慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常

CKD5期的低转运骨病(通过骨活检或iPTH <100 pg/ml确定)应予以治疗并使血浆iPTH水平升高以 增加骨转运 需要通过减少含钙磷结合剂和维生素D的剂量， 或终止类似治疗的方式达到之一目标

GUIDELINE 14.

如果病人有严重的甲状旁腺功能亢进(持续性血浆 iPTH >800 pg/mL)，同时有药物治疗困难的高钙血 症和/或高磷血症，可以考虑甲状旁腺切除术
Total-body phosphate 700 g
Dietary Phosphate
Efflux from Bone
Inorganic Phosphate
Protein Intake
Intake Phosphorus
60 – 64 g/d
6270 mg/wk
Intestinal Absorption 50%
GUIDELINE 4.

在肾衰竭(5期)病人中，如血清磷水平>1.78 mmol/L，饮食中的磷应控制在800 ~ 1,000 mg/day (通过食物蛋白质需要量而矫正)

在肾衰竭(5期)病人中，如血浆iPHT水平大于CKD 分期的靶目标水平，饮食中的磷应控制在800 ~ 1,000 mg/day (通过食物蛋白质需要量而矫正)


维生素D2或D3缺乏，或磷酸盐耗竭所导致的股软 化症，虽然并不常见，可以通过补充 维生素D2或 D3，和/或磷酸盐分别予以处理
如果维生素D缺乏导致的骨软化症对维生素D2或 维生素D3治疗无效，特别是在肾衰竭(5期)，需要 给予活性维生素D甾醇治疗 磷酸盐的补充剂量应逐渐上调直至血清磷水平达 到正常

如果即使修正了维生素D治疗方案和/或停止使用 含钙磷结合剂的使用，高钙血症(血清矫正总钙水 平>2.54 mmol/L)仍持续存在，应使用低钙透析液 (1.5 to 2.0 mEq/L) 3至4周

总的离子钙(包括饮食钙的摄入和含钙磷结合剂) 的摄入不应超过2,000 mg/day

血清钙磷乘积应维持在<4.44mmol2/L2 控制血清磷的浓度至靶范围是达到该目标的最佳 方法

GUIDELINE 13.

CKD病人骨病的治疗应基于其特定的类型

CKD(5期)病人，如血浆iPTH水升高(>300 pg/mL)应 使用骨化三醇或其衍生物(阿法骨化醇，帕立骨化 醇或度骨化醇) 以逆转PTH过度作用(如高转运骨 病)而导致的骨质病变，并解决矿化不良问题
为了避免因铝中毒导致的骨软化症，应维持透析 液中的铝浓度<10 µ g/L，并避免使用含铝药物(包 括硫糖铝) 铝负荷过重导致的铝性骨病需用去铁胺(DFO)治疗
Peritoneal Membrane Transport High
Time of Dialysis
24 Hr
Dialysis
Modality
Removal
of Phosphate
CAPD/CCPD

肾功能衰竭(5期)CKD病人，和血液透析或腹膜透 析治疗的病人，血磷水平应维持在1.13~1.78 mmol/L的水平


腹膜透析病人 每周2或3次口服骨化三醇calcitriol (0.5 to 1.0 µ g) 或度骨化醇 (2.5 to 5.0 µ g) 或小剂量骨化三醇每日(0.25 µ g)

当腹膜透析病人使用活性维生素D甾醇治疗时， 应整体处理血清钙，血清磷和血浆PTH水平的变 化
GUIDELINE 9.
Serum Phosphate 1.78 mmol/L
Total Weekly Phosphate Clearance
57 L/1.73 m2
Absorbed Phosphorus
3135 mg/wk
Aqueous Aqueous Aqueous
Aqueous
Phosphate
Aqueous
Middle Molecule

混合性骨病 纤维化组织形成 骨矿化障碍

铝相关性骨病

血管钙化 内膜钙化 ▪ 动脉粥样硬化 中膜钙化 ▪ 大动脉 ▪ 外周远端动脉 钙性尿毒症性小动脉病 – 钙化防御
K/DOQI Clinical Practice Guidelines
GUIDELINE 1.

所有CKD及GFR <60 mL/min/1.73 m2的病人应检测 血清钙和磷水平，和全段甲状旁腺激素水平
GUIDELINE 7.

当血清iPTH水平>300 pg/mL时应给以活性维生 素D甾醇的治疗，并将血清PTH水平降低至150
to 300 pg/mL的靶目标水平
▪ 骨化三醇 ▪ 阿法骨化醇 ▪ 帕立骨化醇 ▪ 度骨化醇 Calcitriol Alfacalcidol Paricalcitol Doxercalciferol

钙磷代谢紊乱 低钙血症 ▪ 钙摄入不足 ▪ 维生素D减少导致钙吸收异常 ▪ 骨骼对甲状旁腺激素脱钙作用的抵抗 高磷血症

钙磷代谢紊乱 高磷血症 ▪ 残余肾功能减退导致磷的清除减少 ▪ 磷的摄入增加 ▪ 继发性甲状旁腺功能亢进增加肾小管对磷的 重吸收 ▪ 应用活性维生素D增加肠道对磷的吸收 ▪ 透析清除有限

用于通过含钙磷结合剂的钙离子摄入量不应超过
1,500 mg/day， 总离子钙摄入量(包括饮食钙)不 应超过2,000 mg/day

当透析病人连续两次的测定中存在高钙血症(矫正 血钙>2.54 mmol/L)或血浆PTH水平<150 pg/mL时， 不应使用含钙磷结合剂

非钙磷结合剂适用于合并严重的血管和/或其他软 组织钙化的透析病人

骨X线片并不常规用于CKD病人骨疾病的评估 但可用于以下情况的评估 外周血管钙化严重性 ß 2微球蛋白致淀粉样变性所导致的骨病

骨折和存在已知的骨质疏松的危险因素的病人， 可以使用双能量X线吸光测定法(DEXA)测定骨密 度
长期的铝保留
因肾脏疾病或肾移植而使用糖皮质激素
既往甲状旁腺切除 维生素D治疗
基础理论 K/DOQP K/DIGO

慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常 Chronic kidney disease – mineral and boon disorder, CKD-MB 钙 磷 甲状旁腺激素或维生素D代谢异常 骨转化 矿化 骨容量 骨骼线性生长或骨强度异常 血管或其他软组织钙化
Dietary phosphate restriction
Administration Removal of of phosphate phosphate by binder dialysis and RRF
Intracellular Fluid Organic Phosphate 14% Bone and Teeth Hydroxyapatite 85% Extracellular Fluid Inorganic Phosphate <1%

开始饮食磷的限制后，血清磷的水平应每月测定
GUIDELINE 5.

含钙磷结合剂和其他非钙、非铝、非镁磷结合剂 (如sevelamer HCl)均可以有效地降低血磷水平， 均可以用于基础治疗

对于透析病人，如使用含钙磷结合剂或其他非钙、 非铝、非镁磷结合剂 后，仍持续高磷血症 (血清 磷大于1.78 mmol/L，可以复合使用这些药物

检测的频率依CKD的分期而定，腹膜透析病人应 每3月测定iPTH一次，每个月测定血清钙/磷一次

当血清钙，磷或PTH水平异常而接受相应治疗时， 这些检测的频率应相应增加

当这些指标在靶目标的范围内时，这些检测的频 率应相应降低

腹膜透析病人血浆iPTH的靶目标应当为150~300 pg/ml.

血清矫正钙水平应维持在正常值的低限 (2.10 to 2.37 mmol/L)

如果血清矫正总钙水平超过2.54 mmol/L，可能导 致血清钙升高的治疗需要被调整

对于使用含钙磷结合剂的病人，可能因此导致血 清钙水平的升高，药物的剂量应予以减少，或改 为使用非钙、非铝、非镁磷结合剂

对于使用活性维生素D甾醇的病人，可能因此导 致血清钙水平的升高，药物的剂量应予以减少， 或暂停使用并直至血清矫正钙的总水平恢复到靶 目标 (2.10 to 2.37 mmol/L)

病人血清矫正总钙水平低于正常低限 (<2.10 mmol/L) 时，且病人有低钙血症的症状，如感觉 异常、Chvostek-Trousseau氏症、喉痉挛、手足抽 搐、和/或癫痫时，需要通过治疗增加血钙的水平

如果iPTH水平高于CKD分期的靶目标范围，需要 通过治疗提高血钙水平

低钙血症的治疗包括使用钙盐，如碳酸钙和或维 生素D甾醇
GUIDELINE 8.

当血清iPTH水平>300 pg/mL时应给以活性维生 素D甾醇的治疗，并将血清PTH水平降低至150
to 300 pg/mL的靶目标水平
▪ 骨化三醇 ▪ 阿法骨化醇 ▪ 帕立骨化醇 ▪ 度骨化醇 Calcitriol Alfacalcidol Paricalcitol Doxercalciferol
当病人的血清磷水平>2.26 mmol/L时，可以短时 间内(4周)使用含铝磷结合剂，可使用1次，之后 改用其他磷结合剂 对于这些病人也可以考虑增加透析频率

GUIDELINE 6.
To convert serum calcium or albumin-corrected calcium (calcium Alb ) in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.25.

间断的静脉注射骨化三醇较每日口服骨化三醇可 以更有效地降低血清PTH水平

如病人的校正血清钙和/或血清磷水平高出靶目标 水平，应考虑试用其他的维生素D类似物，如帕 立骨化醇或度骨化醇
当开始使用维生素D甾醇或剂量增加时，开始的1 周内应每2周测定血清钙和磷水平，以后每月测 定一次 血清PTH水平应每月测定1次并连续测定3个月， 当达到靶目标后应至少每3个 月测定一次

腹膜透析液钙离子浓度应为1.25 mmol/L 对特定的病人应使用较高或较低钙离子浓度的腹 膜透析液
GUIDELINE 10.

ß 2微球蛋白性淀粉样变性的筛查，包括血清ß 2微 球蛋白的测定并不常规推荐
目前尚无治疗措施可以终止ß 2微球蛋白性淀粉样 变性的进展或缓解其症状 可以考虑通过肾移植来终止ß 2微球蛋白性淀粉样 变性的进展或缓解其症状
Aqueous Aqueous
Aqueous
Removal of Phosphate Residuaቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ Renal Peritoneal Dialysis
Convective Clearance
Diffusive Clearance
Dialysate Glucose Concentration Increased UF

继发性甲状旁腺功能亢进 低钙血症 1,25-二羟维生素D3缺乏

甲状旁腺功能亢进性骨病 骨转化增强 骨小梁纤维化

低转运性骨病 骨转运和重塑降低 破骨细胞和成骨细胞减少 ▪ 骨软化 ▪ 维生素D缺乏 磷不足 铝过量 ▪ 非矿化的骨基质沉积 ▪ 骨再生不良 ▪ 铝过量 维生素D对PTH的过度抑制 ▪ 骨形成减少 骨矿化减低
糖尿病
ß 2微球蛋白性淀粉样变性 代谢性酸中毒 持续性饮食磷摄入限制或过度使用磷结合剂而导致的低磷血症
GUIDELINE 3.
To convert serum phosphorus in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.323.
Management of Hyperphosphatemia
GUIDELINE 2.
CKD相关的骨疾病诊断的金标准为髂骨骨活检及 双重四环素标记和骨组织形态学分析 在临床实践中的绝大多数情况下并不需要进行骨 活检


在肾功能衰竭(5期)病人中，当出现下述情况时应 考虑骨活检： 轻微或无创伤情况下出现骨折(病理学骨折) iPHT水平为100~500 pg/mL，同时伴有不能解释 的高钙血症，严重的骨痛，或不能解释的骨特 异性碱性磷酸酶活性升高 由临床症状或铝保留历史而怀疑铝性骨病