诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写 ppt
《诊断学》课件——病历书写
第三章 医疗机构病历管理规定
基本规则和要求
7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内 容者划“/”或“—”。每张记录用纸均 须完整填写楣栏及页码。
8、各项记录书写结束时应在右下角签全名， 字迹应清楚易认。
9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明 过敏药物的名称。
基本规则和要求
10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。 双位以上数字一律用阿拉伯数字书写， 一位数字一律用汉字。
1、一般项目：包括姓名、性别、
年龄、民族、婚姻、籍贯等。
2、主诉：促使就诊的主要症状或
体征+时间。
3、现病史：
A. 起病时间及情况，病因和诱因； B. 主要症状的特点； C. 病情的发展与演变； D.伴随症状； E. 与鉴别诊断有关的阴性资料； F. 诊治经过；
G.一般情况； H.与现病史直接有关的病史；
3、再次住院病历
4、表格式病历
第二节 门诊病历
一、要求：
➢ 一般项目。
➢就诊日期和时间； ➢内容简明扼要，突出重点。 ➢初诊或复诊时作出诊断，难以确诊
者暂作症状待诊。
➢医师签名清晰，写于右下方。
➢急危重患者就诊应记录患者生命体
征、意识状态、诊断和抢救措施。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救 经过，参加抢救人员姓名、职称或 职务，死亡日期及时间、死亡诊断 等。
觉症状；病情变化；各种诊疗操作 的记录；补充或修正诊断及依据； 上级医师查房意见；治疗情况，用 药理由及反应，医嘱变更及理由； 会诊意见；医患交流情况；签名。
• 危重病人一日一记，较轻病人
2~3日一记，慢性病人一周一记。
3）知情同意书： 4）上级医师查房记录： 5）交（接）班、转出（入）记录： 6）会诊、出院、死亡记录： 7）其它：术前小结、术后记录、手 术记录等。
诊断学病历书写
• 头颅及其器官(颅、眼、耳、鼻、口腔) • 颈部 • 胸部(胸廓、肺、心) • 腹部(视、触<肝胆脾肾>、叩、听)
• 肛门直肠 • 外生殖器 • 脊柱四肢 • 神经反射（生理反射、病理反射、
脑膜刺激征等） • 专科情况
（四）实验室及器械检查（记录检
查结果和日期）
（五）病历摘要（300字以内为宜）
复习思考题
• 掌握历书写的基本规则和要求，特别 是对医学生最重要的条款，以及一般 病程记录的注意事项。
• 解释初步诊断、入院诊断、修正诊断。 • 简述入院病历的基本格式和内容 • 简述一般病程记录的书写内容
每天一次；病情稳定者至少三天一次； 手术后连续三天每天记。 • 记录内容：真实，突出重点，不是流水 账；有综合，有分析，有判断。
五、住院期间的其它记录
• 上级医师查房记录 • 请会诊与会诊记录 • 转出与转入记录 • 病例讨论记录 • 出（转）院记录 • 死亡记录
• 同意书 • 术前小结 • 术后病程录 • 手术记录
第三篇 病历书写
重庆市第二人民医院 谢 波
一、病历书写的基本规则和要求
1. 内容真实，书写及时
新收病人后，实习医生应亲自完成 病史采集和体格检查。
病人入院第二天上午查房前完成入 院病历，最迟不超过24h完成。
2. 项目完整，格式规范 3. 用词恰当，表述准确 4. 字迹工整，签名清晰
5. 审阅严格，修改规范
5. 月经史(menstrual history) 6. 婚姻史(marital history) 7. 生育史(childbearing history)
8. 家族史(family history) （1）家庭成员健康情况 （2）家庭传染病史 （3）家庭遗传病史
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写ppt课件
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
2．病历书写应当使用： ◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用
蓝或黑色油水的圆珠笔。 ◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式
中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
教学重点与教学难点: ◆住院病历的书写要求
教学方法: ◆课堂讲授
教学手段: ◆多媒体
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
第三篇 病历书写 P223
第一章 病历书写的基本规则和要求 ◆病历定义：
医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门 (急)诊病历和住院病历。 ◆病案： 归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、 护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗 档案。
第三篇 病历书写
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
题目：病历书写 课时安排（3课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、
病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 ◆了解知情同意书项目
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◆临床医生书写病历的重要性 ◇是临床医师的基本功 ◇反映临床医师的医疗水平 ◇反映临床医师的工作态度 ◇病历是医院医疗的重要文件 ◇病历是医疗质量考察的重要文献
◆书写病历方法 ◇传统的手写方法 ◇电脑书写打印
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
病历书写与诊断方法精选全文完整版
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个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
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临床思维的两大要素
❖临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、
体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的 方法。
❖科学思维：对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程。
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临床思维步骤
❖从解剖的观点，有何结构异常？ ❖从生理的观点，有何功能改变？ ❖从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能
体格检查
化验、器械检查结果 归纳临床特点
治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验
初步诊断
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诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
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临床思维方法
❖定义：
对疾病现象进行调查研究、分析综合 、判断推理等过程中的一系列思维活动， 由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一 种方法。
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病历书写应遵循以下基本要求：
❖(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用 其他颜色笔填写者除外），内容记述一律 用汉字（计量单位、符号以及处方术语的 拉丁词缩写等除外）。
❖（2）各项记录必须按规定认真书写，要求 内容完整、真实，语句简练，重点突出， 层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行， 不得随意删划和贴补。
中医诊断学 四诊.ppt
5. 黑色（主肾虚证、水饮证、寒证、 血瘀证）
黑色五行属水,为阳虚阴寒,水饮内泛,气血凝滞 , 经 脉肌肤失养所致,常见于面部或口唇及眼眶,可分为禁 黑、紫黑、或青黑。
面色黧黑：为肾阳虚衰,阴寒凝滞之证 ; 面黑而干焦：为肾阴亏虚,虚火上炎 ; 色黑伴肌肤甲错：为有瘀血 ; 眼眶黑为肾虚或有水饮：妇人多为崩中漏下。
3．症、病、证等概念的区别与相互关系：
症：是疾病所反映的现象；(是辨证﹑辨病的基础) 证：反映疾病的本质；（是对证的概括） 病：反映病理变化的全过程。
（四）病案
１．“病案”的含义：临床有关诊疗等情况的书面记 录。又称病历、诊籍。
２．病案的要求：如实记录病人的详细病情、病史、 诊断和治疗等情况。
意义：是临床医疗、科研、教学的重要资料。
类型
阴脏 人
形态
体形偏于矮胖，头圆颈粗， 肩宽腰厚，身体姿势多后仰， 喜热恶凉，便溏
临床意 义
阳较弱而 阴偏盛
转归
易从阴化寒，寒 湿内停
阳脏 人
体形偏于瘦长，头长颈细， 阴较弱而 肩窄胸平，身体姿势多前屈， 阳偏盛 喜凉恶热，便燥
易丛阳化热，伤 津伤阴
阴阳 平和 人 （平 脏人）
体形介于两者之间，平时无 寒热喜恶之偏，大便不燥不 溏
2．望诊注意事项：
①望诊应在充足的天然光线下进行 , 如无天然 光线,也应在日光灯下进行,必要时白天再进行复 诊,要避开有色光线。
②诊察时要充分暴露受检部位,以便能清楚地进 行观察。
③注意诊室内温度适宜。
④为了更好地识别病理体征,必须熟悉各部位 组织的正常表现和生理特点,将病理体征与生理 体征相比较.还要熟悉各部位组织与内在脏腑经 络的联系,运用整体观念进行分析。
诊断学--病历书写
2.错字处理正确。
禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 重写:每页修改3～5处或一处修改过多时,但需保留 原件备用。
（六）增强法律意识，尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权， 患者或者授权的家属。
四、病历种类
包括: • 住院期间病历 • 门（急）诊病历
（一） 住院病历
（系统、完整病历）
下一步诊疗意见。
记录时间要求： 主治医师首次查房记录应于患 者入院48小时内完成。 科主任或副主任医师以上职务 一般3～5天内完成； 危重或疑难病例及时查房并记 录。
记录格式：
1.应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。 2.内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽。 3.记录必须由查房医师审阅并签名。
三、病历书写的基本要求
（一）内容要真实,书写要及时 内容的真实来源于:
认真而仔细的问诊; 全面而细致的体格检查; 客观真实的记录诊治经过; 正确而科学的判断分析。
病历书写时间：
要按各种文件完成的时间要求记录： 门诊病历即时完成； 危重患者应在抢救结束后6h内完成； 住院病历、入院记录24h内完成。 修改病历应在72ｈ内完成。 记录方法：2006-10-05，17:20（24h制）
（二）格式要规范,项目要完整
1.主诉、现病史……初步诊断，书写格式均有要求；
2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无
内容者划“ － ”，填“无”。 3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。 4.检查单按日期分类贴好。
（三）描述要准确、精练,用词要恰当
1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚; 2.使用通用的医学术语，避免用方言、土语; 3.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加 引号。
诊断方法ppt课件
不断积累经验 培养形成职业习惯
二、诊断 方法
3. 诊断的过程
(1) 因症就诊 问病史 症状及诊疗经过 体格检查 发现阳性体征 化验和器械检查 机体内在变化
二、诊断 方法
(2)初步诊断 提出可能的诊断 有几种疾病可能时，按疾病可能性大小， 依次排列。
(3)试验治疗及补充检查(包括周密细致的临床观察) 观察疗效及补充检查的结果
二、诊断 方法
（4）注意局部与整体的关系
局部病变可以出现全身症状
全身疾病又可仅仅表现在局部
二、诊断 方法
确立诊断时应注意的问题
诊断的原则 诊断的基础 诊断的过程 诊断的方法 诊断的内容
二、诊断 方法
1.2 诊断的原则和基础 1.诊断原则
“一元论”原则
发病率高的疾病首先考虑的原则
器质性疾病首先考虑的原则
二、诊断 方法
收集资料举例
病史 男性,25岁 受凉后突发高热寒战伴咳嗽 咳痰 胸痛
体检 右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音
辅助检查 血化验 :白细胞和中性粒细胞比值增高 X线胸片:右上肺实变阴影
二、诊断 方法
收集资料时注意的问题
真实性
造成资料不真实的常见原因有:①有意的, ②无意的(先入为主;粗心大意;不懂得写法)
可治性疾病首先考虑的原则
实事求是的原则
简化思维程序的原则
二、诊断 方法
（1)“一元论”
尽量用一个疾病去解释各种临床表现。 如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大， 纳差，血尿，可用“结核病”解释，而不用 “肺炎，肺Ca,上感，肾炎”等多个疾病来解 释。
二、诊断 方法
(2)发病率高的疾病首先考虑的原则
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
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诊断的目的
诊断的目的是为了制定针对性的 治疗方案，预测疾病的发展趋势 ，以及评估患者的预后情况。
诊断的基本原则
01
02
03
科学性原则
诊断应基于科学的方法和 证据，不能主观臆断或盲 目猜测。
全面性原则
诊断时应全面考虑患者的 病史、症状、体征及辅助 检查结果，避免遗漏重要 信息。
准确性原则
诊断应准确反映患者的实 际情况，避免误诊或漏诊 。
诊断方法的改进与创新
创新诊断技术的研发
随着科技的发展，新的诊断技术不断涌现。医生应关注这些新技术，积极尝试并将其应用 到临床实践中，以提高诊断效率和准确性。
传统诊断方法的改进
对于传统的诊断方法，医生应不断探索改进措施，如优化操作流程、提高检测试剂的准确 性等，以提高诊断效果。
多学科协作与交流
医生应加强与其他学科的协作与交流，共同探讨疾病的诊断方法，提高整体诊断水平。同 时，通过交流可以促进学科之间的融合与发展，推动医学进步。
既往史
了解患者过去的健康状况和患 病情况。
病历的书写格式
标题页
包括患者姓名、性别、年龄、 病历号等信息。
正文部分
按照规定的格式和顺序，详细 记录患者病情、体格检查、实 验室检查、影像学检查等内容 。
结论
对患者的病情进行总结，提出 初步诊断和治疗建议。
医生签名
确保病历的真实性和合法性。
病历的审核与修改
体格检查
体格检查是医生对患者进行全面的身 体检查，以发现异常体征和病变，为 诊断提供客观依据。
体格检查过程中，医生需注意观察患 者的表情、姿势、步态等，以便发现 异常体征。
体格检查包括一般检查和系统检查， 一般检查包括身高、体重、体温、呼 吸等，系统检查包括心、肺、肝、脾 等器官的检查。
中医诊断学PPT课件
Unit Two Generation Gap
中医诊断学是在中医基础理论指导下，研究如何诊察病情、 辨别病证的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。 它是中医基础理论与临床各科之间的桥梁，为中医专业课 程体系中的主要骨干课程。
中医诊断学的研究内容，包括对病人进行检查，收集患者的 病情资料，采用正确的思维方法进行分析，确定病证的临 床表现特点与病情变化的规律等方面，为临床疾病的预防 、治疗提供依据。
经络辨证
主要Βιβλιοθήκη 用于内伤杂病
气血津液辨证
（七情内伤）正气失常
寒—六经 主 辨证 要 用 于 温病—卫气 外 营血辨证 感 时 病 湿—三焦
辨证（上、 中焦）
病因辨证 （六淫、疫疠等）邪气外侵
虚
（四）病案
Unit Two Generation Gap
病案，又称病历，古称诊籍，是临床有关诊疗等情况的书面 记录。病案是临床医疗、科研、教学的重要资料。病案书 写是临床工作者必须掌握的基本技能，它要求将患者的详 细病情、病史、诊断和治疗等情况，都如实地记录下来。
第二节 中医诊断学的基本原则
Unit Two Generation Gap
原则有三：整体审查、四诊合参、病证结合。
（一）整体审查
或称“审查内外”。人体是一个有机的整体，而且人体与外 界环境也是统一的，诊断疾病即使局部患病，也应考虑到 整个人体及外界环境对病证的影响。
外界的有地理环境、季节气候、生活条件、精神环境等。
原理：神以先、后天精气及其所化生的气血津液为物质基础 。
神与精气的关系：精充足则体健神旺，抗病力强；精亏气虚 则体弱神衰，抗病力弱。
Unit Two Generation Gap
第八版诊断学第三篇第12章
赤峰学院附属医院杨永强
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冲击触诊法
适用于：大量腹水时 肝、脾难以触及者。
避免用力过猛。
赤峰学院附属医院杨永强
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（二）触诊注意事项
1.向患者讲清触诊的目的，消除患者的紧张 情绪，取得配合。“我检查检查您的肚子看有没有什么病
？”
2.医生手应温暖，手法应轻柔。随时观察患 者的反应。 3.应取恰当的体位。仰卧位、侧卧位。 4.检查前嘱患者排尿，以免误诊为腹部包块 。 5.边检查边思考。＊
赤峰学院附属医院杨永强
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一般检查
三、生命征※ 包括：体温、脉搏、呼吸和血压。 1、体温 正常体温：口测法 36.3-37.2℃ 肛测法 36.5-37.7℃ 腋测法 36-37℃。 早晨低、下午高，24h<1 ℃ 老人低、月经/妊娠妇女高
赤峰学院附属医院杨永强 47
一般检查
2、呼吸 3、脉搏 4、血压
赤峰学院附属医院 杨永强
赤峰学院附属医院杨永强
1
第三篇 体格检查
赤峰学院附属医院杨永强
体格检查和检体诊断
体格检查：医师运用自己的感官和借助于 简便的检查工具，客观地了解和评估病人 身体状况的一系列最基本的检查方法。 检体诊断：医师进行全面体格检查后对患 者对患者健康状况和疾病状态提出的临床 判断，称为检体诊断（physical diagnosis ）。
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一般检查
3、病态发育和内分泌改变密切相关。
赤峰学院附属医院杨永强
呆小病
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一般检查
4、体型＊
赤峰学院附属医院杨永强
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一般检查
五、营养状态 1、营养状态的判定 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育判定。 1）正常状态 分为： 良好 中等 不良
诊断学大纲(临床医学专业)
诊断学教学大纲绪论一、教学目的与要求：1、掌握问诊、体格检查、实验室检查以及必要的器械检查等方法；2、熟悉诊断学的任务，正确认识健康与疾病。
第一篇问诊一、教学目的与要求：1、了解问诊的重要性；2、掌握问诊的主要内容和方法。
第四章常见症状一、教学目的与要求：1、了解症状分析对诊断疾病的重要作用；2、掌握常见症状原因、发生机理、临床表现及临床意义。
（一）发热1、了解发热的定义 2、了解发热的发生机制的分类 3、掌握发热的病因与分类 4、发热的分度及临床过程及特点 5、重点掌握各种热型及相应临床意义6、发热的伴随症状（二）水肿 1、掌握水肿的定义、发生机制、常见病因。
2、掌握常见水肿的临床特点。
3、熟悉不同原因水肿的鉴别要点。
重点讲叙水肿的病因、临床特点。
（钟一鸣）（三）咳嗽、咳痰1、咳嗽的保护意义 2、咳嗽的发生机制 3、咳嗽的病因 4、咳痰的发生机制及意义 5、咳嗽咳痰的临床表现 6、咳嗽咳痰的伴随症状（四）咯血1、咯血的定义及与咯血的区别〈重点掌握〉2、咯血的病因与机制 3、临床表现 4、咯血的伴随症状及须掌握相关疾病（五）胸痛1、掌握胸痛病因诊断的重要性 2、掌握问诊要点 3、熟悉常见病因重点讲叙临床表现。
（六）呼吸困难1、呼吸困难的定义及表现 2、呼吸困难病因 3、呼吸困难的发生机制及临床表现 4、伴随症状及相关疾病（七）心悸 1、掌握心悸的定义、常见病因、伴随症状 2、掌握问诊要点 3、了解发病机理（八）呕血1、呕血的概念及常见病因 2、呕血的临床表现 3、呕血病人问诊要点（九）便血1、黑便及隐血的概念、常见发病原因 2、黑便特点与出血部位的关系（十）腹痛1、了解急性腹痛与慢性腹痛的常见病因 2、腹痛的发生机制及内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛的特点（十一）黄疸1、慨述；2、胆红素的正常代谢；3、黄疸的分型；4、辅助检查；5、伴随症状；6、问诊鉴别要点。
（十二）血尿、尿频、尿急、尿痛1、血尿：定义、病因、临床表现、伴随症状及血尿的问诊要点；2、尿频、尿急、尿痛：定义、原因、伴随症状（十三）意识障碍1、病因2、发病机制3、临床表现4、伴随症状5、问诊要点第二篇体格检查第一、二章基本检查法、一般检查法一、教学目的与要求：1．掌握望诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法。
诊断学(第八版).-第九版诊断学
目录绪论第一篇问诊第一章问诊的重要性第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧第二节重点问诊的方法第三节特殊情况的问诊技巧第四章常见症状第一节发热第二节皮肤黏膜出血第三节水肿第四节咳嗽与咳痰第五节咯血第六节胸痛第七节发绀第八节呼吸困难第九节心悸第十节恶心与呕吐第十一节呕血第十二节便血第十三节腹痛第十四节腹泻第十五节便秘第十六节黄疸第十七节腰背痛第十八节关节痛第十九节血尿第二十节尿频、尿急与尿痛第二十一节少尿、无尿与多尿第二十二节头痛第二十三节眩晕第二十四节晕厥第二十五节抽搐与惊厥第二十六节意识障碍第二篇体格检查第一章基本方法第一节视诊第二节触诊第三节叩诊第四节听诊第五节嗅诊第二章一般检查第一节全身状态检查第二节皮肤第三节淋巴结第三章头部第一节头发和头皮第二节头颅第三节颜面及其器官第四章颈部第五章胸部检查第一节胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房第三节肺和胸膜第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征第五节心脏检查第六节血管检查第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征第六章腹部第一节腹部的体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节叩诊第五节听诊第六节腹部常见病变的主要症状和体征第七章生殖器、肛门、直肠检查第一节男性生殖器检查第二节女性生殖器检查第三节肛门与直肠检查第八章脊柱与四肢检查第一节脊柱检查第二节四肢与关节检查第九章神经系统检查第一节脑神经检查第二节运动功能检查第三节感觉功能检查第四节神经反射检查第五节自主神经功能检查第十章全身体格检查第一节全身体格检查的基本要求第二节全身体格检查的基本项目第三节特殊情况的体格检查第四节老年人的体格检查第五节重点体格检查第三篇病历书写第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历书写的种类、格式与内容第一节住院期间病历第二节门诊病历第四篇实验诊断第一章概论第二章临床血液学检测第一节血液一般检测第二节溶血性贫血的实验室检测第三节血细胞形态特征第四节血型鉴定与交叉配血试验第五节常见血液病的血液学特征第三章血栓与止血检测第一节血管壁检测第二节血小板检测第三节凝血因子检测第四节抗凝系统检测第五节纤溶活性检测第六节血液流变学检测第七节检测项目的选择和应用第四章排泄物、分泌物及体液检测第一节尿液检测第二节粪便检测第三节痰液检测第四节脑脊液检测第五节浆膜腔积液检测第六节生殖系统体液检测第五章常用肾脏功能实验室检测第一节肾小球功能检测第二节肾小管功能检测第三节血尿酸检测第四节肾小管性酸中毒的检测第五节肾功能检测项目的选择和应用第六章肝脏病常用实验室检测第一节肝脏病常用的实验室检测项目第二节常见肝脏病检测指标变化特点第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用第七章临床常用生物化学检测第一节血糖及其代谢产物的检测第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测第七节内分泌激素检测第八节治疗性药物监测第八章临床常用免疫学检测第一节血清免疫球蛋白检测第二节血清补体检验第三节细胞免疫检测第四节肿瘤标志物检测第五节自身抗体检测第六节感染免疫检测第七节其他免疫检测第九章临床常见病原体检测第一节标本的采集运送、实验室评价和检查方法第二节病原体耐药性检测第三节临床感染常见病原体检测第四节病毒性肝炎检测第五节性传播疾病病原体检测第六节医院感染常见病原体检测第十章其他检测第一节基因诊断第二节流式细胞术及其临床应用第三节染色体检测第五篇辅助检查第一章心电图第一节临床心电学的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房、心室肥大第四节心肌缺血与ST-T改变第五节心肌梗死第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用第二章其他常用心电学检查第一节动态心电图第二节心电图运动负荷试验第三章肺功能检查第一节通气功能检查第二节换气功能检查第三节小气道功能检查第四节血气分析和酸碱测定第四章内镜检查第一节基本原理简介第二节上消化道内镜检查第三节下消化道内镜检查第四节纤维支气管镜检查第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章诊断疾病的步骤第二章临床思维方法第三章临床诊断的内容和格式附录一临床常用诊断技术一、导尿术二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术三、经皮肺穿刺术四、腹腔穿刺术五、心包腔穿刺术六、肝脏穿刺活体组织检查术及肝穿刺抽脓术七、肾穿刺活体组织检查术八、骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术九、淋巴结穿刺术及活体组织检查术十、腰椎穿刺术十一、中心静脉压测定十二、眼底检查法十三、PPD皮肤试验绪论诊断学(diagnostics)是运用医学基础理论、基础知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。
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病历的地位与作用
◇是患者诊疗的原始资料 ◇是医务人员技术水平评估的依据 ◇是再次就诊时的参考资料 ◇重要的教学资料 ◇临床科研的主要素材 ◇是具有法律依据效力的重要文献
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一、卫生部印发《病历书写基本规范》
卫生部印发《病历书写基本规范》2010年2月5 日,要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构 施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于 2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫 医发〔2002〕190号)同时废止。
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3.现病史：
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面
的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括：五个方面
◆发病情况
◆主要症状特点及其发展变化情况
◆伴随症状
◆发病后诊疗经过及结果
◆睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别
诊断有关的阳性或阴性资料等。
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（1）发病情况：
◇记录发病的时间
◇地点
◇起病缓急
(一)住院病历格式与内容：
由实习生、住院医师写
1.一般项目:10项（卫生部新要求）
◇姓名
◇出生地
◇性别
◇职业
◇年龄
◇入院日期
◇民族
◇记录日期
◇婚姻
◇病史叙述者
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2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间。（新） ◇症状、体征+持续时间 ◇特殊情况：入院目的及诊断已明确 白血病入院化疗 发现血糖升高1个月 ◇主诉多于一项者： 按发生先后列出 +持续时间 ◇1-2句，20字左右。 例如:发热3天、头痛伴呕吐1天
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7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录。 记录时间注明:
◆年、月、日 ◆急诊、抢险：记录到时、分，采用24h制和 国际记录方式 ，如
2009-01-05，15：08
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8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。
◆患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法 定代理人签字；
档案。
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◆病历书写： 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 ◇实习医务人员 ◇试用期医务人员 （毕业后第一年）
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◆病历是全部医疗过程的真实记录 ◆病历是具有法律效应力的医疗文件 ◆患者有权：复印：
◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等
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2．病历书写应当使用： ◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可
以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。
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4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
教学方法: ◆课堂讲授
教学手段: ◆多媒体
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第三篇 病历书写 P223
第一章 病历书写的基本规则和要求
◆病历定义：
医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和,包括门
(急)诊病历和住院病历。
◆病案：
归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、
护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗
◇前驱症状
◇可能的原因或诱因。
（2）主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、
持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变
发展情况。
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（3）伴随症状：
记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之 间的相互关系。 （4）发病以来诊治经过及结果：
◆患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签 字；
-ห้องสมุดไป่ตู้
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◆为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字。
◆因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲 属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲 属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患 者的法定代理人或者关系人签署同意书。
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第二章 病历书写的种类、格式与内容
病历分类 ◇住院病历（完整病历） ◇入院病历 ◇再次住院病历：因相同疾病再次住院 ◇门诊病历
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第一节 住院期间病历 广义的住院病历包括： ◆完整病历 ◆入院记录 ◆病程记录 ◆会诊记录 ◆转科记录 ◆出院记录 ◆死亡记录 ◆手术记录
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一.住院病历 P226
第三篇 病历书写 主讲 周毅教授
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题目：病历书写 课时安排（3课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院
记录、病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 ◆了解知情同意书项目
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教学重点与教学难点: ◆住院病历的书写要求
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二、病历书写基本要求 1．病历书写应当：
◆客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ◇门诊病历:及时书写 ◇急诊病历:接诊同时或处理完后及时书写 ◇入院记录:次日上级医师查房前完成,最迟不应
在患者入院24小时内完成。 ◇危急诊病历：及时完成或在抢救结束后6小时内
据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间
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◆临床医生书写病历的重要性 ◇是临床医师的基本功 ◇反映临床医师的医疗水平 ◇反映临床医师的工作态度 ◇病历是医院医疗的重要文件 ◇病历是医疗质量考察的重要文献
◆书写病历方法 ◇传统的手写方法 ◇电脑书写打印
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◆实习生的责任 ◇承担入院记录的书写 ◇带教老师修改,必要时重抄 ◇病情记录的书写 ◇开化验单,贴化验单 ◇完全病历的书写:10份 ◇在带老师的指导下开医嘱 ◇管理病人 ◇负责医生办公室的卫生,文件的整理等 ◇学会交往
5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审 查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜 任本专业工作实际情况认定后书写病历。