诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写 ppt

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7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录。 记录时间注明:
◆年、月、日 ◆急诊、抢险：记录到时、分，采用24h制和 国际记录方式 ，如
2009-01-05，15：08
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8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。
◆患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法 定代理人签字；
5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审 查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜 任本专业工作实际情况认定后书写病历。
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病历的地位与作用
◇是患者诊疗的原始资料 ◇是医务人员技术水平评估的依据 ◇是再次就诊时的参考资料 ◇重要的教学资料 ◇临床科研的主要素材 ◇是具有法律依据效力的重要文献
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一、卫生部印发《病历书写基本规范》
卫生部印发《病历书写基本规范》2010年2月5 日,要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构 施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于 2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫 医发〔2002〕190号)同时废止。
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二、病历书写基本要求 1．病历书写应当：
◆客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ◇门诊病历:及时书写 ◇急诊病历:接诊同时或处理完后及时书写 ◇入院记录:次日上级医师查房前完成,最迟不应
在患者入院24小时内完成。 ◇危急诊病历：及时完成或在抢救结束后6小时内
据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间
(一)住院病历格式与内容：
由实习生、住院医师写
1.一般项目:10项（卫生部新要求）
◇姓名
◇出生地
◇性别
◇职业
◇年龄
◇入院日期
◇民族
◇记录日期
◇婚姻
◇病史叙述者
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2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间。（新） ◇症状、体征+持续时间 ◇特殊情况：入院目的及诊断已明确 白血病入院化疗 发现血糖升高1个月 ◇主诉多于一项者： 按发生先后列出 +持续时间 ◇1-2句，20字左右。 例如:发热3天、头痛伴呕吐1天
档案。
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◆病历书写： 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 ◇实习医务人员 ◇试用期医务人员 （毕业后第一年）
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◆病历是全部医疗过程的真实记录 ◆病历是具有法律效应力的医疗文件 ◆患者有权：复印：
◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等
第三篇 病历书写 主讲 周毅教授
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题目：病历书写 课时安排（3课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院
记录、病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 ◆了解知情同意书项目
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教学重点与教学难点: ◆住院病历的书写要求
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◆临床医生书写病历的重要性 ◇是临床医师的基本功 ◇反映临床医师的医疗水平 ◇反映临床医师的工作态度 ◇病历是医院医疗的重要文件 ◇病历是医疗质量考察的重要文献
◆书写病历方法 ◇传统的手写方法 ◇电脑书写打印
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◆实习生的责任 ◇承担入院记录的书写 ◇带教老师修改,必要时重抄 ◇病情记录的书写 ◇开化验单,贴化验单 ◇完全病历的书写:10份 ◇在带老师的指导下开医嘱 ◇管理病人 ◇负责医生办公室的卫生,文件的整理等 ◇学会交往
◆患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签 字；
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◆为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字。
◆因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲 属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲 属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患 者的法定代理人或者关系人签署同意书。
教学方法: ◆课堂讲授
教学手段: ◆多媒体
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第三篇 病历书写 P223
第一章 病历书写的基本规则和要求
◆病历定义：
医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和,包括门
(急)诊病历和住院病历。
◆病案：
归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、
护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗
◇前驱症状
◇可能的原因或诱因。
（2）主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、
持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变
发展情况。
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（3）伴随症状：
记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之 间的相互关系。 （4）发病以来诊治经过及结果：
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第二章 病历书写的种类、格式与内容
病历分类 ◇住院病历（完整病历） ◇入院病历 ◇再次住院病历：因相同疾病再次住院 ◇门诊病历
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第一节 住院期间病历 广义的住院病历包括： ◆完整病历 ◆入院记录 ◆病程记录 ◆会诊记录 ◆转科记录 ◆出院记录 ◆死亡记录 ◆手术记录
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一.住院病历 P226
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2．病历书写应当使用： ◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可
以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。
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4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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3.现病史：
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面
的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括：五个方面
◆发病情况
◆主要症状特点及其发展变化情况
ห้องสมุดไป่ตู้
◆伴随症状
◆发病后诊疗经过及结果
◆睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别
诊断有关的阳性或阴性资料等。
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（1）发病情况：
◇记录发病的时间
◇地点
◇起病缓急