癫痫病例模板
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发作情 况
重要检 查 结果
随访后 诊断 (如有 变更,
注明诊 断依 据)
随访后 治疗
（如有 变更， 注明变
更依 据）
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随访记录
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治疗体 会
（可以 是用药 心得、 病案分 析、治 疗注意
事项 等)
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脑电图 粘贴处
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癫痫病例模板 癫痫病例征集模板
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治疗体 会
（可以 是用药 心得、 病案分 析、治 疗注意
事项 等)
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脑电图 粘贴处
MRI 粘贴处
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MＲI 粘贴处
神经内科入院大病历模板- 癫痫
医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：女住址：年龄：87岁入院日期：2013年1月24日14时30分职业：退休病历采集日期：2013年1月24日15时00分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：意识丧失、双上肢抽搐1次。
现病史：患者于2013月1月22日15:00在打麻将时突然出现意识不清，呼之不应，双手不自主抽动，双眼上翻，持续约2分钟后缓解，无大小便失禁，无肢体无力，无肢体麻木，视物重影，无恶心、呕吐，家属立即将患者送至我院急诊内科，行头颅CT检查发现有左颞叶亚急性及慢性血肿。
经我科会诊后以“继发性癫痫可能”收住入院。
患者自起病以来，精神尚可，饮食、睡眠差，小便正常，有便秘。
既往史：2012年12月在我科住院诊断为左侧颞叶脑出血、痫样发作、高脂血症。
否认高血压、糖尿病、心脏病病史。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长期居住于XXX XXX，无吸烟饮酒史。
无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。
月经史：14（7）/（30）天，50岁停经，有痛经史，无异常阴道流血史。
婚姻生育史：26岁结婚，丈夫体健，育有1子1女，儿子患有心脏病（具体不详），患有支气管哮喘，女儿患有先天性耳聋。
医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX家族史：父母已逝，现有1兄弟，体健。
否认家族遗传病史。
病史供诉者：体格检查T：36.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，无病容，平车入院。
皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。
癫痫病例模板
ECG
脑脊液检查
遗传学检查
其他
检查
诊断分析
(包括鉴别诊断)
最终诊断
（需注明属于哪一类癫痫）
治疗方案
（需注明药物名称、用法、疗程、起始维持剂量、换药原因等）
治疗结果
（如有不良反应请注明）
治疗体会
（可以是用药心得、病案分析、治疗注意事项等）
智能
状况
EEG
脑电图
粘贴处
MRI
粘贴处
随访记录
血常规
尿常规
肝功能
，注明诊断依据）
MRI
随访后治疗
（如有变更，注明变更依据）
MRA
治疗体会
（可以是用药心得、病案分析、治疗注意事项等）
脑电图
粘贴处
MRI
粘贴处
癫痫病例模板(总5页)
癫痫病例征集模板
患者信息
性别
年龄
体重
Kg
身高
cm
婚否
首次发作时间(年月日)
既往发
作史
既往治
疗史
家族史
本次就诊记录（住院或门诊）
主诉
体格检查
T
℃
P
次/分
R
次/分
BP
mmHg（舒张压）
mmHg（收缩压）
神经系统
检查
辅助检查
（直接填写
结果）
智能
状况
EEG
血常规
CT
尿常规
MRI
肝功能
MRA
癫痫大病历
癫痫大病历病历编号: XXXXXX患者信息:姓名: xx性别: 男年龄: 35岁职业: 教师主诉:患者在过去一年中出现多次癫痫发作，每次发作持续约2分钟左右，伴有意识丧失，全身抽搐，发作后疲惫不堪。
发作频率逐渐增加，目前已经影响到工作和日常生活。
现病史:患者在一年前首次出现癫痫发作，最初间隔时间较长，大约每2-3个月发作一次。
但近几个月来，发作频率明显增加，平均每周发作2-3次。
患者平时精神状况较好，无明显头痛、头晕、失眠或记忆力下降等不适。
由于癫痫病情的严重影响，患者前往我院寻求进一步治疗。
既往史:患者无明显过敏史、手术史或外伤史。
患者无高血压、糖尿病、心脏病或其他严重慢性疾病。
家族史:患者家族中无癫痫病例。
体格检查:一般情况良好，精神状态正常。
神经系统检查中未发现明显异常，生理反射良好。
辅助检查:1. 脑电图(EEG): EEG检查显示典型的癫痫放电波形，并排除其他神经系统异常。
2. 头颅MRI: 未见明显异常。
诊断:1. 癫痫，部分性发作伴失神状态。
2. 癫痫持续状态。
治疗方案:1. 抗癫痫药物治疗: 开始使用氯硝西泮片口服，每日三次。
根据疗效及耐受性，逐渐调整剂量。
2. 生活方式调整: 建议患者保持充足睡眠，规律饮食，避免过度疲劳。
3. 对于癫痫持续状态，在必要时考虑进行紧急治疗，如静脉给药。
随访计划:患者将每月复诊一次，观察病情变化，调整药物剂量和治疗方案。
定期进行相关检查如脑电图和头颅MRI以评估病情发展。
患者需遵循医嘱定时服药，并详细记录癫痫发作情况，如发作时刻、持续时间和症状。
以上为患者的病历记录，详细描述了患者的病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案。
希望通过合理的治疗和随访计划，能够控制患者的癫痫症状，提高生活质量。
癫痫 中医病历
癫痫中医病历癫痫是一种常见的神经系统疾病，也是中医学中常见的疾病之一。
中医病历是中医师在诊治患者时所记录的病情资料，对于癫痫的中医病历，我们可以从以下几个方面进行描述。
一、患者基本信息患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息是记录在中医病历中的重要内容。
对于癫痫患者的职业，可以进一步了解是否与其工作环境或生活习惯有关，以便更好地分析病因。
二、主诉患者主诉是指患者所述的癫痫发作的症状和表现。
例如，患者可能会描述自己突然出现抽搐、意识丧失、口吐白沫等症状。
对于每次发作的具体情况，如发作时长、频率、触发因素等也应详细记录。
三、现病史现病史是指患者癫痫发病以来的病程情况。
包括首次发作的时间、症状表现、发作频率、持续时间、发作时的表现等。
同时，还应记录患者是否有过癫痫药物治疗，以及治疗效果如何。
四、既往史既往史是指患者除了癫痫之外的其他疾病史。
既往史的记录有助于了解患者的身体状况和病因。
例如，患者是否有过其他神经系统疾病、心血管疾病、精神疾病等。
五、个人史个人史主要包括患者的生活习惯、饮食偏好、工作环境等。
这些因素可能与癫痫的发病有关，例如，长期工作压力过大、饮食不规律等都可能成为癫痫的诱因。
六、家族史家族史是指患者直系亲属中是否有癫痫或其他神经系统疾病的病史。
家族史的存在可能与遗传因素有关，对于患者的治疗和预后评估都有一定的参考价值。
七、舌诊舌诊是中医诊断的重要方法之一，通过观察舌体的形态、颜色、苔质等变化来判断患者的病情。
在癫痫的中医病历中，舌诊可以描述舌体是否红肿、舌苔是否厚腻等情况。
八、脉诊脉诊是中医诊断的另一个重要方法，通过触诊患者的脉搏来判断患者的病情。
在癫痫的中医病历中，脉诊可以描述脉搏的频率、节律、力度等情况，以及是否有脉数偏快或偏慢等异常现象。
九、中医诊断根据患者的病情、舌诊和脉诊的结果，可以做出中医诊断。
中医诊断主要包括辨证和病名。
辨证是指根据患者的症状表现、舌诊和脉诊结果，判断患者的证候类型，如肝火上扰、痰湿内蕴等。
癫痫大病历 -回复
癫痫大病历-回复什么是癫痫？癫痫是一种慢性的神经系统疾病，它的特征是反复发作的癫痫发作。
这种疾病常见于所有年龄段，影响着数百万人的生活。
癫痫发作通过大脑突发异常电活动引起，这导致诸如短暂丧失意识、肌肉痉挛和抽搐等症状。
癫痫大病历的重要性：癫痫的确诊和治疗常需要长期治疗和监控。
一份完整且准确的病历对于医生诊断病情和确定最佳治疗方案非常重要。
癫痫大病历记录了患者的病史，包括症状、发作频率、持续时间以及各种触发因素等。
它还包括患者的家族病史、既往病史和任何已知的其他健康条件。
这些信息对于医生评估患者的整体健康状况非常重要。
编写一份癫痫大病历的步骤：1. 患者个人信息：在病历的开头，包括患者的个人信息，如姓名、年龄、性别和联系方式。
还应提供紧急联系人的详细信息，以便在紧急情况下寻求帮助。
2. 主诉和症状描述：在病历中，记录患者的主要症状和主诉。
这可能包括频繁的癫痫发作、发作间期的症状变化、癫痫发作持续时间等。
详细描述患者经历的各种症状，比如抽搐、失去意识、口吐白沫等。
3. 癫痫发作的触发因素：记录可能引发癫痫发作的触发因素，如失眠、药物、酒精、压力等。
这些因素对于制定有效的治疗方案非常重要。
4. 过去的病史和既往病史：在这一部分，记录患者的家族病史、个人过敏史、以前的疾病史和手术史。
这些信息对于评估患者的整体健康状况和癫痫与其他疾病之间的关系非常重要。
5. 体格检查和神经系统评估：详细记录患者的体格检查结果，包括身高、体重、血压、心率等。
针对神经系统的检查包括评估患者的神经系统反射、感觉、协调性和平衡等。
6. 检查和实验室结果：记录实验室检查和影像学检查结果。
血液检查可以包括全血细胞计数、电解质、血糖水平等。
影像学检查可以包括脑部CT 扫描、MRI等，以评估脑结构和可能的病因。
7. 诊断和治疗计划：在病历中，医生应提供诊断结果，并制定相应的治疗计划。
这可能包括对抗癫痫发作的药物治疗方案、手术选项或其他治疗方法。
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患者信息
性别
年龄
体重
Kg
身高
cm
婚否
首次发作时间（年月日）
既往发 作史
既往治 疗史
家族史
本次就诊记录（住院或门诊）
主诉
体格检查
TCP
次/分R
次/分BP
mmHg（舒张压）mmHg（收缩压）
神经系统 检查
辅助检查（直接填写 结果）
智能
状况
EEG
血常规
CT
尿常规
MRI
肝功能
MRA
肾功能
ECG
随访后诊断
（如有变更，注 明诊断依据）
随访后治疗（如有变更，注 明变更
治疗注意事项 等）
脑电图 粘贴处
MRI
粘贴处
脑脊液 检杳
遗传学 检杳
其他 检杳
诊断分析
（包括鉴别诊
断）
最终诊断
（需注明属于 哪一类癫痫）
治疗方案
（需注明药物名 称、用法、疗程、 起始维持剂量、
换药原因等）
治疗结果
（如有不良反应
请注明）
治疗体会
（可以是用药心 得、病案分析、
治疗注意事项 等）
脑电图 粘贴处
MRI
粘贴处
随访记录
发作情况
重要检杳 结果
癫痫发作英文病历
Note for Jane Doe on 4/4/03 - Chart 10Chief Complaint: This 31 year old female presents today for evaluation of seizure activity witnessed by others.Associated signs and symptoms: Associated signs and symptomsinclude headache with intractable pain, muscle jerking and numbness.Duration: Condition has existed for 4 months.Modifying Factors: Patient indicates no modifying factors.Quality: Quality of the pain is described by the patient as episodicand intermittent. Severity: Severity of condition is moderate. Theseverity has worsened over the past 2 months.Allergies: Patient admits allergies to peanuts resulting in shortness of breath, severe rash, GIintolerance.Medication History: Patient is currently taking Ak-spore Ointment 4000mg-10000 u/gm ointment (BID) medication was prescribed by A. Ophthalmologist, Alesse-28 20 mg tablet(QD) medication was prescribed by A.Obstetrician-Gynecologist. Past MedicalHistory: Past medical history is unremarkable.PSH: No previous surgeries.Social History: Patient denies smoking, alcohol abuse, illicit drug use and STDs. Family History: Patient admits a family history of alcoholism associated with paternal grandfather, and heart problems associated with father (deceased). Review of Systems: Neurological: (+) confusion (+) forgetfulness (+) uncontrolled movements Hematologic / Lymphatic: (+) sweats Constitutional Symptoms: (+) headache Psychiatric: (+) disorientation Neurological: (-) paralysis Hematologic / Lymphatic: (-) anemia Allergic / Immunologic: (-) seasonal allergies Constitutional Symptoms: (-) dizziness (-) anxiety (-) faintness Cardiovascular: (-) shortness of breath (-) loss of time (-) chest pain Respiratory: (-) breathing difficulties, respiratory symptomsPhysical Exam: BP Standing: 120/94 Resp: 19 HR: 82 Height: 5 ft. 8 in. Weight: 132lbs. Patient is a31 year old female who appears somewhat tired and breathing comfortably. HEENT: Inspection of head and face shows head that is normocephalic, atraumatic, without any gross or neck masses. No nuchal rigidity. Thyroid examination reveals no abnormalities. Fundoscopic Exam: Bilateral retinas reveal normal color, contour, and cupping. Bilateral retinas reveals clear. Cardiovascular: Normal S1 and S2 without murmurs, gallop, rubs or clicks. Examination of peripheral vascular system reveals varicosities absent, extremities warm to touch, no edema andpulses are full to palpation. Carotid pulses are palpated with no bruits auscultated over the carotid and vertebral arteries.Neurological Exam:Mental Status: Stream of thought is spontaneous, abstract thought is intact and serial 3's and simple calculations are intact. Speech is appropriate with regular rate and rhythm. Recent and remote memory is poor. Attention span and concentration is good. Patient awareness of current events, past history and vocabulary is good.Cranial Nerves: CN's III, IV, VI reveal no deficits and pupils as equal round and reactive to direct and consensual light. CN II reveals visual fields full toconfrontation. CN V shows no deficits and facial sensation intact in all three distributions of the trigeminal nerve. CN VII shows muscles of facialexpression are intact and symmetric. CN XII shows tongue protrudesmidline without deviation or tremor. CN X reveals gag reflex intact andsymmetrical elevationof soft palate to phonation. Rinne's test shows no abnormalities. Weber's test shows noabnormalities. CN VIII shows normal hearing. CN XI shows sternocleidomastoid and trapezius muscles are symmetric and 5/5 in strength.Motor Exam: Muscle tone is normal. Muscle strength is 5/5 for all groups tested.Sensory Exam: Touch, pin, vibratory and proprioception sensations are normal. Romberg'stest is negative.Reflexes: Bilateral brachioradialis reflex, bilateral patellar reflex, bilateral Achilles reflex,bilateral biceps reflex and bilateral triceps reflex is 2/4. Ankle clonus, Hoffman's sign, Tromner sign and Babinski reflex is absent. Frontal lobe signs glabellar, bulldog, root, snout,palmomental and grasp are not elicited.Cerebellar Exam: Coordination is normal for finger/nose testing, normal for heel/knee/shintesting, normal for rapid alternating movements and negative for truncal or gait ataxia. Gait and station examination reveals normal arm swing, with normal heel-toe and tandem walking.Test Results: EEG shows normal frequency, amplitude, and characteristics of brain waves. CT scan of the brain reveals no evidence of disease.Impression: Epileptic convulsions, fits, seizures unspecified.Plan: EEG performed: awake and asleep. Ordered CT scan of the cervical spine without then with contrast and head or brain with contrast. Jane was counseled the importance of finishing all medications prescribed and the importance of compliance with chosen treatment options. Return to clinic in 2 week(s).Prescriptions:Neurontin Dosage: 100 mg capsule Sig: BID Dispense: 30 Refills: 0 Allow Generic: No_______________________ A. Neurologist, MD-3Sample Referral Letter Charting Plus™ - Electronic Medical RecordsWelby, .1231 8th Street, Suite 222West Des Moines, IA 50265Dear Dr. Welby:Jane Doe was seen in my office in consultation as requested by you as a new patient for evaluationand care. The following is a summary of my findings and recommendations:Chief Complaint: This 31 year old female presents today for evaluation of seizure activity witnessedby others.Associated signs and symptoms: Associated signs and symptoms include headache withintractable pain, muscle jerking and numbness.Duration: Condition has existed for 4 months.Modifying Factors: Patient indicates no modifying factors.Quality: Quality of the pain is described by the patient as episodic and intermittent.Severity: Severity of condition is moderate. The severity has worsened over the past 2months.Allergies: Patient admits allergies to peanuts resulting in shortness of breath, severe rash, GI intolerance.Medication History: Patient is currently taking Ak-spore Ointment 4000 mg-10000 u/gm ointment (BID) medication was prescribed by A. Ophthalmologist, Alesse-28 20 mg tablet(QD) medication was prescribed by A. Obstetrician-Gynecologist.Past Medical History: Past medical history is unremarkable. PSH:No previous surgeries.Social History: Patient denies smoking, alcohol abuse, illicit drug use and STDs.Family History: Patient admits a family history of alcoholism associated with paternal grandfather,and heart problems associated with father (deceased).Review of Systems: Neurological: (+) confusion (+) forgetfulness (+) uncontrolled movements Hematologic / Lymphatic: (+) sweats Constitutional Symptoms: (+) headache Psychiatric: (+)disorientation Neurological: (-) paralysis Hematologic / Lymphatic: (-) anemia Allergic /-4Immunologic: (-) seasonal allergies Constitutional Symptoms: (-) dizziness (-) anxiety (-) faintness Cardiovascular: (-) shortness of breath (-) loss of time (-) chest pain Respiratory: (-) breathing difficulties, respiratory symptomsPhysical Exam: BP Standing: 120/94 Resp: 19 HR: 82 Height: 5 ft. 8 in. Weight: 132 lbs. Patient is a 31 year old female who appears somewhat tired and breathing comfortably.HEENT: Inspection of head and face shows head that is normocephalic, atraumatic, without any gross or neck masses. No nuchal rigidity. Thyroid examination reveals no abnormalities. Fundoscopic Exam: Bilateral retinas reveal normal color, contour, and cupping. Bilateral retinas reveals clear.Cardiovascular: Normal S1 and S2 without murmurs, gallop, rubs or clicks. Examination of peripheral vascular system reveals varicosities absent, extremities warm to touch, no edema and pulses are full to palpation. Carotid pulses are palpated with no bruits auscultated over the carotid and vertebral arteries.-5Neurological Exam:Mental Status: Stream of thought is spontaneous, abstract thought is intact and serial 3's andsimple calculations are intact. Speech is appropriate with regular rate and rhythm. Recent and remote memory is poor. Attention span and concentration is good. Patient awareness of current events, past history and vocabulary is good.Cranial Nerves: CN's III, IV, VI reveal no deficits and pupils as equal round and reactive todirect and consensual light. CN II reveals visual fields full to confrontation. CN V shows nodeficits and facial sensation intact in all three distributions of the trigeminal nerve. CN VII shows muscles of facial expression are intact and symmetric. CN XII shows tongue protrudes midlinewithout deviation or tremor. CN X reveals gag reflex intact and symmetrical elevation of softpalate to phonation. Rinne's test shows no abnormalities. Weber's test shows no abnormalities.CN VIII shows normal hearing. CN XI shows sternocleidomastoid and trapezius muscles aresymmetric and 5/5 in strength.Motor Exam: Muscle tone is normal. Muscle strength is 5/5 for all groups tested.Sensory Exam: Touch, pin, vibratory and proprioception sensations are normal. Romberg'stest is negative.Reflexes: Bilateral brachioradialis reflex, bilateral patellar reflex, bilateral Achilles reflex,bilateral biceps reflex and bilateral triceps reflex is 2/4. Ankle clonus, Hoffman's sign, Tromnersign and Babinski reflex is absent. Frontal lobe signs glabellar, bulldog, root, snout,palmomental and grasp are not elicited.Cerebellar Exam: Coordination is normal for finger/nose testing, normal for heel/knee/shintesting, normal for rapid alternating movements and negative for truncal or gait ataxia. Gait and station examination reveals normal arm swing, with normal heel-toe and tandem walking.Test Results: EEG shows normal frequency, amplitude, and characteristics of brain waves. CT scan of the brain reveals no evidence of disease.Impression: Epileptic convulsions, fits, seizures unspecified.Plan: EEG performed: awake and asleep. Ordered CT scan of the cervical spine without then with contrast and head or brain with contrast. Jane was counseled the importance of finishing all medications prescribed and the importance of compliance with chosen treatment options. Return to clinic in 2 week(s).Prescriptions:-6Neurontin Dosage: 100 mg capsule Sig: BID Dispense: 30 Refills: 0 Allow Generic: NoIf I may be of any further assistance in the care of your patient, please let me know. Thank you for providing me the opportunity to participate in the care of your patients.Sincerely,A. Neurologist, MD-7Sample Prescription Charting Plus™ - Electronic Medical RecordsNeurologist, MDDEA#:_____________________________________________________________Name: Jane Doe Date: 4/4/03 Addr: 1231 8th Street, Suite 222West Des Moines, IA 50265_____________________________________________________________Neurontin100 mg capsuleBIDX_____________________________________ X_____________________________________Substitution Permitted Dispense aswrittenRefills: 0Disp: 30Allow Generic: NoSample Billing Statement Charting Plus™ - Electronic Medical RecordsStatement - Friday, April 04, 2003Provider: A. Neurologist, MDPatient: Jane Doe, Chart 101231 8th Street, Suite 222West Des Moines, IA 50265Diagnoses-81.Epilepsy, Unspecified, With Intractable EpilepsyTreatments1. 99213 Office or other outpatient visit - est. patient - 15 min.Related Diagnoses:Modifiers:Units:2. 95819 Electroencephalogram (EEG) Including Recording A wake And Asleep (IncludingHyperventilation And/or Photic Stimulation When Appropriate)Related Diagnoses:Modifiers:Units:Referring Physician: Marcus Welby, .Date Last Seen: 07/27/2001-9Sample Patient Instruction Charting Plus™ - Electronic Medical RecordsInstructions for Jane Doe on 4/4/03ALZHEIMER'S DISEASEWhat is it?Alzheimer's disease, also known as presenile dementia, is a brain disorder characterized by gradual mental deterioration.There are two kinds; a rapidly progressing form that appears around 36 -45 year of age and a gradual form with slowdevelopment that appears around 65 -70 years of age. The cause is unknown but leads to irreversible damage to brain cells.Heredity may play a role. There is no prevention for this disease. It is incurable and treatment will only help relieve thesymptoms.Signs and symptoms:Early:* Forgetfulness of recent events.* Increased difficulty with usual activiti e s of daily living, such as work, balancing a checkbook or running a household.* Personality changes.* Poor impulse control and judgment.Later:* Difficulty with simple tasks such as coordinating and choosing clothing or solving problems.* Familiar people aren't recognized.* Poor hygiene and appearance.* Difficulty feeding self.* Belligerence.* Denial of any problems.* Loss of sexual inhibitions.* Wandering, getting lost.* Anxiety.* Insomnia.Advanced:-10百度文库- 好好学习，天天向上* Complete memory loss.* N o speech or muscle function.* Loss of bladder and bowel control.* Extreme belligerence and hostility.Alzheimer's causes decreased resistance to infections, especially pneumonia and meningitis. Seizures and coma can occur but are rare.Treatment:* Don't take a friend or family member's hostility personally if they have Alzheimer's.* Make sure the home is a safe environment.* If you care for an Alzheimer's patient at home, don't feel guilty for asking for help and getting away once and a while. Take a break often.* Join or start up a support group for family members of Alzheimer's patients.* Give frequent simple reminders to help memory problems.* Reassure an anxious or agitated patient with a brief, direct conversation.* Distract those Alzheimer's patients who are frustrated or agitated with another activity such as a walk.* Discontinue other medications if possible if they cause confusion or sedation.* New prescription drugs may help delay Alzheimer's from progressing.* Encourage patient activity as much as possible; eventually they will need supervision for all activity.* A regular diet is appropriate, but patients will need help with feeding in the later and advanced stages of the disease._______________________________ A. Neurologist, MD-11。
癫痫病电子病历.
发作诱因： 感冒发烧 饮食不节 疲劳过度 经期前后 情绪变化 抽烟喝酒
发作时间： 凌晨 上午 ห้องสมุดไป่ตู้午 下午 傍晚 睡后 半夜 睡眠型 无规律
发作持续时间：时分秒发作间隔时间最长最短一般
发作缓解后： 昏睡 乏力 头疼 头晕 恶心 呕吐
治
于年月在医院检查后,意见为
备注
刘氏癫痫治疗中心电子病历
患者姓名
*
性别
男 女
年龄
*
详细地址
邮编
联系人
手机
电 话
住宅：办公：
电子邮箱
* (请填写您常用的邮箱，我们将回复到这个邮箱里！)
既
往
史
初发病日期年月或初发病年龄:岁
药物过敏史： 有 无
家族史：
祖辈 父 母 叔 伯 姑 姨 舅 兄 弟 姐 妹 无
既往史：
早产 产伤 窒息 惊吓 高烧 痢疾 脑炎 脑外伤 脑肿瘤
脑囊虫 脑梗塞 脑出血 脑积水 脑血管畸形 颅内手术 煤气中毒
精神刺激 原因不明
发
病
史
发作先兆：
头晕 眼花 心慌 心烦 恐惧 胸闷 气促 恶心 腹部不适
发作症状：
尖叫一声 突然跌倒 意识丧失 眼睛翻白 口吐白沫 口唇青紫 感觉异常
牙关紧闭 咬破舌头 颈部后仰 四肢抽搐 半侧抽搐 四肢发软 四肢强直
身体旋转 吞咽咂嘴 泛眼点头 失神发呆 持物落地 嘴歪眼斜 面部抽搐
疗
情
况
苯妥英钠(大仑丁) 苯巴比妥(鲁米那） 丙戊酸钠(得巴金） 卡马西平(得利多） 治痫灵
癫健安 扑痫酮 安定 利眠宁 中药 偏方 埋线 手术
癜痫病例范文
癜痫病例范文癜痫是一种常见的神经系统疾病，其主要特征是反复发作的癫痫发作。
癫痫发作是由于大脑神经元异常放电引起的，导致大脑功能异常，表现为意识、行为、感觉、运动等方面的异常。
癫痫病例范文如下：病例描述患者，男性，25岁，因反复发作的癫痫发作就诊。
患者于3年前首次发作，当时表现为突然失去意识，口吐白沫，四肢抽搐，持续约2分钟，随后恢复意识。
之后患者每隔数月至数周出现类似的癫痫发作，发作时持续时间不等，有时仅数秒钟，有时可达数分钟。
患者曾在当地医院就诊，但未能得到有效的治疗。
患者家族中无癫痫病史，个人既往无其他疾病史，无药物过敏史。
体格检查患者神志清楚，精神状态良好。
神经系统检查未见明显异常，肌张力、肌力、腱反射、病理反射均正常。
辅助检查1.脑电图（EEG）：典型的癫痫样放电，表现为高幅度、高频率、多相性的放电波，出现在双侧颞区或额颞区。
2.头颅磁共振成像（MRI）：未见明显异常。
3.血常规、生化、尿常规等检查：未见明显异常。
诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，诊断为癫痫。
治疗患者开始接受抗癫痫药物治疗，首选药物为卡马西平（Carbamazepine），起始剂量为100mg，每日2次，逐渐增加至300mg，每日2次。
治疗期间患者需定期复查脑电图和血药浓度，以调整药物剂量。
随访患者在治疗期间定期随访，每月1次。
随访时询问患者的症状、药物不良反应等情况，检查脑电图和血药浓度，调整药物剂量。
治疗后6个月内未出现癫痫发作，随访间隔逐渐延长至每3个月1次，直至1年后随访结束。
结论癫痫是一种常见的神经系统疾病，治疗需要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
对于大多数患者来说，抗癫痫药物是首选治疗方法，但药物治疗需要定期随访和调整药物剂量，以达到最佳的治疗效果。
痫病门诊病历模板范文
痫病门诊病历模板范文# 痫病门诊病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
患者（或家属代述）：“大夫啊，他/她时不时就抽风，可吓人了，这情况有段时间了。
”三、现病史。
1. 发作情况。
问：“您能和我说说具体是怎么个抽法吗？比如说，是突然就倒在地上，四肢乱抖，还是有啥其他表现？”答：“大夫，就是突然就愣住了，眼睛发直，然后就倒地上开始抽，手脚乱晃，嘴里还吐白沫呢。
”再问：“那这种发作每次持续多久啊？”答：“感觉每次得有个一两分钟吧，抽完了就跟累瘫了似的，得缓好一阵。
”2. 发作频率。
问：“这种抽风的情况大概多久发作一次呢？”答：“刚开始的时候吧，好几个月才来一次，现在越来越频繁了，有时候一个月能有两三次呢。
”3. 发作诱因。
问：“您有没有发现他/她在啥特别的情况下容易发作呀？比如说累着了、生气了或者是睡眠不足的时候？”答：“好像是累着的时候就容易犯病，上次他/她帮忙搬了点重东西，当天晚上就发作了。
”4. 发作后的状态。
问：“发作完了之后，他/她有啥不舒服的地方吗？比如说头疼、头晕之类的？”答：“他/她就说脑袋晕乎乎的，还觉得特别累，想睡觉。
”四、既往史。
1. 既往疾病。
问：“以前身体咋样啊？有没有得过啥大病，像脑子受过伤之类的？”答：“小时候脑袋磕过一次，不过当时也没太在意，就简单处理了一下。
”问：“还有别的病吗？像高血压、糖尿病啥的？”答：“没有，身体一直还算可以，就是有了这抽风的毛病才开始担心的。
”2. 药物过敏史。
问：“那他/她对啥药物过敏吗？”答：“没发现有啥过敏的药呢。
”五、家族史。
1. 问：“家里人有没有类似这种抽风的情况呀？”答：“他/她爷爷好像年轻的时候也有过类似的情况，不过不太确定是不是一样的病。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，血压：[X]mmHg/[X]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
抽搐病历模板
抽搐病历模板患者姓名，_____________ 性别，_____________ 年龄，_____________ 职业，_____________。
主诉，_____________。
现病史，_____________。
既往史，_____________。
个人史，_____________。
家族史，_____________。
体格检查，_____________。
辅助检查，_____________。
诊断，_____________。
治疗方案，_____________。
随访记录，_____________。
备注，_____________。
以上为抽搐病历模板，以下为详细内容解释。
患者姓名，请填写患者的真实姓名，确保姓名的准确性。
性别，请填写患者的性别，男性或女性。
年龄，请填写患者的年龄，确保年龄的准确性。
职业，请填写患者的职业，例如教师、医生、学生等。
主诉，患者主诉的症状，如抽搐的频率、持续时间、发作时的表现等。
现病史，患者目前抽搐的病史，包括症状的起始时间、发作频率、持续时间等。
既往史，患者过去的疾病史，包括手术史、外伤史、慢性病史等。
个人史，患者的个人生活史，包括吸烟史、饮酒史、药物史等。
家族史，患者家族中是否有类似症状或相关疾病的家族史。
体格检查，包括生命体征、神经系统检查等。
辅助检查，包括血液检查、脑部影像学检查等。
诊断，根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果做出的诊断。
治疗方案，针对患者的诊断制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
随访记录，患者治疗过程中的随访记录，包括症状变化、治疗效果等。
备注，对患者病情的特殊说明或其他需要注意的事项。
以上是抽搐病历模板的详细内容解释，希望对您的工作有所帮助。
儿童癫痫病历
儿童癫痫病历
姓名：小明（为保护隐私，名称为化名）
性别：男
年龄：10岁
住址：XX市XX区XX街XX号
过敏史：
无特殊过敏史
主诉：
患儿于3个月前开始出现反复发作的抽搐情况，发作时肢体抽搐、失去意识，并伴有口吐白沫、眼球上翻等症状。
每次发作持续约1-2分钟，发作后出现短暂的混乱状态，随即恢复正常。
既往病史：
未曾患过其他重要疾病。
家族史：
无癫痫及其他神经系统疾病家族史。
体格检查：
一般情况良好，体温、血压等生命体征正常。
神经系统检查未见明显异常，肌力、反射等均正常。
辅助检查：
1. 脑电图（EEG）：表现为脑电活动异常，出现间歇性的放电波幅增高，并伴有不同程度的脑电节律异常。
2. 颅脑MRI：未见明显异常。
诊断：
根据患儿的临床表现及辅助检查结果，初步诊断为儿童癫痫病。
治疗方案：
1. 药物治疗：根据患儿的年龄、体重、癫痫类型及病情严重程度，给予适当的抗癫痫药物治疗，以控制和预防发作。
2. 饮食调理：建议患儿保持定时定量进食，避免暴饮暴食、过度疲劳等。
3. 定期随访：每个月进行一次复查，观察病情变化，并根据需要进行药物调整。
预后评估：
儿童癫痫病预后因个体差异而异，但通过及时合理的治疗和生活规律调整，多数患儿能取得良好的控制状态，并能正常生长、发育。
注意事项：
1. 患儿发作时应妥善保护，避免受伤。
2. 家属应定期复查，按医嘱给予药物治疗并注意药物的副作用和毒性。
3. 日常生活中，避免患儿长时间暴露在强光、音、热等刺激性环境中。
就诊医师签名：日期：年月日。
癫痫病例分析
癫痫病例分析
患儿，女，8岁。
主诉：发作性愣神1年
现病史：患者1年前开始出现发作性双眼发直，呼之无反应，手中物品掉落，每次发作持续数秒至10余秒，无抽搐，无面色发青，例如拉小提琴时突然停顿，愣神，数秒钟后又接着拉琴。
类似发作每日数次至十几次不等。
患者不发作时一切正常。
既往史、个人史：出生史正常，患儿智能体格发育正常，无热性惊厥史。
家族中无类似病史。
查体：神经系统查体无异常；内科查体无异常。
辅助检查：
头颅核磁：未见明显异常。
发作期脑电图：过度换气时可诱发发作，同期脑电图示全导同步每秒3Hz 棘慢波。
要求：分析病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查和治疗原则。
参考答案
一、病例特点：
1. 女性患儿，8岁。
2. 反复发作性愣神，不伴抽搐，数秒、十几秒钟好转，一天发作多次，发作间期完全正常。
3. 出生、发育正常，否认家族类似病史。
4. 查体正常。
5. 辅助检查：头MRI无异常。
发作时EEG: 全导同步每秒3Hz棘慢波。
二、定位诊断
患儿发作性意识障碍，突发突止，不伴抽搐，数秒钟、十几秒缓解，无其他阳性体征，定位于大脑皮层。
三、定性诊断
女性患儿，8岁，反复发作性愣神，数秒钟好转，无抽搐，每天最多达十几
次，发作间期正常，头颅MRI无异常，发作时EEG提示全导同步每秒3Hz棘慢波，故考虑为失神发作。
四、鉴别诊断
复杂部分性发作、晕厥、癔症性发作、短暂性脑缺血。
五、治疗
丙戊酸钠、拉莫三嗪或左乙拉西坦。
癫痫病例书写参考幻灯片
癫痫病例书写
郑州大学第二附属医院 功能神经外科
1
一般项目
姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、 民族、籍贯、住址、工作单位、联系电 话、入院日期、病史记录日期、病史陈 述者、可靠程度等
2
一般项目
姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、 民族、籍贯、住址、工作单位、联系电 话、入院日期、病史记录日期、病史陈 述者、可靠程度等
患者既往口服得理多（100mg tid），效果欠佳，已停药2年。目 前口服丙戊酸镁（200mg tid）。
14
病例分析
既往史：既往体健，否认脑炎、脑外伤、热性惊厥 史。患者诉口服青霉素类药物后发作频率会增加。
个人史：母孕期正常，生产过程顺利，生长发育同 正常儿童。
家族史：家族中午同类病人，否认家族遗传病史。 查体：无明显异常。 辅助检查：暂缺。
3
主诉
主诉是指患者就诊时最突出的症状及其 性质和存在的时间
主诉 = 症状 +时间
4
主诉
主诉是指患者就诊时最突出的症状及其 性质和存在的时间
主诉 = 症状 +时间
最突出的症状，反应了患者发作的主要类型。
5
现病史
现病史记录现患疾病发生和发展的详细 经过，是病史中最重要的一部分，按时 间顺序记录从出现第一个症状至就诊时 的这段时间内病情发生、发展的详细经 过。
10
对于有外伤的患者应重点记录受伤的具 体时间，受伤的原因（坠落伤、打击伤、 挤压伤、跌伤、车祸伤等），头部着力 的部位，伤后有无意识丧失及持续时间， 有无呕吐，受伤时的处理情况。
11
体格检查
体格检查包括一般体格检查和神经系统 检查。
神经系统查体着重进行一般精神状态、 脑神经、运动系统、感觉系统、神经反 射系统的检查。
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CT
随访后诊断（如有变更，注明诊断依据）
MRI
随访后治疗
（如有变更，注明变更依据）
MRA
治疗体会
（可以是用药心得、病案分析、治疗注意事项等）
脑电图
粘贴处
MRI
粘贴处
癫痫病例征集模板
患者信息
性别
年龄
体重
Kg
身高
cm
婚否
首次发作时间(年月日)
既往发
作史
既往治
疗史
家族史
本次就诊记录（住院或门诊）
主诉
体格检查
Tቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
℃
P
次/分
R
次/分
BP
mmHg（舒张压）
mmHg（收缩压）
神经系统
检查
辅助检查
（直接填写
结果）
智能
状况
EEG
血常规
CT
尿常规
MRI
肝功能
MRA
肾功能
ECG
脑脊液检查
遗传学检查
其他
检查
诊断分析
(包括鉴别诊断)
最终诊断
（需注明属于哪一类癫痫）
治疗方案
（需注明药物名称、用法、疗程、起始维持剂量、换药原因等）
治疗结果
（如有不良反应请注明）
治疗体会
（可以是用药心得、病案分析、治疗注意事项等）
智能
状况
EEG
脑电图
粘贴处
MRI
粘贴处
随访记录
血常规
尿常规
肝功能
发作情况
重要检查