外科学-第二十四章 胸部损伤(含案例分析)
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采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓
（二）闭合性多根多处肋骨骨折
1. 有效镇痛和呼吸管理 2. 常规手术或电视胸腔镜下固定肋骨
（三）开放性肋骨骨折
1. 胸壁伤口需彻底清创 2. 固定肋骨断端
肋骨骨折固定
外科学（第9版）
Judet固定架肋骨固定术
克氏针肋骨内固定术
钢板肋骨内固定术
第三节
气胸
外科学（第9版）
急诊开胸手术
第二节
肋骨骨折
外科学（第9版）
一、肋骨骨折特点
1. 直接暴力骨折端向内折断易损伤肋间血管肺组织 2. 间接暴力骨折端向外 3. 第1~3肋骨不易骨折，一旦发生损伤重合并伤多 4. 第4~7肋骨易骨折 5. 第8~12肋骨一旦骨折，注意腹内脏器、膈肌损伤 6. 多根多处骨折导致反常呼吸运动：连枷胸，呼吸困难 7. 老年人易骨折 8. 病理性骨折
外科学（第9版）
三、紧急处理
（一）院前急救处理
基本生命支持与快速致命性胸伤的现场紧急处理 1. 维持呼吸道通畅 2. 给氧，控制外出血 3. 补充血容量，镇痛 4. 固定长骨骨折 5. 保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运 6. 快速致命性胸伤的现场紧急处理： （1）张力性气胸：放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流
第二十四章
胸部损伤
目录
第一节 胸部损伤概论 第二节 肋骨骨折 第三节 气胸 第四节 血 胸 第五节 创伤性窒息
目录
第六节 肺损伤 第七节 心脏损伤 第八节 膈肌损伤
重点难点
掌握 气胸的概念、分类和处理原则
熟悉
肋骨骨折的分类及处理原则 血胸的概念及处理原则 胸部损伤的紧急处理原则
了解 连枷胸、气胸、纵隔扑动、血胸、急症室开胸的概念 电视胸腔镜在胸部损伤、脓胸治疗中的应用
第一节
概论
外科学（第9版）
一、胸部损伤概论
1. 胸部的基本结构是骨性胸廓支撑保护胸内肺和心脏大血管 等脏器，是维持呼吸和循环功能的重要部位
2.正常胸膜腔双侧均衡的负压维持纵隔位置居中 一侧胸腔积气或积液，直接压迫伤侧肺，还会导致纵隔移 位，使健侧肺受压，并使腔静脉扭曲影响血液回流，导致呼 吸循环功能障碍
（二）临床表现
1. 轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难 2. 胸廓饱满、呼吸活动度降低、气管移位、鼓音、呼吸音降低
（三）诊断
典型表现＋Ｘ线检查
闭合性气胸Ｘ线表现
外科学（第9版）
二、闭合性气胸
（四）处理
1. 气胸发生缓慢且积气量少的病人，勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1～2周内自行吸收 2. 大量气胸需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，排除积气，促使肺尽早膨胀
（一）定义
胸膜腔内积气称为气胸
一、气来自百度文库概述
（二）气体来源
1. 胸壁伤口 2. 胸腔内含气器官组织（肺、气管、支气管、食管）
（三）气胸分类
1. 闭合性气胸 2. 开放性气胸 3. 张力性气胸
外科学（第9版）
二、闭合性气胸
（一）特点
1. 胸膜腔与外界大气不通 2. 胸腔内压力低于大气压 3. 积气量决定肺组织萎陷程度
（2）开放性气胸：迅速包扎和封闭胸部吸吮性伤口
（3）连枷胸、呼吸困难： 有效镇痛、给予正压人工辅助呼吸
外科学（第9版）
（二）院内急诊处理
1. 急诊开胸探查手术： ①进行性血胸；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管 损伤；④食管破裂；⑤胸腹或腹胸联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸 内存留较大的异物 2. 急诊室开胸手术： ①穿透性胸伤重度休克者②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急 性心脏压塞
外科学（第9版）
二、张力性气胸
（一）定义
➢ 气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每 次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压 力高于大气压，又称为高压性气胸
（二）病理生理变化
➢ 肺严重受压萎陷、纵隔严重压向健侧、健肺受 压、腔静脉回流受阻
外科学（第9版）
二、开放性气胸
（四）急救处理要点
➢ 立即将开放性气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院
（五）进一步处理
➢ 给氧、补充血容量、纠正休克 ➢ 清创缝合伤口、闭式引流 ➢ 抗感染、咳嗽排痰、预防并发症 ➢ 如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术
外科学（第9版）
胸部解剖结构
外科学（第9版）
二、分类
（一）根据暴力性质
1. 钝性伤：减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致 2. 穿透伤：火器或锐器暴力所致
（二）根据严重程度
1. 快速致命性胸伤：主动脉破裂、心脏破裂、心脏骤停、气道梗阻 2. 早发致命性胸伤：张力性气胸、开放性气胸、心脏压塞等 3. 潜在迟发致命性胸伤：连枷胸、食管破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤等
肋骨骨折X线图
外科学（第9版）
三、肋骨骨折治疗
（一）肋骨骨折处理原则
1. 有效镇痛 （1）一般肋骨骨折可采用口服或肌肉注射镇痛剂 （2）多根多处肋骨骨折则需持久有效的镇痛治疗
①硬膜外镇痛②静脉镇痛③肋间神经阻滞④胸膜腔内镇痛 2. 肺部物理治疗 3. 早期活动
外科学（第9版）
三、肋骨骨折治疗
（二）闭合性单处肋骨骨折
闭式胸腔引流术
（一）适应证
1. 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2. 经胸腔穿刺术治疗，伤员下肺无法复张者 3. 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 4. 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 5. 剖胸手术
（二）位置
➢ 气胸引流：锁中线第2肋间隙 ➢ 血胸引流：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙
外科学（第9版）
二、肋骨骨折临床表现
1. 局部疼痛：活动、咳嗽或转体位时加剧 2. 呼吸变浅、咳嗽无力，易致肺不张和肺部感染 3. 胸壁畸形、骨摩擦音 4. 血胸、气胸、皮下气肿或咯血 5. 迟发性血胸或血气胸 6. 连枷胸：反常呼吸运动 7. X线检查：显示肋骨骨折断裂线和断端错位，肋软骨骨折 不能显示
外科学（第9版）
二、开放性气胸
（一）定义
外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔
（二）病理生理变化
1. 肺萎陷，健肺受压 2. 纵隔扑动 3. 胸腔污染，引起后期感染
外科学（第9版）
外科学（第9版）
二、开放性气胸
（三）临床表现及诊断
➢ 明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张 ➢ 胸部吸吮性伤口 ➢ 气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者可发生休克 ➢ Ｘ线：伤侧胸腔大量积气、肺萎陷、纵隔移向健侧
（二）闭合性多根多处肋骨骨折
1. 有效镇痛和呼吸管理 2. 常规手术或电视胸腔镜下固定肋骨
（三）开放性肋骨骨折
1. 胸壁伤口需彻底清创 2. 固定肋骨断端
肋骨骨折固定
外科学（第9版）
Judet固定架肋骨固定术
克氏针肋骨内固定术
钢板肋骨内固定术
第三节
气胸
外科学（第9版）
急诊开胸手术
第二节
肋骨骨折
外科学（第9版）
一、肋骨骨折特点
1. 直接暴力骨折端向内折断易损伤肋间血管肺组织 2. 间接暴力骨折端向外 3. 第1~3肋骨不易骨折，一旦发生损伤重合并伤多 4. 第4~7肋骨易骨折 5. 第8~12肋骨一旦骨折，注意腹内脏器、膈肌损伤 6. 多根多处骨折导致反常呼吸运动：连枷胸，呼吸困难 7. 老年人易骨折 8. 病理性骨折
外科学（第9版）
三、紧急处理
（一）院前急救处理
基本生命支持与快速致命性胸伤的现场紧急处理 1. 维持呼吸道通畅 2. 给氧，控制外出血 3. 补充血容量，镇痛 4. 固定长骨骨折 5. 保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运 6. 快速致命性胸伤的现场紧急处理： （1）张力性气胸：放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流
第二十四章
胸部损伤
目录
第一节 胸部损伤概论 第二节 肋骨骨折 第三节 气胸 第四节 血 胸 第五节 创伤性窒息
目录
第六节 肺损伤 第七节 心脏损伤 第八节 膈肌损伤
重点难点
掌握 气胸的概念、分类和处理原则
熟悉
肋骨骨折的分类及处理原则 血胸的概念及处理原则 胸部损伤的紧急处理原则
了解 连枷胸、气胸、纵隔扑动、血胸、急症室开胸的概念 电视胸腔镜在胸部损伤、脓胸治疗中的应用
第一节
概论
外科学（第9版）
一、胸部损伤概论
1. 胸部的基本结构是骨性胸廓支撑保护胸内肺和心脏大血管 等脏器，是维持呼吸和循环功能的重要部位
2.正常胸膜腔双侧均衡的负压维持纵隔位置居中 一侧胸腔积气或积液，直接压迫伤侧肺，还会导致纵隔移 位，使健侧肺受压，并使腔静脉扭曲影响血液回流，导致呼 吸循环功能障碍
（二）临床表现
1. 轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难 2. 胸廓饱满、呼吸活动度降低、气管移位、鼓音、呼吸音降低
（三）诊断
典型表现＋Ｘ线检查
闭合性气胸Ｘ线表现
外科学（第9版）
二、闭合性气胸
（四）处理
1. 气胸发生缓慢且积气量少的病人，勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1～2周内自行吸收 2. 大量气胸需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，排除积气，促使肺尽早膨胀
（一）定义
胸膜腔内积气称为气胸
一、气来自百度文库概述
（二）气体来源
1. 胸壁伤口 2. 胸腔内含气器官组织（肺、气管、支气管、食管）
（三）气胸分类
1. 闭合性气胸 2. 开放性气胸 3. 张力性气胸
外科学（第9版）
二、闭合性气胸
（一）特点
1. 胸膜腔与外界大气不通 2. 胸腔内压力低于大气压 3. 积气量决定肺组织萎陷程度
（2）开放性气胸：迅速包扎和封闭胸部吸吮性伤口
（3）连枷胸、呼吸困难： 有效镇痛、给予正压人工辅助呼吸
外科学（第9版）
（二）院内急诊处理
1. 急诊开胸探查手术： ①进行性血胸；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管 损伤；④食管破裂；⑤胸腹或腹胸联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸 内存留较大的异物 2. 急诊室开胸手术： ①穿透性胸伤重度休克者②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急 性心脏压塞
外科学（第9版）
二、张力性气胸
（一）定义
➢ 气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每 次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压 力高于大气压，又称为高压性气胸
（二）病理生理变化
➢ 肺严重受压萎陷、纵隔严重压向健侧、健肺受 压、腔静脉回流受阻
外科学（第9版）
二、开放性气胸
（四）急救处理要点
➢ 立即将开放性气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院
（五）进一步处理
➢ 给氧、补充血容量、纠正休克 ➢ 清创缝合伤口、闭式引流 ➢ 抗感染、咳嗽排痰、预防并发症 ➢ 如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术
外科学（第9版）
胸部解剖结构
外科学（第9版）
二、分类
（一）根据暴力性质
1. 钝性伤：减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致 2. 穿透伤：火器或锐器暴力所致
（二）根据严重程度
1. 快速致命性胸伤：主动脉破裂、心脏破裂、心脏骤停、气道梗阻 2. 早发致命性胸伤：张力性气胸、开放性气胸、心脏压塞等 3. 潜在迟发致命性胸伤：连枷胸、食管破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤等
肋骨骨折X线图
外科学（第9版）
三、肋骨骨折治疗
（一）肋骨骨折处理原则
1. 有效镇痛 （1）一般肋骨骨折可采用口服或肌肉注射镇痛剂 （2）多根多处肋骨骨折则需持久有效的镇痛治疗
①硬膜外镇痛②静脉镇痛③肋间神经阻滞④胸膜腔内镇痛 2. 肺部物理治疗 3. 早期活动
外科学（第9版）
三、肋骨骨折治疗
（二）闭合性单处肋骨骨折
闭式胸腔引流术
（一）适应证
1. 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2. 经胸腔穿刺术治疗，伤员下肺无法复张者 3. 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 4. 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 5. 剖胸手术
（二）位置
➢ 气胸引流：锁中线第2肋间隙 ➢ 血胸引流：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙
外科学（第9版）
二、肋骨骨折临床表现
1. 局部疼痛：活动、咳嗽或转体位时加剧 2. 呼吸变浅、咳嗽无力，易致肺不张和肺部感染 3. 胸壁畸形、骨摩擦音 4. 血胸、气胸、皮下气肿或咯血 5. 迟发性血胸或血气胸 6. 连枷胸：反常呼吸运动 7. X线检查：显示肋骨骨折断裂线和断端错位，肋软骨骨折 不能显示
外科学（第9版）
二、开放性气胸
（一）定义
外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔
（二）病理生理变化
1. 肺萎陷，健肺受压 2. 纵隔扑动 3. 胸腔污染，引起后期感染
外科学（第9版）
外科学（第9版）
二、开放性气胸
（三）临床表现及诊断
➢ 明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张 ➢ 胸部吸吮性伤口 ➢ 气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者可发生休克 ➢ Ｘ线：伤侧胸腔大量积气、肺萎陷、纵隔移向健侧