第六章创伤

vs
闭合性损伤
挫伤
挤压伤
扭伤 震荡伤 关节脱位/半脱位 闭合性骨折 闭合性内脏损伤
开放骨折
火器伤
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二、创伤的病理生理变化
（一）局部反应 即局部的炎症反应：红、肿、热、痛等。 （二）创伤性全身反应 1.体温变化：伤后部分炎症介质作用与体温调节中 枢导致发热。体温调节中枢受累严重可发生高热 或体温过低。 2.神经内分泌系统反应 （1）交感神经-肾上腺髓质系统：释放儿茶酚胺增 多。作用？




按致伤因素分类：： 可分为：烧伤、冻伤、切割伤、冲击伤等。 按损伤部位分类： 颅脑外伤、颈部损伤、胸部损伤、 腹部损伤、 脊柱损伤、四肢损伤等。 按是否穿透体腔分类： 有穿透伤和非穿透伤两种。 按伤后皮肤完整性是否受损分类： 开放性创伤： 闭合性创伤：
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创伤类型：依据皮肤完整性
开放性损伤
擦伤 撕裂伤 切割伤 刺伤

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第一节 概述



创伤的定义：是指致伤因素作用于人体所造成 的人体解剖结构的破坏和生理功能障碍。创伤 有广义和狭义之分： 广义：机体受到某些机械性、物理性、化学性、 生物性等各种致伤因素作用于机体而引起的组 织结构的破坏和生理功能障碍。 狭义：指机械性致伤因子造成机体的结构完整 性破坏。
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一、创伤的分类
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（一）颅脑创伤的分类
3.重型 (1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或 再次出现昏迷； (2)有明显神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要 包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或 颅内血肿。 4.特重型 (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直 或伴有其他部位的脏器伤、休克等； (2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体 征严重紊乱或呼吸已近停止。
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简明损伤分级( AIS)
AIS是以解剖损伤为定级标准,用一种简单的数
字编码来表示损伤的程度,每个数字都表达一定内容, 其目的是便于计算机处理。 主要包括解剖部位和损伤程度。 将身体分为九个区域，每一处损伤按严重程度分 为六级，从1－6级分别代表轻、中、较重、严重、 危重、最危重，根据精简伤情表，可迅速查出AIS分 值。 九个区:头颅部；颌面部；颈部；胸部；腹部及骨 盆内脏器管；脊柱；上肢；下肢。
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BP<102mmHg BP<80mmHg P>100次/分 P>140次/分
嗜睡 呼吸困难
浅昏迷 发绀
分数越高创伤越重，反之创伤越轻
（一）院前评分
1.创伤指数评分的意义（TI）
按创伤部位、创伤类型、循环、意识、呼吸五项 相加得分： TI≤9为轻度或中度伤，只需普通急诊治疗； 10~16为中度伤，需住院治疗，多为单一系统损 伤，无生命危险； ≥17为极重伤，常为多发伤，有死亡可能。 根据该指数将10分以上的重伤员送到创伤中心或 大医院。
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Glasgow昏迷评分法
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（二）颅脑损伤的临床表现
1. 意识障碍： 2. 头痛、呕吐： 3. 瞳孔变化： 4. 偏瘫： 5. 生命体征变化： 6. 脑疝： 辅助检查：CT及X检查。
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（三）颅脑损伤的急救与护理
1. 病情监测
（1）颅内压监测： （2）呼吸道护理： （3）观察生命体征变化： （4）观察意识状态： （5）观察瞳孔变化： （6）神经功能的恢复护理：按摩、被动运动，至 于功能位，帮助恢复功能，防止关节挛缩畸形。
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二、胸部创伤
（一）胸部损伤的分类：
胸部损伤分为闭合性和开放性损伤。 1.闭合性损伤无伤口，多由于暴力挤压、冲撞或 钝器碰击胸部所引起。轻者可造成胸壁软组织损 伤，重者可出现肋骨、胸骨骨折，多伴有胸膜腔 内脏器官或血管损伤，导致气胸、血胸。 2.开放性损伤造成的开放性伤口直通胸腔，脏器 损伤（心、肺、大支气管等），可出现开放性气 胸和（或）血胸，影响呼吸和循环功能。
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六、护理措施
（四）深部组织或器官创伤的护理
疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等部位的损 伤,应严密观察病情变化,加强心、肺、肾、 脑 等重要器官功能的监测。 采取积极的措施防治 休克和多器官功能障碍。
（五）安全转运： （六）健康教育：注意交通安全，加强营养。
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第二节 常见的创伤
一、颅脑创伤
概念：
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Glasgow（GCS）昏迷评分法


是一个评定患者（如头部外伤）神经功能状态 的工具，包括睁眼、语言及运动反应，三者相 加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清 醒；8分以下为昏迷，分数越低意识障碍越严重 急性颅脑损伤：
轻型: GCS 13~15分； 中型：GCS 9~12分； 重型：GCS 3~8分。
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（三）颅脑损伤的急救与护理
2.急救处理：
（1）正确判断伤情： （2）保持呼吸道通畅，吸氧。 （3）观察生命体征： （4）优先处理危及生命 的合并伤： （5）手术治疗： （6）对症处理：
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二、胸部创伤


胸部伤在现代创伤中占有特殊的重要地位。 在创伤致死原因中却居第一位。 在和平时期，发生胸部伤约占全身各种创伤的10 ％～25％，大多数为交通事故伤，其次为建设、 生产和日常生活意外伤。 仅在交通事故伤的死亡病例中， 因胸伤致死者占25%， 另有25%的死亡与胸伤有关。
第六章 创伤
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教学目标

掌握创伤的定义及创伤的急救和护理 。 熟悉常见的创伤伤情评估。 了解创伤的评分系统及常见创伤的分类。
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第一节 概述
病人多:随着现代社会致伤因素和条件的变化， 创伤已成为人类致伤和死亡的主要原因之一。 按国际疾病分类统计：发达国家：创伤在疾病死 亡率中居第四位，在儿童和青壮年中居第一位。 在我国城市中居第五位。 交通事故伤 已被认为是“世界第一公害”。
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四、创伤评分系统
（一）院前评分：
2. 院前指数（prehospital index，PHI） 指数包括：收缩压、脉搏、呼吸、意识四个方面。 每项0~5分。
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2.院前指数（PHI）评分标准
参数 级别 分值 参数 级别 分值
0 1 2 5
正常 0 呼吸 费力或浅 3 <10次/min或插管 5
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三、创伤组织的修复与愈合
指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺 损后的修复过程，包括各种组织的再生和肉芽组 织增生、瘢痕组织形成的复杂过程，表现出各种 过程的协同作用。 （一）创伤愈合的基本过程 急性炎症期： 细胞增生期： 瘢痕形成期： 表皮及其它组织再生： （二）创伤愈合的类型：一期愈合及二期愈合。
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四、创伤评分系统
（一）院内评分
院内评分是指病人到达医院后，根据损伤类型 及其严重程度对伤情进行定量评估的方法.从量 化的角度对伤员的预后进行预测。
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（二）院内评分
简明损伤分级 (abbreviated injury scale, AIS)
损伤严重度评分(injury severity score, ISS)
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六、创伤急救原则
1. 全面检查评估伤情 注意自身保护和患者 安全。 2.重点判断，对呼吸 心跳骤停者首先进行 心肺复苏。
3.利用放射学 技术确认有意 义的创伤。
4.对伤情迅速有 效的做出反应。
5. 启动早期创伤的处理
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6. 注意观察救治效果
七、护理措施
（一）急救
1.优先救命： 2.判断伤情，及时发现隐蔽伤情。 3.维持呼吸道通畅及循环功能稳定。 4.迅速有效止血，快速安全转运患者。
是由外力直接或间接作用于头颅部位所造成的 颅脑功能性和（或）器质性损伤，是仅次于四 肢而居第二位的常见创伤。包括颅和脑两部分 损伤。 颅脑创伤死亡率、致残率居各类创伤之首，如 何对颅脑损伤病人进行急救、 监护，减少或避免并发症 是护理工作的重点。
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（一）颅脑创伤的分类
1.轻型 (1)伤后昏迷时间O～30分钟； (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状； (3)神经系统检查无明显改变。主要包括单纯性脑震 荡，可伴有或无颅骨骨折。 2.中型 (1)伤后昏迷时间12小时以内； (2)有轻微的神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括 轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出 血，无脑受压者。
（二）软组织闭合性创伤的护理：
冷敷 热敷。
（三）软组织开放性创伤的护理
1.清创缝合术后护理措施 （1）密切观察病情： （2）加强支持治疗：输血、输液；加强营养。
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六、护理措施
（3）预防感染：应用抗生素、TAT。 （4）心理护理： （5）功能锻炼：促进功能恢复，预防并发症 2.感染伤口的护理措施 （1）伤口换药顺序:按清洁伤口、污染伤口、感染 伤口依次换药。 （2）换药的次数：一期愈合的术后2~3日换药一次 脓性分泌物多感染重的伤口，每日一次或数次。 （3）浅表肉芽伤口的处理
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（二）胸部创伤的临床表现
1.胸痛：是主要症状。 2.呼吸困难：疼痛、气管阻塞、肺挫伤、血气胸、 肋骨骨折等引起。 3.咳血： 4.休克：
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四、创伤评分系统
创伤评分：是以量化的标准来判定伤员损伤的严重 程度，指导创伤救治，预测创伤的结局以及评估救 治质量。
（一）院前评分：
1.创伤指数 创伤指数（trauma index,TI）是根据受伤部位、 损伤类型、循环、呼吸和意识状态五个方面对伤员 进行评分。21分以上死亡率剧增。
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四、创伤评分系统
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六、护理措施
(3)浅表肉芽伤口的处理:
①肉芽生长健康:以盐水棉球拭去分泌物后,外敷等 渗盐水纱布或凡士林纱布即可。 ②肉芽生长过度:可将其剪平,以棉球压迫止血。。 ③肉芽水肿：可用5%氯化钠溶液湿敷。 ④伤面脓液量多而稀薄：可用0.02%呋喃西林溶液 纱布湿敷。 ⑤伤面脓液稠厚且坏死组织多，应用硼酸溶液等湿 敷。
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五、护理评估
1.从接触病人的第一时间起，应迅速通过询问、目 测、体检等了解呼吸、瞳孔大小、光反射情况， 伤口情况. 2.迅速检查T、P、R、BP、抽血。及时通知相关医、 技、人员腹穿、B超、X摄片、CT检查、化验等， 有重点有目标的做各项检查。 3.对伤者的病情快速进行评估。 4.如果心跳呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。


创伤指数的五项指标--每项分为四级（1,3,5,6 分），按创伤部位、创伤类型、循环、意识、 呼吸五项分数相加： 以五项总分--评定损伤严重程度，将危重伤员 与一般伤员区分开，判断预后，合理分流。
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（一）院前评分
创伤指数（TI）
创伤分数 创伤部位 创伤类型 循环 意识 呼吸 1 四肢 撕裂伤 正常 精神差 胸痛 3 躯干背部 刺伤 5 胸腹部 钝挫伤 6 头、颈部 弹道伤 BP、脉搏测 不到 深昏迷 无呼吸
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二、创伤的病理生理变化
（2）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统：释放促肾上 腺皮质激素，促进葡萄糖异生（生物体将多种非糖 物质转变成糖的过程）、脂肪分解、抑制白细胞活 动、抑制炎症反应。 3.重要脏器的功能受到影响： 4.代谢增高。 5.免疫功能变化 主要是抑制作用。是由于糖皮质激素、儿茶酚胺 前列腺素及氧化亚氮大量分泌所致。
神志 正常 0 混乱或好动 3 ≥120次/min 3 无可理解的语言 5 脉率 51~119次/min 0 贯通伤 加4分 <50次/min 5
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>102 mmHg 收缩压 84~102mmHg 75~83mmHg 0~74mmHg
四、创伤评分系统
（一）院前评分
院前指数评分的临床意义：

0~ 3分：轻伤，死亡率为0，手术率为2%； 4~20分：重伤，死亡率为16.4%，手术率为 49.1%。 对有胸部和腹部穿通伤者在其PHI分值上加4 分为最后得分。
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损伤严重度评分( ISS)
计算ISS的一般原则 在简明损伤分级( AIS)基础上，从解剖学观点 评估创伤的部位、范围、类型及严重程度。 本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重 损伤区域的最高AIS值的平方和。ISS分值范围为 1~75。75分见于两种情况：其一是有3个AIS为5的 损伤，其二是任何一个损伤为6级时，ISS就自动 确定为75分。

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三、创伤组织的修复与愈合
（1）一期愈合：又称原发愈合。伤口修复以原 来的细胞为主，边缘整齐、严密、呈线状，组 织结构和功能修复良好。见于创伤轻、范围小、 无感染的伤口。 （2）二期愈合：又称瘢痕愈合。伤口修复以纤维 组织为主，或植皮后才能愈合。局部的结构和 功能有不同程度的影响，多见于组织缺损较大、 感染或异物存留的伤口。