避光保存 • 药液应现配现用 • 保证药物的剂量、用法正确 • 保证药物在规定时间内输注.
加强巡视 用调速器 计算滴速
百度文库
记录
• 神志、瞳孔、生命体征（15、30、60分钟） • 肢体活动改善情况 • 记录用药的不良反应：牙龈、皮肤粘膜有无出血情况
脑卒中的转运
转运中应该做的
1、记录脑卒中发生的时间、进展、是否有CT报告
2、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书 3、通知脑卒中单元/急诊室的接诊小组
提示
在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑 卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资 料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有6个小时，所以你 记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。在转运前 征得家属及患者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓，转 运的时候，急救车的人员电话通知一下急诊科大夫。
【须知二 】 保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在90%以上，通 气保持正常。
【须知三】 进医院之前最好开放静脉通道，如果患者脑卒中，最好开放 的是肘正中静脉，回院需要灌注CT。检查现场的时候，如果有条件应给 患者做一心电图，量一下血压，做一个血糖测定。维持患者血压不能太 低，保持在90/60mg以上。
溶栓：里程碑的意义！
在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗 已取得至关重要的意义。
NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临 床研究证实时间窗内溶栓的良好效益， 溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑 梗塞治疗指南所推荐 。
溶栓治疗中关心的问题
1、溶栓治疗的时间窗 2、用药前准备给药方法 3、注意事项 4、溶栓时及溶栓后的观察及护理 5、溶栓治疗的不良反应
脑卒中的症状识别
【动作一】 让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不 对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。
【动作二】 让患者双手平举保持10秒钟，如果10秒钟内 一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。
【动作三 】 让患者说一句非常难说的话，这句话对于很 多正常人也不太好说。如果说时有困难或者是找不着词， 意味着失语，就是有语言障碍。
转运中不应该做的
【第一 】 对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个 家庭应呼叫120，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另一个患 者是肺炎，你觉得肺炎患难夫妻者发烧咳嗽很重，先转肺 炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治 疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。
【第二 】 如果患者烦躁，不可以使用任何镇静剂，因为 镇静剂影响到医院后医生对意识的判定，会给后续治疗产 生很多麻烦。
起病后 6h
半暗带 核
Time is the brain!
急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法
尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同 机制，给予相应的神经保护剂
恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗
时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓 – 动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽 吸血栓术 – 抗血小板(A类证据) – 降纤或者抗凝 – 扩容升压 – 其他：扩管， 中药制剂等
• 再闭塞：发生率为10%～20%，发生原因尚不十分 清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治 疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国 溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段， 目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度，
• 过敏反应:发生的几率很低，表现为突发面色苍 白、意识淡漠、血压下降，立即给予抗过敏、抗 休克抢救后症状缓解，未对溶栓效果造成影响。 故在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反 应的表现，如皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变 等
【第七 】 转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的 错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常 重要的，一定要让家属同时上救护车。
栓治疗的应用及相关问题
脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%~3%， 但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的15%~20%
正常脑血流量约为：40∽50ml/(100g·min)， 其中灰质为80ml/(100g·min)，白质为 20∽23ml/(100g·min)
转运中不应该做的
【第三】 不能随便给患者任何降压药，即便血压升高也不 随便使用。很多医生测得血压是180/100mg给降压药是错误 的，在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药，除非患 者有极特殊情况或者平均动脉压超过103mg，否则不要施降 压药。
转运中不应该做的
【第四】 不应该给患者输葡萄糖。因为血糖的升高是脑梗 塞面积扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳 酸会使缺血的脑水肿进一步加重。
急救过程
9:08 分诊护士接诊简答评估后直接送入红区抢救室通知医生 9:10 开通绿色通道，医生口头医嘱嘱抢救室护士建立静脉通道，抽血，
吸氧、监护，床边心电图，电测血糖，通知放射科准备急诊头颅CTA 9:15 血送往急诊检验科 9:18 医护护送患者到放射科行头颅CTA检查 9:35 患者返回抢救室，电话请示科主任，指示马上行静脉溶栓，值班医
一例急性脑梗塞院前溶栓的 个案护理
急诊科 陈绍源
目录
前言 病例介绍
急救过程
卒中院前识别及转运 溶栓治疗的应用及相关问题
前言
依据第六次人口普查数据2015年城市居民脑血管病死亡率为128.23/10万，其中脑出 血52.09/10万，脑梗死41.82/10万。农村居民脑血管病死亡率为153.63/10万，其中 脑出血72.26/10万，脑梗死46.99/10万
• 患者、家属的宣教及心理护理
2、给药方法
静脉给药
rt-PA（4.5小时内）
• 剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg
• 用法：加入生理盐水中 10％剂量在1－2分钟内立即iv. 其余90％在60分钟iv.drip完毕 输注完毕后生理盐水冲管
rt-PA溶栓原理
rt-PA即重组组织型纤溶酶原活剂，它是利用重组DNA技术生产 的具有人体组织型纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖 蛋白，其是 一种内源性酶 ，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面 的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶 ，并水解粘着血小板的纤 维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集 ，溶解血小板血栓 ，而 对循环中非结合的纤溶酶原无作用 。
溶栓前准备—医生
• 一般处理 • 头颅CT检查（初步谈话） • 尽快拿到CT片（不必等报告） • ECG • 知情同意书 • 确定用药
溶栓前准备—护士
GCS评分
注意R通畅
• 病情评估（意识、生命体征）
• 抽血、建立静脉通道
• 心电监护 • 陪伴去做CTA
选择血管: 避开下肢深静脉栓塞 粗大,直或深静脉留置针
我科情况
1200 1000
800 600 400 200
0
占比例 院前或抢救室溶栓 1021 缺血性卒中人数 824 617
2015
年份 缺血性卒中人数 院前或抢救室溶栓
占比例
2016
2015 617 0 0
2017
2016 824 11 0.013
2017 1021 26 0.025
病例介绍
• 一般资料：男性 49岁 工人 • 主诉：突发左侧肢体无力半小时 • 既往史：既往有“高血压”病史，血压控制可 • 现病史：患者上班中突发右侧肢体无力由同事自行送入急诊，查体：
1、溶栓治疗的时间窗
目前认为急性脑梗死 发病3h内，溶栓绝大多数有效 发病3~6h，大多数可能有效 发病6~12h，少数可能有效
目前国际上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在4.5h内，对于动脉内栓 是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制 在6h内，同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑出血表现。
三者任何一个都意味着是脑卒中。
九月九，九个酒迷喝醉酒。九 个酒杯九杯酒，九个酒迷喝九 口。喝罢九口酒，又倒九杯 酒。九个酒迷端起酒，“咕 咚、咕咚”又九口。九杯酒， 酒九口，喝罢九个酒迷醉了 酒。
脑卒中的症状识别
【须知一 】 应开放气道，保持气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足 或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管
BP:167/97mmHg P:83次/分 R：19次/分 SPO2：100% 双眼向左、向右 均有水平细小快相眼震，无中枢性面舌瘫，无失语，双肺听诊可，心 脏无杂音，律齐，腹平软，左上肢肌力2级，左下肢肌力1级，右侧肢 体肌力5级，双侧腱反射对称，左侧病理征阳性， NIHSS评分8分 • 辅助检查：心电图无异常，CTA显示左侧底节区有腔梗，血管造影显 示左MCA闭塞，随机血糖：5.7mmol/L • 诊断：急性脑梗
15-18秒
并发症
• 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）
• 全身出血 • 再闭塞
皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出 血或女病人经期延长等
• 药物过敏
发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克
• 出血：当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐 或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等 大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重 或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的 可能，应立即报告医师，并及时采取相应 的救治措施。
11-14秒
国际标准化比值
0.8-1.15
（international normalized ratio，INR）
活部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time,
APTT)
纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB）
25-35秒 2-4g/L
凝血酶时间 (thrombin time, TT)
1、溶栓治疗的时间窗
溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血， 挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死 。
有很多因素可影响溶栓治疗时间窗，动物不同种属存在较大差异， 小鼠局部脑梗死的治疗时间窗<2∽3h，猴为6h 。
在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用 的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M2、M3段阻塞及大 脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。
脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完 全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在8~12s内耗 尽，储存在组织中的少量能量物质，如ATP、磷酸肌酸等， 将在2min内耗完。
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后3h
半暗带 核
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后 4.5h
半暗带 核
缺血与时间的关系 时间流逝
【第五 】 患者如果有通气不足，有紫绀，或者血压过低， 没有进行处理，这都是不允许的。
转运中不应该做的
【第六 】 不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一 瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该每分 钟1毫升，也就是每分钟15滴，速度不宜快，因为大量的液 体会使脑水肿加重，给早期救治造成一些困难。