冠心病流行病学与一级预防

(2)控制血压: 根据我国冠心病危险因素病例对照 研究 汇萃分析结果, 高血压的 OR 值为 4 2( 95% 置信区间 3 4~ 5 3) , 居所列所有危险因素 之首, 表明高血 压是我国冠 心病 的最重要的独立危险因素。高血压治疗一级 预防心脏病事 件试验( HAPPH Y ) 、瑞 典老 年高 血压 试验 ( STOP - H ) 等 临 床试验均表明有效 降低血压 水平可 减少冠 心病发 病率, 许 多研究提示, 降压治疗的益处在于血压下降本身, 而与所选 用药物的类 别及 降压 机制 无关。 国外 资料 的定 量 分析 表
临床脂质研 究 与冠 心病 一级 预防 试验 ( LRC - CPPT ) 入选高脂血症男性 3 806 例, 为随 机双盲对 照研究, 治 疗组 应用考来烯胺, 随访 7 4 年, 血清总胆固醇降低 13 4% , LDL - C 降低 26 3% , 冠心病的危险 降低 19 0% 。
赫 尔辛基 心脏 研究将 4 081例原 发性高 胆固 醇血症 的 40~ 55 岁无冠心 病症 状的 男性 随机 分为 吉非 罗齐 治疗 组 和安 慰剂 对 照 组, 随 访 5 年发 现, 治 疗组 HDL 水 平 升 高 10% , TG、T - CHO 、LDL - C 分别 下降 43% 、11% 和 10% 。 5 年累积致死和非致死性心肌梗死的 发生率在 治疗组 和对 照组分别为 27 3% 和 41 4% , 治 疗组冠 心病事 件的减 少在 治疗开始后第 2 年开始显现, 以后持续存在。
仿。 我国自 1986 年 起即开 始人 群健康 教育 和危 险因 素干
预的研究。 八 五 期间, 在上 海、北京、长沙 3 个 城市和北 京房山区农 村进 行了 心脑 血管 疾病 危 险因 素的 干预 性研
究, 通过各种形式的健康教育和健康促进活动, 并重点管理 和监测 35 岁以上的 高血压 患者, 随 访 4 年 结果表 明, 干预 社区冠心病平均病死率为 32 8/ 10 万, 较几年前 明显降 低, 对照社区为 44 8/ 10 万, 两组相比差异有统计学意义。
由此可见, 广泛开展健康教育和健康促进活动, 使广大 群众自觉改 变不良的生 活方式及 不健康 的饮食 习惯, 可降 低冠心病的发病率和病死率, 值得推广普及。 2 2 危险分层和预防策略 国际冠心病预防专 题委员会 冠心病防治指南 根 据 PROCAM ( 明斯特 心脏 研究中 心) 所 确定的 9 个冠心病独 立危险 因素( 年龄、吸 烟史、心绞 痛病 史、MI 家族史、SBP、LDL - C、HDL、TG 和 糖尿 病) , 应 用危 险计算程序进行定量危 险分层。但 也存在 局限性, 如 冠心 病的危险因素不断发现, 而定量评估仅针对其中一部分 , 因 而减弱了判断效率。
据 WH O MONICA 1985 ~ 1990 年 29 个 监 测 点 在 5 725 762名 35~ 64 岁人群中登记的79 669次 急性心 肌梗死 或可能的冠状 动脉 事件, 男性 冠心 病病 死 率 3~ 5 倍 于女
作者单位: 北京大学人民医院心内科( 100044)
性, 男性病死率最高的为芬兰的北卡莱利( 395/ 10 万) , 最低 为中国北京( 45/ 10 万) ; 女性病死率最高的为英国的格拉斯 哥( 127/ 10 万) , 最低为西 班牙卡 塔罗尼 亚( 15/ 10 万) , 中 国 北京次低( 45/ 10 万) 。 1 3 中国人群冠 心病特征 ( 1) 与国际相 比发病率和 病死 率仍属较低水平。据 WHO 公布 的 MONICA 37 个 人群 1980 ~ 1985 年至 1991~ 1995 年共 371 个人群年166 000个冠状动 脉事件的登记资料, 21 个国家 37 个人 群年 龄 35~ 64 岁 冠 心病病死率存在很大差异 。在这组 最长 14 年最短 8 年, 平 均 10 年的随访 观察 中, 男 性发 病率 最 高的 是芬 兰 北卡 莱 利, 冠脉事 件平均年 发病 率为 835/ 10 万, 最低 为中 国北 京 ( 81/ 10 万) ; 女性最高的 是英国 的格拉斯 哥( 265/ 10 万) , 中 国北京与西班牙卡塔罗尼亚同为最 低( 35/ 10 万) 。( 2) 发病 率与病死率 逐年 增加。据 卫生 部公 布的 1988~ 1996 年 我 国城市和农村冠 心病 病死 率的资 料表 明, 9 年 内城 市冠 心 病增加 53 4% , 平均以每 年 5 9% 的速度递增; 农村 9 年内 冠心病增加 40 4% , 平均 以每 年 5 0% 的 速 度递 增。北 京 地区心血管病 监测 1984~ 1993 年急 性冠 心病 事件 发病 率 也呈上升的趋势, 人群年 龄标化 发病率 年平均增 加在男 性 为 2 3% , 女性 为 1 6% 。男性 高于 女性 的性 别 差异 明显。 中国 MONICA 部分人群 1984~ 1997 年 14 年 内男 性冠心 病 事件年龄标化发病率增加 67% , 平均每年 增加 2 1% , 合计 人群增 长 1 7% 。( 3) 地 区 性差 异 明 显。根 据 1987~ 1989 年参加中国 MONICA 研究的 12 个监测区资 料, 北京、河北、 内蒙古、黑龙江、新疆 等地男 性发 病率 均超 过 50/ 10 万, 南 方省市除四川 外均 在 10/ 10 万以下, 最 高与最 低相 差可 达 33 倍之多。1998 年我国 14 组人群 25~ 74 岁冠心病事 件标 化发病率 男性为 1~ 183/ 10 万, 女性 0~ 113/ 10 万, 地 区差 异很大, 呈北高南低、城市高 于农村 的地区 分布 特征。( 4) 危险因素水平仍在 不断增 高。 人口 老龄化 加剧: 我国 人 口老龄化以 3 02% 的速度快于人口增长速度。 人群血清 总胆固醇水平增高: 随着 生活水 平提高, 膳食 结构 改变, 我 国城市和农村血清 总胆固醇 水平均 明显增 高, 升 高幅度 以 城市更为明显。 高血压患病率 在增加: 据 1991 年全 国高 血压 抽 样 调 查, 我 国 15 岁 以 上 人 群 高 血 压 患 病 率 为 11 26% , 比 10 年前增加 25% 。 吸烟 仍很普遍: 男性 吸烟 率多在 60% 以上, 我国 10 组人群前瞻 性研究表 明, 吸 烟者 冠心病发病率的相 对危险较 不吸烟 者增高 2 倍, 提示吸 烟 仍为我国冠 心病 的高 危因 素。多 项流 行病 学研 究 结果 表 明, 我国 35~ 64 岁 人群中具有一项或多项 这些危险因 素的 人已占总人群的 2/ 3, 揭示 了我 国人 群冠 心病 发病 危险 的 巨大的 冰山底座 。因此, 在我国 开展冠 心病的 一级预 防 具有极大的重要性和必要 性。
1 冠心病流行病学 1 1 自然病史 冠心病患者在早期常无明 显症状, 进展也 较缓慢, 患者常在出现较严重症状时才去就医, 甚或发生猝 死。因此心血管病的发病率和患病率较难准确统计。
临床的冠心病患者通常是由于动脉粥样硬化发展的结 果。我国的病理研究结果显示, 10~ 20 岁主 动脉脂 纹病变 的检出率高达 50% ; 北京 15~ 39 岁意外死亡者中 重度动脉 粥样硬 化 病变 的检 出 率约 占 1/ 4, 并以 不 稳定 斑块 居 多。 这些资料证实, 青年 男性即可 出现动 脉粥样 硬化。但 动脉 粥样硬化并不 是随 着年 龄增 加的 必然 结果。 美国 男 性在 60 岁前发生冠心病的危险是 1/ 5, 女性 是 1/ 17; 临 床上冠心 病一些严重的表现形式, 如心 肌梗死 ( 心 梗) 、心性 猝死, 女 性比男性 发病晚 10~ 20 年。在第一 次发生 心血管 病的事 件中, 大多数男性表现为心梗, 而女性为心绞痛。冠心病发 病率与病死 率因年龄、种族和 主要危 险因素 等不同亦 有较 大的差异。 1 2 流行状况 WHO 于 1998 年公布的世界卫生统计年鉴 的资料表明 , 在 36 个死亡 登记的 男性 人群 中, 冠心病 病死 率俄罗斯排 首位, 中国城 市排第 18 位, 农村位 居第 21 位, 病死率最低的是日本、法国和 西班牙。 女性情 况与男 性相 似, 中国城市和农村分别排在第 10 和第 12 位。
开始于 1972 年 的芬兰北卡莱利研究, 在社区 采用综合 的健康教育, 对冠心病 的已知 高危因 素( 尤其是 高血压) 进 行干预, 随访 10 年结果表 明, 干预社 区人 群冠 心病病 死率 下降了约 30% 。美国斯坦福五 城市研 究历时 5 年, 深入社 区开展健康教育活动, 积极控制冠心病危险因素, 使冠心病 发生危险及 总病死率明 显降低, 这一 计划停 止 3 年后 仍维 持在低水平。美国明尼苏达州健康教育计划的结果与之相
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中国实用内科杂志 2002 年 8 月 第 22 卷 第 8 期
2 冠心病的一级预防 冠心病的一级预防是指对冠状动脉粥样硬化的早期预
防, 目的是防止冠心病的发生。 冠心病一级预防旨在减 少人群 总体的 行为危 险因 素,
并对其识别 、分层以及 对高危 个体在 其发展 为疾病前 进行
治疗, 这是减少冠心 病总体负 担的基 石。预防 策略应 从幼 年时代开始, 通过健康教育、环境干预或立法减少有害健康 行为而使人群总体受益, 以促进危险因素的转 变。 2 1 健康教育和健康促进活动 循证医学 实践证明, 在全 人群中广泛 开展健康教 育和健康 促进活 动, 提高全民 的自 我保健及防 病意识, 可 有效地 降低冠 心病的 发病率和 病死 率。
西苏格 兰冠 心病 预防 研究 ( WOSCOPS ) 共 入选 年 龄在 45~ 64 岁之间、既往无 MI 病史的6 595名男 性, 血 清总胆固 醇 2520mg/ L, 随机 双盲 给予 普伐 他汀 或安 慰剂, 随 访 5
年, 血清总胆固醇降低 20% , LDL - C 降低 26% , 而安慰 剂 组血脂无变化, 普伐他汀 治疗组 非致死 性心肌梗 死及冠 心 病的相对危险减少 31% , 总 病死率并 不增加。 降脂的 益处 在治疗 6 个月即已显示, 并贯 穿整个研究的全过程。