抑郁症的规范性治疗及药物选择

抑郁症的规范性治疗及药物选择
疗效评价
§ 20余种药物应用于临床 § 用循证医学的观点评价疗效 § RCT（随机对照实验）和RCT系统
评价（Meta-分析）结果是证明某 疗法有效性和安全性的金标准
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
抑郁症治疗及预后的5－“R”
§有效(response,R)：抑郁症状减轻 ， (HAMD减分至少达50％)
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
治疗目标
§ 提高显效率和临床治愈率，最大限 度减少病残率和自杀率
§ 提高生存质量，恢复社会功能，达 到真正意义的治愈
§ 预防复发
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•抑郁症药物治疗流程
诊断
选择抗抑郁药开始治疗
急性治疗期监测（每1-2周）
评估疗效（第6周）
尼法 唑酮
100mg,bid 150mg,bid 300 mg, bid PTSD, PD
NassAs 米氮平 15mg,qn 30mg,qn 45 mg,qn
焦虑，失眠
其他
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噻奈 普汀
12.5mg,bid 12.5 mg , bid~tid
12.5 mg,
焦虑
tid 抑郁症的规范性治疗及药物选择
明显改善
稍有改善
继续治疗6周
继续治疗（可调节剂量）
•完全缓 治疗期监测（每1-2周）
解？ 明显改善
评估疗效（第12周）
•考虑维持 治疗
•否 •复
无明显改善
发
增加治疗剂量
•（AHCPR，1993）
•继续用药 4-9月
改变治疗药物 咨询精神科医师
丝毫无改善 加量或换药
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
§ SNRIs 万拉法辛
§ NDRIs 安非他酮
§ SARIs 曲唑酮、奈法唑酮
§ NaSSAs 米氮平
§ RMAOI 吗氯贝胺
§ TCAs 丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林
§ 其他
噻奈普汀、路优泰 、黛力新
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抗抑郁药作用机制
•突触前神经
•MAOI •MAO •MAO
一线抗抑郁药物
§ SSRIs类 – 优点
§抗胆碱能副反应较小 §心血管等脏器影响少
– 缺点
§胃肠反应 §性功能障碍 §价格昂贵 §起效慢 §诱导躁狂发作
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
一线抗抑郁药物
§ SNRIs类
– 优点
§起效较快 §几乎不存在抗胆碱能副反应 §对难治性病例可能也较好 §治愈率高
– 1970 “单胺假说”和抑郁患者脑中缺少 5-HT和/或NE 的假说得到明确
– 1980 新的抗抑郁药SSRIs被研发出来 – 1990 双重作用的抗抑郁药被研发出来 – 2000 神经可塑性理论作为新的假说已
引起学者们的关注
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
抗抑郁药种类
§ SSRIs 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞 普兰、氟伏沙明
•突触间隙
•DA
•五羟 •色胺
•丁胺苯丙 酮
•DA
•NE
•三环类/杂环 类
•NE
•5-HT
•5-HT
•百优解 舍曲林 帕罗西汀
•突触后神经
•神经受体
•五羟色胺 •受体
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
化学名
综合医院可供选择的抗抑郁药物
起始 量a 治疗量b 最大量b 其他适应症
TCAs (叔胺 类)
抗抑郁药副作用
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•附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。
抑郁症的规范性治疗及药物选择
注意事项
§ TCAs的心血管副作用 § 过量中毒 § 药物相互作用 § 肝功受损病人小心使用 § 中枢5-HT综合征
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
一线抗抑郁药物
西酞 普兰
曲唑 酮#
20mg,qd 50mg,qn
20mg,qd 100mg,qd 20mg,qd 200mg,qn
50mg,qd
150~200mg, qd 40mg,qd
200 mg, bid
* PD,*SAD *偏头痛，OCD， *PTSD, PD, OCD
OCD，糖尿病性神 经痛,卒中后抑郁 , 失眠
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
3rew
演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
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2020/11/19
抑郁症的规范性治疗及药物选择
37.5mg,qd 75~150 225 m抑郁g症, 的规范性治疗及药物选择
化学名
综合医院可供选择的抗抑郁药物
起始 量a 治疗量b 最大量b
其他适应症
SSRIs 氟西汀 20mg,qd 20mg,qd 40~60mg,qd *贪食症，* OCD
帕罗 西汀
20mg,qd
舍曲林 50mg,qd
SARIs
疗。一般不主张联用二种以上抗抑 郁药 § 争取患者及家人的主动配合，能遵 嘱按时按量服药
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
抗抑郁药物的治疗原则
§ 治疗期间密切观察病情变化和不良 反应并及时处理
§ 配合心理治疗，可望取得更佳效果 § 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾
病、物质依赖、焦虑障碍等
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– 缺点
§胃肠道症状 §血压升高
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
一线抗抑郁药物 § NaSSAs类
– 优点
§起效较快 §抗胆碱能副反应小 §对性功能无影响 §对激越、失眠效果好
– 缺点
§体重增加
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
抗抑郁药的选用
§ 抗抑郁药的疗效和副反应均存在个 体差异
§ 复发(recurrence,R)：指痊愈后一次新 的抑郁发作
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
抗抑郁药物的治疗策略
§ 抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全 程治疗
– 急性期治疗：控制症状，尽量达到临 床治愈
– 巩固期治疗：预防复燃 – 维持期治疗：预防复发
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抗抑郁药疗程
•急 性 治 •巩 固 治 •维 持 治 •剂 •备注
疗期
疗期
疗期
量
•1次
•6~8周 •4~5 个 •6 个 月 •足 •停药时宜逐步
月
~1年
量 减半，
•第2次
•6~8周
•4~5 个 •1~3年 月
•足 •直至停药；如 量 有复发
•≥第3次 •6~8周
•4~5 个 •终生 月
•足 •迹象立即再用 量 药。
§ 抗抑郁药疗效大体相当，又各具特 点，可根据不良反应的严重程度选 用药物
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
抗抑郁药的选用
– 既往用药史 – 药物遗传学 – 药物的药理学特征 – 可能的药物间相互作用 – 病人躯体状况和耐受性 – 抑郁亚型 – 可获得性及价格
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
抑郁症的规范性治疗及 药物选择
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2020/11/19
ຫໍສະໝຸດ Baidu
抑郁症的规范性治疗及药物选择
抑郁症治疗概述
§ 现代抑郁症治疗的三大法宝—— 药物、心理、电休克
§ 药物治疗是抑郁症治疗的主要手 段
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抑郁症药物治疗
§ 抗抑郁药的发展
– 1950-1960 发现第一代抗抑郁药TCAs、 MAOIs
§ SSRIs § SNRIs § NaSSAs § TCAs
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一线抗抑郁药物
§ TCAs类
– 优点
§有效比率高 §价格便宜 §对睡眠紊乱和躯体不适有效
– 缺点
§严重的抗胆碱能反应 §心血管副作用 §初期致焦虑恶化
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
§ 缓解(remission,R)：在有效基础上抑 郁症状完全消失，（HAMD<8）,并且 社会功能恢复良好
§ 临床痊愈（recovery,R）：指病人完全 恢复正常或缓解至少6～12个月
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抑郁症治疗及预后的5－“R”
§ 复燃(relapse,R)：病人抑郁症状未达 缓解或未达临床痊愈便出现反复和症 状加重（即“死灰复燃”）
PTSD
100mg,qn 150~200 mg,qn
遗尿,*失眠, PTSD, PD,
OCD
100mg,qn 150~200 注意缺陷障碍, *贪食症,
mg,qn
疱疹后神经痛
25mg,qn
50~75mg, 100~150 注意缺陷障碍, 慢性背
qn
mg,qn
痛,糖尿病性神经痛
37.5mg,bid 75mg,bid 100~150 焦虑障碍 , *神经痛, mg,bid OCD
理想的抗抑郁药
§ 效能 – 对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效 – 对轻、中重度抑郁症都有效 – 对急性期症状缓解有效 – 对所有年龄段的抑郁症都有效 – 起效快 – 成本效益高
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
理想的抗抑郁药
§ 可接受性
– 每日用药一次 – 副反应轻 – 对日常生活影响小 – 可用于伴发躯体病者 – 无与食物和其他药物的相互作用 – 过量服用安全
抑郁障碍的全程治疗
•正常心 境
•抑郁
•缓解
•复燃
•有 效
•康复
•复发
•时间
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•急性期 • 6 - 12 周
•巩固期 •4-9 月
•长期治疗 •1年或以上
•Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)
抑郁症的规范性治疗及药物选择
•发作 •次数
阿米 替林 多虑平
丙咪嗪
TCAs (仲胺 类)
去甲 咪嗪
去甲 替林
SNRI
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文拉 法辛
25mg,qn 25mg,qn 25mg,qn
25mg,qn
100mg,qn 150mg,qn 慢性疼痛, 妄想,*失眠, 偏头痛,疱疹后神经痛
100mg,qn 150~200 酒精中毒, *失眠,
mg,qn
抗抑郁药物的治疗原则
§ 诊断要确切 § 全面考虑病人症状特点，个体化合理
用药 § 剂量逐步递增，采用最小有效量，使
不良反应减至最少，提高服药依从性 § 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和
耐受情况，增至足量和足够长的疗程
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抑郁症的规范性治疗及药物选择
抗抑郁药物的治疗原则
§ 如仍无效，可考虑换药 § 尽可能单一用药，足量、足疗程治