我国农村医疗救助制度运行现状及问题分析

我国农村医疗救助制度运行现状及问题分析

李　娟

(华中师范大学管理学院　430079)

社会医疗救助制度是政府和社会向一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体提供最基本的医疗支持,以缓解其因病而无经济能力进行医治造成的困难,防止因病致贫、因病返贫,增强自我保障和生存能力。它是多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障,是贫病交加人口最后的一道安全网。

在我国,因病致贫、因病返贫是农村贫困问题的主要原因之一。为了缓解农村贫困患者的医疗负担,有效解决农民由于疾病而导致的贫困问题,我国从2002年开始探索建立农村医疗救助制度。2003年2月,由民政部、卫生部、财政部联合颁布的《关于实施了农村医疗救助的意见》是对《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)文件的具体意见指导,三部委共同实施建立了农村大病医疗救助制度,并指出到2005年底,在全国基本建立起规范、完善的农村医疗救助制度。但此制度实施至今,在制度设计和制度运行层面都还存在着不足之处。

一、我国农村医疗救助现状

我国的农村医疗救助制度是在试点的基础上推行开展的,所以在实施的过程中各地根据自己的实际情况在救助对象的确定、救助方式的选择以及救助实施程序等方面存在着许多区域特色。

1.救助对象

民政部、卫生部、财政部《关于实施农村医疗救助的意见》要求,农村医疗救助主要针对农村五保户和农村贫困户家庭成员实施,及地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。实践中,各地在确定救助对象时有将其范围扩大的,也有的地方将受助面缩小的,重庆市九龙坡区城乡医疗救助办法就规定只有农村五保户和低保户中的残疾人才能享受基本医疗救助。

2.医疗救助办法

大病救助模式这是目前国内大部分省市采用的模式,以患大病的贫困人口为救助对象,明确大病种类,再根据救助对象是否参与新型农村合作医疗分情况进行医疗救助。

大病救助与常见病兼顾救助模式这是一种混合救助模式,如贵阳市农村医疗救助方案就规定符合救助条件的困难群众,在未开展新农合的县、乡,医疗费用在500元以内的,可申请小病医疗救助,超过500元的可继续申请大病救助。

门诊救助为主,大病救助为辅这种模式使用很少

3.资金的筹集与使用

资金的筹集是开展医疗救助的基本前提,基金来源主要包括:中央财政通过专项转移支付资金;地方各级财政每年年初安排的农村医疗救助资金;地方各级民政部门每年从留归民政部门使用的彩票公益金中提取一定比例的资金;社会各界捐赠资金;农村医疗救助基金形成的利息收入。但从近年的实际情况来看,主要的资金来源还是中央财政支付,地方配套资金几乎很少。

4.救助方式

在医疗救助制度实施之初,各地的医疗救助主要采取的都是"医后"救助的方式,随着制度的逐步成熟,越来越多的地区都开始简化医疗救助审批程序,促进了"医前"与"医中"救助的开展。如重庆市新的模式实行方便快捷的"医前"和"医中"救助办法。

二、我国现行农村医疗救助制度存在的缺陷

(一)制度设计层面的问题

1.农村医疗救助的制度目标不明确

农村医疗救助制度在农村医疗保障体系中发挥"兜底"的作用。所谓"兜底",就是说要解决贫困人群与低收入人群的基本医疗需要,这应该是农村医疗救助制度的本质性目标。但自政策出台至今,无论是政策文献,还是全国各地的实践,都没有把这个本质性目标明确为制度目标。2003年政策出台时指出:农村医疗救助解决贫困农民中"最困难的人员"和"最急需的医疗支出",但同时也规定了"随着经济的发展逐步完善农村医疗救助制度"的制度目标发展方向。这种动态性的制度目标导致了各地在开展医疗救助时对救助对象的选择,救助标准的制定,救助内容的确定上都带有了很强的地域性和模糊性。

2.医疗救济制度缺少独立性,存在"准保险化"

我国的农村医疗救助制度在制定之时受传统合作医疗制度的影响,是依附、借助于农村合作医疗制度运行的,而并非与后者并列的独立的制度体系,这使得医疗救助制度的运行有趋于"保险化"或"准保险化"的缺陷。根据王保真教授对医疗救助和医疗保险的区别介绍,如果说新农合设立起伏线和封顶线的目的在于防范道德风险,保护基金,但医疗救助制度本身设立的目的在于帮助贫困人群,若设立起伏线,分明是将大部分贫困救助对象阻挡在医疗救助的大门外。

3.救助资金筹集渠道不顺畅

农村医疗救助的规模、水平和有效性,取决于救助资金是否得到保障。然而,转型时期的中国农村,医疗救助资金筹集问题非常突出。理论上讲,对贫困人群实施医疗救助是政府的职责,由国家财政承担对贫困人群实施医疗救助的支出也是医疗救助制度的必然要求。然而,这笔资金无论对于中央财政还是地方财政,都是很大的一笔负担。

(二)制度运行层面的问题

1.缺乏权威的法律文件保障

虽然医疗救助的实际操作运行已经开始五年多了,但除了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和民政部、卫生部、财政部《关于实施了农村医疗救助的意见》及财政部、民政部关于《农村医疗救助基金管理实行办法》三个政策条文外,没有一部全国统一的医疗救助法律法规进行制度保障,许多实际难题无法根本解决。

2.配套政策措施不完善

2.1测算技术不科学

(上转第39页)

给官员"可乘之机"。[6]

二、解决腐败问题的对策

1、基于人性的道德教化

自利性是人之本性,而公权力要求服务于他人、服务于大众,这也是人性的社会性要求,且不断制约着自利性。要想有效限制人性的弱点,除了硬性制度法律制约以外还必须为公权的运行营造良好的环境。教育首当其冲,应起到基础性的作用,即通过道德教化引导权力行使人和人民的价值观。我国虽有几千年的德教积累和丰富的道德传统,但我们的道德价值观几乎只是口头上事情,很少在实际行为上体现,所以应该弘扬优良传统,抓好德行教育。不过道德教化实现反腐是我们的一个良好愿望,从现实性来看却难以让人放心。因此道德教化只能作为一种必要性的约束手段,不可将其提高不切实际的程度。

2、制度设计与创新

制度设计与创新的关键是达到三项基本要求:(1)没有不受监督和制约的权力;(2)权力异化易被发现;(3)一经发现,腐败者必须付出沉重代价。[7]基于这三项基本要求的考虑:

首先,建立分权与制约的制度。阿克顿说"绝对的权力导致绝对的腐败",[8]而权力过度集中一直都是我国反腐的一道障碍。因此,必须缩小公权的活动范围,并在此基础上建立权责统一的机制,降低公权行使的自由裁量范围,减少公权异化的可能性。

其次,建立健全以法律为手段的公务员制度

中共十三大报告关于改革干部人事制度的陈述指明了改革的重点是建立国家公务员制度。1993年4月国务院通过并颁布了《国家公务员暂行条例》,并于同年10月起施行,这标志着我国公务员制度的初步形成。此后,全国各地自上而下逐步开始建立和推行国家公务员制度。[9]但我国公务员制度的进程障碍颇多,许多问题不仅没得到解决,反而有越演越烈之势。具体可以从以下几个方面入手:

第一,将公务员的概念的外延明确化、规范化

我过目前还存在许多2005年《公务员法》颁布以前辅之以通知、文件和参照执行的情况。这给工作带来了很多麻烦,也给腐败提供了可能性。[9]

第二,党政进一步分开,理顺关系,切实做到法治。

第三,规范和明确职位分类。

我国公务员并没有职系、职组、职级、职等的划分,只设置了公

务员的职务和等级序列,并规定了职务与级别的对应关系,同时规定"国家公务员的级别,按照所任职务及所在职位的责任大小、工作难易程度以及国家公务员的德才表现、工作实绩和工作经历确定"。从这些规定中可以看出,我国公务员的分类机制兼具职位分类和品位分类的特征。这些都与职位分类的要求与目的相去甚远。没有明确的职位分类,就给腐败提供了可能性。[9]另外,社会监督制度。社会监督(也称民主监督)是指权力机构之外的社会主体通过法定权利的行使对国家机关的监督。它的作用在于,可以通过舆论震慑和社会压力影响权力组织,刺激和督促权力组织恪守依法行事和相互制约的职责。[10]对于监督制度要在加强已有的人大监督、党内监督、司法监督、行政监督、民主监督、群众监督、舆论监督等的同时创新监督手段,切实做到防止腐败的问题效果。而创设的制度,通过利用法律形式,使国家机关对权力只能有限占有、规范使用,才为有效控制权力的专横滥用提供了可能,从而能在不同国度发挥专制(人治)政体所不能相比的遏制腐败的作用。[10]

总之,反腐倡廉是一项艰巨而系统的工程,就其原因来说,主要是人性弱点和制度缺陷的结果。为此,防止腐败不仅需要通过制度设计和创新来防范引导人们向善;还要注意对行为人人格的培育和塑造,通过道德教化,引导个人的政治修养和价值观念,克服人性缺陷,把腐败现象控制在最小的范围内,促进社会的稳定持续发展。

【参考文献】

[1]马克思恩格斯全集:第2卷[M].北京:人民出版社,1956.

[2]马克思恩格斯选集:第1卷[M].北京:人民出版社,1972.

[3][法]孟德斯鸠1论法的精神[M].张雁深,译1北京:商务印书馆,1959:

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[5]段培相."经济人"假设与腐败治理[j].云南财经大学学报,2007.(1).

[6]范方志,麻勇爱.反腐举措述评[j].山东省青年管理干部学院学报,2006.

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[7]皮庆侯.腐败根源剖析[j].文史博览・理论.2006.(1)

[8]肖滨.为自由主义传统定位[J].开放时代.1997.(7)

[9]/library.asp?id=205

[10]李力.法治是遏制腐败的必然选择[j].中国法学.1999.(1)

[11]罗红梅.腐败主体的心理浅析.[j].湖北经济学院学报.2007.(9)

(下接第41页)

在救助资金上,一方面各地面临筹集医疗救助资金压力,另一方面在使用资金时由于缺乏科学资金测算方法,各地为了不使资金超支,以"不崩盘"为原则,总是制定各种控制资金的方法,这又最终使得救助资金大量结余,许多地方医疗救助资金使用比例不到50%。在大病救助的病种确定上也同样存在测算不合理问题。许多地方的大病种类限制很严,大都只规定5～8种重大疾病。

2.2卫生政策不平衡

当前,我国弱势群体大多在农村,而医疗保险、医疗救助主要是针对城镇居民的。卫生资源的分布也就严重向城市倾斜,医疗资源的短缺严重影响了医疗救助工作的开展。

2.3管理机制不健全

在实践中,农村医疗救助工作受制于当前部门之间的界限,各部门沟通与协调不够,未能建立政府主导、部门配合的管理体制与运行机制。有很多政府部门为了提升自身形象,把本单位提供的救助资金由该单位的领导亲自送到救助对象手中。这样做既增加了管理成本,影响了资源优化整体功效的发挥;又不利于履行自己的职责,同时也不利于明确各部门的职责。

【参考文献】

[1]郑功成;社会保障学[M];商务印书馆;2000年

[2]邓大松,刘昌平;新农村社会保障体系研究[M];人民出版社;2007年7月

[3]洪大用;转型时期中国社会救助[M];辽宁教育出版社;2004年12月

[4]王保真,李琦;医疗救助在医疗保障体系中的地位和作用[J];中国卫生经

济;2006年第1期