刘渡舟医案ppt课件

思虑过度，暗耗心阴，致使心火翕然而动， 不能下交于肾；阳用过极，则肾水难以上 济于心。又饮咖啡，助火伤阴，使火愈亢， 阴愈亏。观其舌尖赤如草莓，舌光红无苔， 脉细而数，一派火盛水亏之象，辨为心肾 不交之证。
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不寐（一）--按语
治当滋其肾水，降其心火，选用《伤寒论》 黄连阿胶汤。
方用黄连、黄芩上清心火；阿胶、鸡子黄 滋养阴血。芍药一味，既能上协芩连酸苦 为阴以清火，又能酸甘化阴以助阴血，且 下通于肾，使水生木也；上通于心，而木 生火也。诸药配伍，以奏滋阴降火，交通 心肾之效，又体现了《难经》的“泻南补 北”的精神。
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不寐（二）
辨证：肝郁化火，痰热扰心 治法：疏肝清热，化痰安神 方选：小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减 用药：
柴胡18g、黄芩10g、半夏20g、栀子10g、 陈皮10g、竹茹20g、枳实10g、炙甘草10g、 党参10g、龙骨30g、牡蛎30g、生姜8g、 天竹黄12g、豆豉10g、大枣12枚。
失眠，《内经》谓之“不寐”、“不得卧”。 成因有痰火上扰者；
有营卫阴阳不调者； 有心脾气血两虚者； 有心肾水火不交者。 陈士铎《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交 于肾也……心原属火，过于热则火炎于上，而不 能下交于肾”。 本案患者至夜则心神烦乱，难以入寐，乃心火不 下交于肾水而独炎于上。
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不寐（一）--按语
，营卫气血相贯如环，阳入于阴，神敛于 心肝，则人自寐也。
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但欲寐(老年性痴呆)
刘×，女，66岁，住北京丰台区，1994.1.9初诊。 患者既往有高血压、脑血栓史，左侧肢体活动不 利，头晕头痛。一日晨起后，突然变得双目呆滞、 表情淡漠、神志时明时昧，呼之则精神略振，须 臾又恍惚不清，言语含糊、不知饥饱、不知大便。 到某医院做脑CT检查提示：海绵状脑白质病，诊 断为“老年性脑痴呆”。其人腹满下利，日行2~4 次，小便色清，夜尿频多，畏寒喜暖，手足不温， 周身作痛，舌苔滑，脉沉细无力。
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不寐（一）
辨证为：火旺水亏，心肾不交 治 法：下滋肾水，上清心火
令其坎离交济，心肾交通。 方选：黄连阿胶鸡子黄汤 用药：
黄连12g、黄芩6g、阿胶10g(烊化)、 白芍12g、鸡子黄2枚。
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不寐（一）
此方服至三剂，便能安然入睡，心 神烦乱不发。
续服三剂，不寐之疾，从此而愈。
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不寐（一）--按语
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但欲寐
《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但 欲寐也”。仲景仅举一脉一证，即揭示了少 阴病的基本病理变化特点是以阳虚为主。本 案但欲寐而见小便清长、四肢不温、恶寒下 利，为少阴阳虚寒化之证。
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但欲寐
仲景云：“若小便色白者，少阴病形悉具。 小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故 令色白也”(《伤寒论》第282条)。今心肾 阳虚，阴寒内盛，神失所养，故见神志昏 昧不清的“但欲寐”证候。脉细者，为阳 虚损及于阴。治当急温少阴为法，故用四 逆汤回阳；加党参者，在于益气生津，于 回阳气之中，兼补少阴之阴也。
刘渡舟医案1·来自不寐（一）李××，男，49岁，编辑。 患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多 种镇静安眠药物，收效不显。自诉：入夜则心 烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立 即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询 问其病由，素喜深夜工作。疲劳至极时，为提 神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致 入夜则精神兴奋不能入寐，昼则头目昏沉，萎 靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之红 艳，格外醒目。切其脉弦细而数。
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但欲寐
辨证为少阴寒化之证 治法：急温犹宜。 选方：四逆汤加减 用药：
附子12g、炙甘草10g、干姜10g、 党参14g。
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但欲寐
服药三剂，患者精神大增，神志明多昧少， 言语不乱，能答复问题。仍手足逆冷，腹 满下利。再以四逆汤与理中汤合方振奋脾 肾之阳。服药近二十剂，手足转温，腹满 消失，二便正常，渐至康复。
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腰腿寒冷案
李X X，男，43岁。1978年10月，在无明显诱 因的情况下，自觉两下肢发冷，并逐渐向上发 展至腰部，向下至足心，寒冷之状，如赤脚立 于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有时 如虫行皮中状。以后寒冷又进一步发展至于两 胁之间，伴有阳萎不举，小便淋沥。一年半来， 曾在北京各大医院，经中西医多方治疗均无效。 视其双目有神，面色红润，舌质绛，脉弱略数。
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不寐（一）--按语
使用本方还需注意两点： 1.舌脉特点：本证是舌质红绛，或光绛
无苔，甚则舌尖赤如杨梅，脉多细数或弦 细数；
2.注意煎服方法：方中阿胶、鸡子黄两 味，俱不能与它药混煎。阿胶烊化后兑入 药汁中，待去渣之药汁稍冷后再加入鸡子 黄，搅拌均匀后服用。
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不寐（二）
孙××，女，60岁。1994年1月4日初诊。 患者近日因情志不遂而心烦不宁，坐立不 安，整夜不能入寐。白昼则体肤作痛，甚 则皮肉瞤动。胸胁苦满、口苦、头眩、周 身乏力，小便涩赤，大便干结。舌绛、苔 白腻、脉沉弦。
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不寐（二）
服药七剂，心烦、口苦、头眩症减，每夜 能睡四小时。惟觉皮肤热痛，二便少，舌 苔白、脉沉。 守方再进五剂，烦止寐安，诸症霍然。
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不寐（二）
《灵枢·营卫生会篇》云：“气至阳而起，至阴而 止”，“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴”。言 人之睡眠与营卫气血阴阳的循环转运有关。阳入于 阴则寐，阳出于阴则不寐。
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不寐（二）
今之治不寐一证，多从心神论治，鲜从气 机运转角度考虑。
殊不知少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽， 喜条达，恶抑郁。若情志抑郁不遂，使少 阳枢机不利，气机不达，则阳不入阴而导 致不寐。可伴有口苦、头眩、胸胁痞满脉 弦等肝胆气机不利之证。又气郁日久，必 化火伤阴，炼津成痰，痰火上扰心胸，而 使不寐加重，烦躁不宁。
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不寐（二）
本案出现肌肤疼痛，瞤动，乃气火交阻，痰 热内扰，有动风之象， 治疗宗“火郁发之”、“木郁达之”之原则 一疏肝开郁为大法，兼以清火化痰，安神为 佐。本方由小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三 方加减而成，
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不寐（二）
小柴胡汤以疏利肝胆气机； 栀子豉汤则清热除烦； 温胆汤而化痰安神。 枢转气活，热退痰化，则一身之气机通利