胎膜早破知情同意书
医院手术风险知情同意书范文
医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。
在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。
一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。
三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。
在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。
胎膜早破医疗告知书
胎膜早破医疗告知书
告知人
姓名：；科室：；职务：
被告知人
姓名：；性别：；年龄：；与患者关系：本人姓名：；性别：；年龄：；与患者关系：
孕妇，因于年月日时分入遵义华溪医院妇产科。
现告知患者及其家属“胎膜早破”病情对孕妇及其胎儿的影响。
1、破膜后，阴道内病原微生物易上行感染，可致羊膜腔感染。
2、突然破膜，可导致胎盘早剥而出现产时产后大出血、DIC。
3、胎膜早破，可致脐带脱出而出现胎儿缺氧甚至死亡。
4、胎膜早破后易诱发早产、早产儿容易发生呼吸窘迫综合征、新生儿颅内出血及其它并发症，严重者甚至危及新生儿生命。
5、其它难以预料的母婴并发症。
患者入院后予对症、支持及预防感染等治疗，但是“胎膜早破”仍然对母婴有着潜在的危险，现反复向患者及其家属交代病情。
被告知人表态：对上诉情况知情，并表示理解，并愿意承担相关风险。
告知人签名：被告知人签字：
年月日年月日。
产科知情同意书
产科知情同意书1. 产程中可能发生：(1)多因素致产时产后出血、休克、切除子宫可能，出血致席汉氏综合征。
(2)羊水栓塞、DIC、危及生命。
(3)难产需****助产或剖宫产可能。
(4)脐带（打结、扭转）、胎盘、母儿因素致死胎、死产、胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、颅内出血、吸入性肺炎、损伤、抢救无效死亡或转科(院)治疗及遗留后遗症等。
(5)产褥感染、晚期产后出血、切除子宫可能。
(6)胎盘残留、清宫、感染、(7)隐匿性心脑血管病变致心衰、脑出血可能。
2. 脐绕颈可发生：胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病；死产；滞产、产程延长、产妇衰竭。
3. 骨盆入口狭窄：梗阻性难产，子宫破裂可能。
胎儿窘迫、新生儿窒息可能。
试产失败，改行剖宫产可能。
4. 引产、催产可能发生：（1）药物过敏，过敏性休克。
（2）失败、改行其它方法。
（3）宫缩过频过强致胎儿窘迫、新生儿窒息；急产致产道损伤、子宫破裂、产时产后出血、羊水栓塞、DIC、死产、胎盘胎膜残留。
5. 妊高征可能发生：（1）药物中毒反应。
（2）胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎。
（3）子痫发作、脑出血、肝出血、破裂、妊高征心脏病、急性肾功能衰竭、DIC、Hellp综合征、凝血功能障碍性出血、失明、胎盘早剥等危及母婴生命。
6. 羊水异常可能发生：（1）羊水过多：产时产后出血、周围循环衰竭、胎盘早剥。
（2）羊水过少：胎儿窘迫、新生儿窒息、产程延长、滞产。
7. 胎盘、胎膜因素：（1）胎膜早破：致脐带脱垂、感染、早产、围产儿并发症及死亡率增加。
（2）前置胎盘：产时产后大出血、产褥感染、羊水栓塞、空气栓塞。
（3）胎盘早剥：产时产后大出血、急性肾功能衰竭、DIC、凝血功能障碍性出血、等危及母婴生命。
胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息、早产、围产儿并发症及死亡率增加。
（3）胎盘胎膜残留：出血、清宫、感染、继发不孕。
8. 胎位异常可发生：（1）臀位、横位：胎膜早破、产程延长、出血及感染、产伤及手术率增加；脐带脱垂、死胎、死产、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿并发症及死亡率增加。
胎膜早破 28-34周医患沟通
28-34周胎膜早破医患知情告知书
1、胎膜早破发生在周，目前孕妇生命体征正常、胎心正常及无感染征象，采取期待治疗，延长孕周，促胎肺成熟，提高围产儿存活率，但在保胎过程中，可能出现以下情况：1）脐带脱垂、宫内感染致胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内：2）宫缩无法抑制，早产不可避免，早产儿并发症较多，如呼吸窘迫综合症、新生儿肺透明膜病、新生儿肺炎、气胸及持续性肺高压；新生儿颅内出血、颅内感染、脑瘫；早产儿硬肿症、胎儿受压综合症；小肠结肠炎、坏死性小肠炎、败血症；3）胎膜早破对孕妇易造成绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、产后出血、羊水栓塞、难产率增加、产褥感染。
2、破膜超过12小时仍未分娩，则予抗生素预防感染。
若出现宫缩，则予抑制宫缩治疗；
3、在保胎期间应密观孕妇体温、脉搏，定期监测C反应蛋白及血常规。
宫颈分泌物培养+药敏检查，若提示感染征象，则终止妊娠。
产时请新生儿科会诊，协助新生儿复苏治疗。
；
4、孕妇应去枕平卧，绝对卧床休息，避免脐带脱垂；可适当床上翻身活动，避免血栓形成。
胎膜早破 病情说明指导书
胎膜早破病情说明指导书一、胎膜早破概述胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）是指临产前胎膜发生自然破裂。
妊娠达到及超过37周发生者称足月胎膜早破；未达到37周发生者称未足月胎膜早破（PPROM）。
胎膜早破的发生主要与生殖道感染、羊膜腔压力增高、胎膜受力不均、营养缺乏等因素有关。
未足月胎膜早破是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。
因此，一旦确诊胎膜早破，应积极进行治疗，以防对产妇和新生儿造成不良影响。
英文名称：premature rupture of membranes，PROM。
其它名称：临产前胎膜破裂。
相关中医疾病：胞衣先破、胞浆先破。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：不会遗传。
发病部位：子宫。
常见症状：阵发性或持续续性阴道流液。
主要病因：可能因生殖道感染、羊膜腔压力增高、胎膜受力不均、营养素缺乏、创伤等引起。
检查项目：体格检查、阴道液pH测定、阴道液涂片检查、胎儿纤维连接蛋白测定、宫颈阴道液生化、B型超声、胎心监测、羊膜镜检查、羊水加热试验。
重要提醒：一旦确诊，需积极配合医生治疗，避免母体和胎儿发生严重并发症，危及母婴生命。
临床分类：根据胎膜早破发生的时间可分为足月胎膜早破和未足月胎膜早破。
二、胎膜早破的发病特点三、胎膜早破的病因病因总述：导致胎膜早破的因素有很多，往往是多因素相互作用的结果。
常见相关因素包括生殖道感染、羊膜腔压力增高、胎膜受力不均、创伤和营养素缺乏等。
基本病因：1、生殖道感染感染是引起是胎膜早破的主要原因。
常见病原体如厌氧菌、衣原体、B族链球菌和淋病奈瑟菌等上行侵袭宫颈内口局部胎膜，使胎膜局部张力下降而导致胎膜早破。
2、羊膜腔压力升高覆盖宫颈局部的胎膜在妊娠晚期存在形态、生化及组织学改变，是其薄弱区，当宫腔压力过高，如双胎妊娠、羊水过多等，容易引起薄弱区的胎膜破裂。
医院妇产科知情同意书统一模板
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3、异位妊娠诊疗知情同意书
北京大学人民医院
异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
1.疾病介绍：
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠， 又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同， 异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵 巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输 卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的 急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增
医生签名签名日期年月日
北京大学人民医院
宫颈活组织检查术 知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有宫颈病变可能，需要在
麻醉下进行
手术。
宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变 组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织， 然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。
3、绒毛取材术知情同意书23
4、产前血牛化筛杳知情同意书26
5、新牛儿听力筛杳知情同意书27
6、羊膜腔穿刺术知情同意书29
1、妇科检查/治疗知情同意书
北京大学人民医院
妇科检查/治疗知情同意书
患者姓名I性别I年龄I病历号
[终稿]产前诊断知情同意书模板
![[终稿]产前诊断知情同意书模板](https://img.taocdn.com/s3/m/30a8d27f001ca300a6c30c22590102020740f2e3.png)
产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
产科妊娠知情同意书2
年龄
床号
住院号
日期
入院诊断：
孕妇因患下述病症（打√）：妊高症（轻、中、重）娠娠合并心脏病、妊娠合并肾脏病、妊娠合并原发性高血压、过期妊娠、胎盘功能不全、胎儿宫内发育异常、羊水过多、羊水过少、脐绕颈、胎膜早破、先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥、双胎、臀位、ICP、疤痕子宫、其他（）入院，在治疗和待产期间，这种疾病对产妇和胎儿可能带来一定的危险性，特向您告知病情：
（一）母亲可能发生（打√）
（二）胎儿可能发生（打√）
1、宫缩乏力、宫缩过强。
2、脐带脱垂。
3、子痫抽搐、咬破舌头、窒息。
4、脑溢血。
5、心力衰竭。
6、胎盘早剥致子宫胎盘卒中、需切除子宫。
7、肾功能不全。
8、产前、产时、产后大出血、休克而引发生命危险。
9、早产。
10、感染（羊膜腔感染综合症）。
11、羊水栓塞，DIC。
谈话医师：
日期：
谈话结果：
1、家属对上述情况表示理解，同意医院诊疗措施，病情必要时，需剖宫产结束分娩，我们同意医生的建议。
2、病情已知，尽量阴道分娩，承担后果。
3、病情已知，坚决要求剖宫产，谅解意外，配合医院救治。
产妇/家属签字：
日期：
12、先兆子宫破裂。
13、其它。
1、胎儿宫内窘迫。
2、胎儿宫内感染。
3、胎死宫内。
4、胎儿畸形不除外。
5、新生儿窒息抢救无效。
6、新生儿败血症。
7、新生儿高疸红素血症。
8、早产儿硬肿症。
9、新生儿低血糖。
10、臀位后出头困难，产伤。
11、脐带脱垂。
12、胎动消失、胎心变化，继之胎心消失。
13、其它。
胎膜早破知情同意书
胎膜早破知情同意书
孕妇姓名性别女年龄科别妇产科病房床号
临床诊断 J胎膜早破常见病因有：
1.阴道炎引起的上行感染。
2.双胎或羊水过多。
3.胎先露部高浮: 头盆不称、臀位。
4.微量元素缺乏胎膜张力下降。
5.宫颈内口松弛。
对母体影响：
1.产褥感染、伤口愈合。
2.胎盘早剥。
3.头盆不称或胎位异常造成难产。
4.感染后引起产后出血。
5.其他：
对胎儿的影响：
1 .易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎死宫内。
2.如母体感染也可感染新生儿严重者可导致肺炎、败血症。
3.如孕37周前破水常诱发早产, 早产儿易发呼吸窘迫综合征。
我明确了解本人情况及上述诊断的含义。
我理解在治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险及意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。
1.我明确表示理解上述交待的情况。
2.我同意目前治疗。
3.同意使用贵重药品。
医师签名：
孕妇签名：亲属签名：与孕妇关系：一4、年时间：年
联系：
月日。
人工破水协议书
人工破水协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________________签订日期：____年____月____日鉴于甲方是一家依法设立并具有相应医疗资质的医疗机构，乙方为一名孕妇或其合法家属，现因医疗需要，双方就人工破水事宜达成如下协议：第一条定义1.1 人工破水：指在孕妇分娩过程中，由专业医护人员在无菌条件下，通过医疗手段使胎膜破裂，以促进分娩过程的医疗操作。
1.2 胎膜：指包裹胎儿的膜，其破裂是分娩过程中的一个自然现象。
第二条乙方同意2.1 乙方已充分了解人工破水可能带来的风险和后果，并在完全自愿的基础上同意甲方进行人工破水操作。
2.2 乙方确认已获得充分的医疗咨询，并理解人工破水的必要性、操作过程及可能的风险。
第三条甲方的责任3.1 甲方应确保人工破水操作由具有相应资质的医护人员执行，并在无菌条件下进行。
3.2 甲方应在操作前向乙方详细解释人工破水的相关信息，包括但不限于操作目的、过程、可能的风险及预防措施。
3.3 甲方应在操作过程中采取一切必要措施，以最大限度地减少对乙方及胎儿的伤害。
第四条风险告知4.1 甲方已向乙方告知人工破水可能带来的风险，包括但不限于感染、胎膜早破、胎盘早剥等。
4.2 乙方已充分理解上述风险，并自愿承担由此产生的一切后果。
第五条费用5.1 乙方同意按照甲方的规定支付人工破水及相关医疗服务的费用。
5.2 甲方应向乙方提供清晰的费用明细，并在乙方同意后进行收费。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及乙方的医疗信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条法律适用与争议解决7.1 本协议的签订、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。
7.2 如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议的变更与解除8.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
胎膜早破病情告知书
胎膜早破病情告知书
入院诊断：
告知内容：
胎膜破裂发生在产程正式开始前称胎膜早破。
胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。
孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。
现将胎膜早破对孕产妇及胎婴儿的影响告知如下：
对孕产妇的影响：
1、破膜后阴道病原微生物上行感染更容易、更迅速，可造成产前、产时及产褥期感染等；
2、突然破膜，有时可引起胎盘早剥等；
3、羊膜腔感染易发生产后出血，败血症危及产妇生命等。
胎儿、新生儿易发生以下情况：
1、胎膜早破可致脐带脱出而出现胎儿窘迫，甚至死亡；
2、孕37周前的胎膜早破时常诱发早产，早产儿易发生新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血等；
3、合并感染者可引起新生儿肺炎、败血症、颅内感染等，发生新生儿炎性反应综合症，甚至发展为多脏器衰竭，中毒性休克，危及新生儿生命；
4、破膜时孕周越小，胎肺发育不良发生率越高，破膜后因宫腔容积发生改变，可致胎儿发育异常，如肢体畸形等；
5、其它不可预料的情况。
特殊情况说明：
以上情况医生均已详细告知孕妇及家属，孕妇及家属对此表示理解，愿意承担相应风险，签字为证。
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。
分娩知情同意书
分娩知情同意书
姓名 性别 年龄 住院号 床号
入
院
诊
断
分娩中存在的危险及可能出现的并发症
尊敬的病友及亲属：你们好!
我们全体医护人员向你们致以最亲切的问候并乐意帮助你们渡过难关。因生产是一特殊的生理过程，在生产过程中可能有以下并发症和意外，严重者可能危及母婴生命。
1、分娩过程需产力、产道、胎儿几方面协调一致才能经阴道顺利分娩，若任何一方面出现异常，(如产力异常、产道异常、胎位异常、胎儿发育异常)均可能导致难产，转而需根据病情决定行阴道助产或剖腹产终止妊娠。
谈话医生 年 月 日 AM PM
谈话在场人员及孕妇关系
以上医生的谈话我表示理解，愿意在你院住院分娩。
病人亲属签字： 年 月 日
病人本人签 ： 年 月 日
4、阴道助产或剖宫产均需有明确医学指征以减少相应并发症。
5、分娩后可能出现：产褥感染，晚期产后出血，会阴侧切口愈合不良，感染，血栓性静脉炎，肺栓塞等并发症而造成不良后果。
6、因施行会阴侧切缝合术需实施会阴局部麻醉，同所有麻醉一样可能出现麻醉意外。
7、其它：
注：其它栏主要说明产妇此次是否有妊娠合并症及病理情况，及相应的特殊处理。
2、生产过程中可能出现子宫破裂，产后出血，胎膜早破，脐带异常(如脐带脱垂，脐带先露，脐带绕颈，脐带过长或过短)，羊水栓塞，胎儿宫内窘迫，产道损伤等并发症，需积极抢救并可能手术治疗以减少孕产妇死亡率。
3、新生儿可能出现窒息，产伤，颅内出血，骨折，特发性呼吸窘迫综合征，胎儿发育迟缓，脑瘫，肺炎，红细胞增多症，意外死亡等，也可能存在畸形。
胎膜早破病情知情同意书
XXXXXXXX医院
胎膜早破病情知情同意书
姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿科室：＿＿＿床号：＿＿＿住院号/门诊号：＿＿＿临床诊断：孕：＿＿＿产：＿＿＿妊娠＿＿＿周入院：＿＿＿合并：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目名称：胎膜早破
知情内容：
1、胎膜早破是指临产前胎膜破裂；
2、引起胎膜早破的原因多而复杂；
3、医务人员会根据病情尽力做好诊疗工作；
4、胎膜早破可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于
○1羊水过少、胎儿宫内窘迫；
○2胎盘早剥；
○3母儿感染；
○4胎带脱垂、颅内出血、新生儿窒息、甚至死亡；
○5早产、早产儿生活能力低下、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿肺透明膜病；
○6遗留智力障碍、脑瘫；
○7其他。
告知医师：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
以上内容已告知：
知情人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿（知情人签名说明：对按照有关规定需取得患者书面同意书方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书。
患者不具备完全行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构责任人或者被授权的负责人签字。
知情人签名时如同为法定监护人应注明身份及身份证号码，如为其他亲属或者愿意承担义务者应当有患者签名的授权委托书，签名时并注明身份及身份证号码。
）。
产科入院知情同意书
宁波X X医院产科入院知情同意书姓名病区 6 床号住院号000产妇姓名：年龄：婚姻：孕产史：孕简要病情：入院诊断：产妇分娩住院期间包括分娩前、分娩时、分娩后存在较高的风险性，基于目前医学水平的局限性，产妇及胎儿、新生儿可能会在瞬间出现不可预测的变化，而发生意外情况。
先告知如下，包括但不限于：1、突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失；2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血、甚至新生儿死亡；3、分娩是一个复杂的相对时间较长的变化过程，在此过程的某一阶段发生异常就有可能导致难产；4、产后有可能发生大出血、产后感染、产后深静脉血栓等严重致死的并发症；由于有情况，可能发生的情况和潜在的风险：治疗对策及可以采用的替代方案：上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次住院分娩期间可能发生的风险和并发症表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字。
当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴的生命安全实施必要的紧急救治措施。
已如实向医生告知产妇的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
产妇或法定授权人签名：与产妇关系：日期：年月日时分谈话医师签名：日期：年月日时分一、胎膜早破可能发生的情况和潜在的风险1.宫内感染（绒毛膜羊膜炎）是胎膜早破的一个重要并发症。
另外，临床上常伴有细菌性阴道炎、肾盂炎和菌尿症。
宫内感染与胎膜早破互为因果，胎膜早破超过12小时，需应用抗生素预防感染。
2.宫内感染常可致宫缩乏力、产程延长及产后出血，又可致胎盘粘连，严重者需切除子宫。
临产后可导致感染血行播散，如采取剖宫产，可能进一步污染盆腔及腹壁切口，导致子宫内膜炎、切口感染，甚至盆腔腹膜炎及败血症等严重并发症，危及产妇生命。
3.头位胎膜早破，发生难产率增加。
4.臀位、横位者，易出现脐带脱垂，一旦发生脐带脱垂，需要急诊手术，胎儿死亡率极高。
保胎知情同意书范文
保胎知情同意书范文英文回答：Informed Consent Form for Miscarriage Prevention.I, [Your Name], am aware that I am at risk of experiencing a miscarriage during my pregnancy. I understand that there are certain measures that can be taken to prevent a miscarriage, and I am willing to undergo these procedures. However, I also understand that there are potential risks and complications associated with these interventions.I have been informed by my healthcare provider about the various options available for miscarriage prevention, including medication, bed rest, and surgical interventions such as cerclage. I have been explained the potential benefits, risks, and alternatives of each option, and I have had the opportunity to ask questions and clarify any concerns.I am aware that the decision to proceed with any of these interventions is ultimately mine. I understand that I have the right to refuse or discontinue any treatment atany point during my pregnancy. I also understand that my healthcare provider will provide me with the necessary information and support to make an informed decision.I understand that there are no guarantees that any of the preventive measures will be successful in preventing a miscarriage. However, I am willing to take these steps in order to increase the chances of a successful pregnancy.I understand that there may be potential side effectsor complications associated with the medications or procedures used for miscarriage prevention. These mayinclude but are not limited to allergic reactions, bleeding, infection, or damage to the cervix. I understand that my healthcare provider will monitor me closely and provide appropriate care in case any complications arise.I understand that it is important for me to adhere tothe recommended treatment plan and follow any instructions given by my healthcare provider. I will also inform my healthcare provider about any changes or concerns thatarise during the course of my treatment.I have read and understood the information provided in this consent form. I have had the opportunity to discuss my concerns and questions with my healthcare provider. I am aware of the potential risks and benefits of the preventive measures for miscarriage and I willingly consent to undergo these interventions.中文回答：保胎知情同意书范文。
剖宫产手术知情同意书
剖宫产手术知情同意书姓名：科别：床位：住院号：一、术前诊断：二、剖宫产指征：三、家属谈话，有关剖宫产危险性，并发症及生命意外发现及预防措施。
1、羊水栓塞。
破膜后吸净羊水、再娩先露，及早发现，及时处理，做好抢救准备。
2、术中、术后、大出血，DIC晚期产后出血，甚至需要子宫切除。
针对出血原因，予以止血措施。
3、产褥感染（腹部切口感染，裂开、脂肪液化、子宫切口感染）。
对高危产褥感染的人群预防性应用抗生素，术前纠正全身情况。
提高机体抗病能力。
4、新生儿因各种原因出现产伤致残或先天畸形。
仔细操作，动作轻柔，向孕妇及家属介绍目前技术水平对先天性畸形的诊断率。
5、胎儿缺氧、新生儿窒息及各种新生儿并发症。
必要时请新生儿科医师在场参加抢救。
6、药物过敏，心跳、呼吸骤停。
抗过敏。
心肺复苏。
7、术中出现不可避免的意外的神经血管操作而致伤、致残。
操作仔细，提高发生意外情况时的应激处理能力。
8、腹部手术后，可能发生腹膜炎、肠麻痹、肠粘连、肠梗阻。
切口疝。
术后鼓励患者多活动。
促使肠蠕动恢复。
9、血栓性静脉炎。
鼓励患者早日下床活动。
对存在高危因素者予以预防性治疗。
10、子宫内膜异位症可能。
11、告知并征得病人同意进行HIV检测。
12、其它。
四、影响手术不利因素1、特别肥胖5、内外科合并症：2、贫血、低蛋白质症6、产科并发症：3、胎腹早破小时，宫口开大cm 7、药物过敏史：4、疤痕子宫，腹部手术史8、其它：家属或单位负责人对上述内容已认真阅读，已了解手术的危险性及并发症，同意（或要求）手术，签字为准。
本人或授权人：与患者关系主刀签字：谈话医师签字：记录时间：。
胎膜早破护理个案范文
胎膜早破护理个案范文一、病例介绍。
王女士，32岁，孕36周。
那天夜里，王女士突然感觉下体有一股温热的液体不受控制地流出来，就像打开了一个小水龙头，把她和家人都吓了一跳。
赶紧来到我们医院，一检查，原来是胎膜早破了。
二、护理评估。
# （一）健康史。
1. 询问得知王女士之前产检基本正常，但在孕晚期活动量有点大，经常忙前忙后地准备宝宝的东西。
2. 没有外伤史，家族也没有特殊的遗传疾病。
# （二）身体状况。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常，不过我们可得时刻盯着，就怕有感染的迹象，体温像调皮的小火箭一样飞起来。
血压：120/80 mmHg，这还比较平稳，就像在平静的湖面上航行的小船。
脉搏：80次/分，不快不慢，正常得就像时钟的滴答声。
2. 产科情况。
阴道流液情况：还在持续地有少量清亮液体流出，就像涓涓细流，止也止不住。
这胎膜破了呀，就像房子的屋顶破了个洞，羊水可就守不住了。
子宫情况：子宫无明显压痛，软硬度适中，就像一个装着宝贝的柔软口袋。
胎儿情况：胎心音140次/分，听起来就像小火车欢快地跑着，胎儿在肚子里暂时还比较安稳。
# （三）心理状况。
王女士可紧张了，眼睛里满是担忧，就像一只受惊的小兔子。
她担心宝宝会不会早产，会不会有什么危险，一直拉着护士的手问个不停。
她老公在旁边也是一脸的焦急，在病房里走来走去，像热锅上的蚂蚁。
三、护理诊断。
# （一）有感染的危险。
1. 胎膜早破后，阴道与外界相通，那些细菌呀就像一群小坏蛋，随时可能顺着这条通道溜进去，威胁到妈妈和宝宝的健康。
2. 王女士持续的阴道流液，也为细菌滋生提供了一个“温床”，就像潮湿的角落容易长霉菌一样。
# （二）有胎儿受伤的危险。
1. 胎膜早破可能会导致羊水过少，就像宝宝的游泳池里水突然变少了。
羊水可是宝宝的保护垫，水少了宝宝在里面活动就不那么自在了，还可能会受到子宫壁的压迫，这就像宝宝本来在宽敞的大房子里，突然房子变小了，很容易受伤呢。
2. 胎膜早破还可能引发早产，宝宝还没发育完全就出生，就像小果实还没熟透就被摘下来，身体的各个器官可能还没准备好应对外界的环境呢。
XXXX医院人工破膜术同意书
XXXX医院
人工破膜术知情同意书
患者：性别：年龄：岁床位: 住院号
根据您的产程进展情况，因原因，需行人工破膜术，但在破膜过程中，可能出现下列风险及并发症：
1、脐带脱垂；
2、胎儿宫内急性缺氧窒息；
3、急产宫颈损伤；
4、胎儿头皮损伤;
5、产前及产褥感染；
6、羊水栓塞;
7、DIC；
8、胎盘早剥；
9、其他难以预料的情况。
本人及家属已认真阅读，理解了以上告知内容,经过本院医师的通俗解释,理解了治疗的方案、目的、风险及并发症等相关事宜，同意接受治疗方案。
患者签字：
患者家属及代理人签字：与患者关系：
医师签字：
年月日时。
保胎治疗知情同意书
保胎治疗同意书姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：-------------------------------------------------------------------------------------为了尊重你病情的知情权和对治疗的选择权，并行我们应尽的告知义务，现将您的病情、预后、治疗方案，以及相关的并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上慎重考虑并积极配合治疗，以便提高疗效。
保胎是要进行综合性治疗，其结局有可能胚胎继续发育，保胚胎出现胎心胎芽，保胎成功，也可能在治疗中出现以下情况。
1. 保胎中可能出现胚胎停育（如遗传问题，环境因素，环境+遗传因素，原因不明）2. 保胎中阴道持续出血甚至逐渐增多，或阴道大量出血，导致孕妇贫血，严重时须终止妊娠。
3. 腹痛出现甚至加剧致难免流产；4.感染致安胎治疗欠佳，最终发生胎膜早破甚至流产；5.保胎中出现胎心胎芽，鉴于目前的技术水平，不能保证胎儿出生后完全没有缺陷；6. 生化妊娠阶段保胎不能排除宫外孕7. 其他患者保胎后注意事项1. 卧床休息2. 禁性生活3. 保持好的心态，坚定保胎的信心4. 经保胎治疗两周若阴道流血停止，产科超声检查提示胚胎存活可继续妊娠，若临床症状加重，产科超声检查发现胚胎发育不良，hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。
对于以上可能出血的意外情况，我们会在保胎治疗中细心观察和充分关注，并做好各种预防和应对措施。
希望您能充分理解，消除顾虑，充满信心，积极对待，大力支持和配合我们的治疗工作，提高保胎疗效和您的保胎质量。
患者知情同意选择经医生解释，我对病情，治疗方案、预后以及上述可能出现的并发症相关问题已完全知道并理解，自愿选择保胎治疗，并愿意积极配合各项医疗工作。
患者签名：医生签名：年月日年月日。
胎膜早破风险知情书(3篇)
第1篇尊敬的准妈妈：您好！首先，感谢您对我们医院的信任，选择在我们这里进行孕期保健和分娩。
为了确保您的孕期安全和宝宝的健康，现将胎膜早破的相关知识及风险告知如下，请您仔细阅读并签字确认。
一、胎膜早破的定义及原因胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂，导致羊水流失的现象。
胎膜早破是孕期常见的并发症之一，其发生率约为10%左右。
胎膜早破的原因有以下几点：1. 宫颈机能不全：宫颈组织松弛，无法维持正常的张力，导致胎膜破裂。
2. 胎膜发育异常：胎膜结构薄弱，容易破裂。
3. 感染：生殖道感染、羊膜腔感染等可能导致胎膜破裂。
4. 激素水平异常：孕激素水平降低，导致胎膜张力下降。
5. 妊娠期高血压、糖尿病等慢性疾病：这些疾病可能导致胎盘功能不全，增加胎膜破裂的风险。
6. 年龄、吸烟、多胎妊娠等：高龄孕妇、吸烟者、多胎妊娠等孕妇胎膜破裂的风险较高。
二、胎膜早破的危害胎膜早破对母婴健康的影响较大，具体如下：1. 感染：羊水流失后，阴道环境失去保护，容易发生感染，如羊膜腔感染、绒毛膜羊膜炎等。
2. 胎儿宫内缺氧：羊水是胎儿在宫内的保护屏障，胎膜破裂后，羊水流失，胎儿容易发生宫内缺氧。
3. 早产：胎膜早破可能导致早产，早产儿容易发生呼吸窘迫综合征、新生儿败血症等并发症。
4. 胎盘早剥：胎膜早破后，胎盘与子宫壁的连接可能受损，增加胎盘早剥的风险。
5. 胎盘功能不全：胎膜早破可能导致胎盘功能不全，影响胎儿发育。
三、胎膜早破的预防措施1. 定期产检：孕期定期进行产检，监测胎膜情况，及时发现异常。
2. 保持良好的生活习惯：戒烟、戒酒，避免过度劳累，保持良好的睡眠。
3. 预防感染：注意个人卫生，避免感染，如有感染症状，及时就医。
4. 保持适度的运动：适当进行孕妇瑜伽、散步等运动，增强体质。
5. 避免过度的性生活：性生活过于频繁或过激可能导致胎膜破裂。
6. 调整饮食：均衡饮食，补充足够的营养，保持良好的身体状况。
四、胎膜早破的护理措施1. 密切监测胎心、胎动：一旦出现胎心异常或胎动减少，立即就医。
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胎膜早破知情同意书
姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：
术前诊断：孕产孕周位胎膜早破
胎膜早破常病因有：
1、阴道炎引起的上行感染。
2、双胎或羊水过多。
3、胎先露部高浮：头盆不称、臀位。
4、微量元素缺乏胎膜张力下降。
5、宫颈内口松弛。
对母体影响：
1、产褥感染、伤口愈合。
2、胎盘早剥。
3、头盆不称或胎位异常造成难产。
4、感染后引起产后出血。
5、其他
对胎儿的影响：
1、易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎死宫内。
2、如母体感染也可感染新生儿严重者可导致肺炎、败血症。
3、如孕37周前破水常诱发早产，早产儿易发呼吸窘迫综合征。
我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。
我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，
一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。
1、我明确表示理解上述交待的情况
2、我同意目前治疗。
3、同意不同意使用贵重药品。
我明确表示：
孕妇签名：患者家属签名与患者关系
日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。
）
医师签名：日期：年月日
涿州市妇幼保健院
妊娠期高血压病知情同意书
姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：
术前诊断：孕产孕周位妊娠期高血压病
妊娠期高血病对母儿的影响有：
1 、脑出血、脑水并发生子痫抽搐，甚至脑疝、昏迷、死亡。
2 、蛋白尿、肾功能损害、肾衰。
3 、低蛋白血症、腹水、胸水、心衰、肺水肿。
4 、肝功能异常、肝破裂。
5 、心肌缺血坏死、心衰、肺水肿。
6 、DIC 、HELLP 综合征（溶血、肝酶升高、血小板降低）。
7 、子痫后酸中毒
8 、胎盘灌注过少，胎儿长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥、胎死宫内。
9 、其他。
我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。
我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，
一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。
1、我明确表示理解上述交待的情况
2、我同意目前治疗。
3、同意不同意使用贵重药品。
我明确表示：
孕妇签名：患者家属签名与患者关系
日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。
）
医师签名：日期：年月日
涿州市妇幼保健院
妊娠糖尿病知情同意书
姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：
术前诊断：孕产孕周位妊娠期糖尿病
对母体的影响：
l 、易并发妊高征，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率相对较高。
2 、白细胞有多种功能缺陷，易发生感染。
3 、羊水过多，易发生胎膜早破、早产等。
4 、难产、产道损伤及剖宫产率增高。
5 、易发生产程延长、产后出血。
6 、易发生伤口感染。
7 、其它。
对胎一儿及新生．几的影响：
l 、巨大儿发生率为25 %一42% ，难产、产伤的发生率相对较高。
2 、先天畸形发生率为6 %一8%，是普通孕妇的
3 倍。
3 、胎儿宫内发育受限。
4 、围产儿死亡率增高：易发生死胎、死产及新生儿死亡。
5 、新生儿易出现低血糖、低血钙、RDS 等。
我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。
我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，
一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。
1、我明确表示理解上述交待的情况
2、我同意目前治疗。
3、同意不同意使用贵重药品。
我明确表示：
孕妇签名：患者家属签名与患者关系
日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。
）
医师签名：日期：年月日
涿州市妇幼保健院
缩宫素引产知情同意书
姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：
术前诊断：孕产孕周位
引产指征：1、防止孕过期2、胎膜早破3、了解胎儿宫缩的耐受情况4、促宫颈成熟
B超：正常异常
胎心监护：正常异常
宫颈评分：
拟施手术名称：1、催产素2、OCT实验3、促宫颈成熟
拟施手术的风险和并发症：
l 、引产失败。
缩宫素不敏感，改用其他方法。
2 、强直宫缩，不协调宫缩，先兆子宫破裂，子宫破裂。
由于子宫发育不良，宫颈成熟差、多产、多次人工流产、宫缩开始后或随其逐渐增强，可能引起子宫破裂。
3 、胎儿宫内窘迫，胎死宫内，新生儿窒息。
由于宫缩时胎盘暂时缺血，如已存在胎儿慢性缺氧，胎盘功能不全等情况，可能导致胎儿宫内窘迫，甚至新生儿窒息。
4 、急产，软产道损伤。
5 、必要时剖宫产。
6 、药物过敏，不良反应
7 、羊水栓塞，DIC。
宫缩时羊水进入母体开放的血管内所致的严重并发症。
可至孕产妇大出血、休克、甚至死亡。
8 、促宫颈成熟原则上是小剂量缩宫素应用2-3天在调剂量诱发有效宫缩。
9 、其他
我明确了解本人疾状况及卜述诊断的含义。
我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，
一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。
1、我明确表示理解上述交待的情况
2、我同意目前治疗。
3、同意不同意使用贵重药品。
我明确表示：
孕妇签名：患者家属签名与患者关系
日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。
）
医师签名：日期：年月日。