晚期直肠癌术前局部同步放化疗与术后同步放化疗的临床研究

晚期直肠癌术前局部同步放化疗与术后同步放化疗的临床研究
目的：研究术前同步放化疗在晚期直肠癌治疗中的作用。

方法：100例晚期直肠癌患者随机分为试验组和对照组，每组各50例。

治疗方案分别为术前接受同步放化疗（46GY/23f/5W，PF方案第一周和第五周共2次）和直接手术并在术后视患者具体情况给予同步放化疗（50GY/25f/5W，PF方案每4周一次共4次）。

结果：与对照组相比，试验组患者在接受术前同步放化疗后，疾病临床和病理分期降低，手术保肛率高，切除率亦高，而且试验组患者一年生存率升高，局部复发率降低。

结论：术前同步放化疗是临床上可行且有效的辅助治疗方案。

标签：局部晚期直肠癌；同步放化疗
近二十年来，我国直肠癌的发病率上升趋势较为明显[1]。

对于直肠癌的唯一根治方法是通过手术对癌肿进行早期的切除。

但经手术治疗后仍然有部分患者会发生局部的复发，而晚期局部直肠癌手术切除后复发率更高。

有研究报道手术前放射治疗可提高直肠癌手术切除率，降低术后复发率[2]。

同时也有报道指出直肠癌对于化学药物一般不很敏感，所以临床上将化疗作为对晚期直肠癌患者的一种辅助性疗法。

本研究旨在通过研究术前同步放化疗后肿瘤局部控制率，手术切除率和保肛率等情况，评价局部晚期直肠癌术前同步放化疗的近期疗效，探讨局部晚期直肠癌新辅助治疗的效果和临床应用价值。

1资料与方法
1.1一般资料
2008年5月-2011年4月笔者所在医院收治并经病理组织检查确诊的局部晚期直肠癌患者100例，其中男62例，女38例，男女之比为1.63∶1，年龄24～73岁，中位年龄为45岁。

肿瘤下极距离肛门3～11cm，平均7cm。

所有患者经全面检查均无手术禁忌证，且KPS评分均≥70；根据2002年美国癌症联合委员会制定的TNM标准，临床分期T3期62例（占62%），T4期38例（占38%）。

所有患者随机分为两组，分别为试验组和对照组，两组各50位患者。

两组患者在年龄、性别和病理结果等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

所有患者签署了知情同意书。

1.2治疗方法
试验组患者在手术前均予放疗（46GY/23f/5W），放疗开始第一周和第五周给予PF方案全身化疗，共2次，放疗结束5周后行保留肛门括约肌的Dixon/Park 手术、腹会阴联合切除的Miles术或姑息术。

对照组患者在Dixon术、Park术、Miles术或姑息术后视患者具体病情选择性给予放射治疗（50GY/25f/5W）和化学治疗（PF方案每4周一次共4次）。

两组患者手术治疗的具体方式视肿瘤部位、大小、周围浸润情况决定；手术均遵循直肠癌全系膜切除（TME）原则，低位前切除术采用吻合器吻合。

所有患者放疗均采用三维适形（3D-CRT）放射
治疗。

1.3观察方法及疗效评价标准
使用直肠镜和指诊观察和评价试验组在放疗前后肿块大小的变化情况。

参照WHO实体瘤的疗效评价标准，CR：肿瘤完全消退，肿块检查不到；PR：肿瘤部分缓解，放疗后肿瘤最大径缩小50%以上；NC：肿瘤无变化；PD：肿瘤进展。

术后将病理切片进行对比分析，观察癌细胞对放疗的反应程度。

反应程度分为轻、中、重度和消失，轻度表示癌细胞呈现多边性、核分裂相、散在退化变性，而癌巢则处于增殖状态；中度为多数癌细胞呈肿胀状，胞浆有空泡形成，无核分裂相，癌组织有灶性坏死出现，癌巢以变性为主；重度表示大部分癌细胞被破坏溃解，残留有少量的癌细胞，癌巢溃解或消失；消失则是癌细胞完全的消失，瘤床被纤维组织所代替。

记录患者手术的具体采取方法，计算所有患者的切除率和保肛率。

观察术后吻合口瘘发生率，术后一年回访患者，并计算生存率。

1.4统计学处理
运用SPSS13.0统计分析软件对数据进行分析，计数资料采用字2检验，计量资料用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果
2.1试验组同步放化疗毒性反应
术前同步放化疗50例患者均完成术前同步放化疗过程。

同步放化疗的主要毒性作用表现为胃肠道反应和造血系统的毒性反应。

共有31例出现Ⅰ～Ⅱ度胃肠道反应，有2例出现Ⅲ度胃肠道反应，有3例发生Ⅲ度造血系统毒性反应，分别占试验组患者人数的62%、4%和6%。

无一例因术前同步放化疗而停止手术或死亡者。

2.2试验组同步放化疗后肿瘤变化情况、同步放化疗效果评价及降期情况
2.2.1肿瘤大小试验组患者同步放化疗前肿瘤最大直径在23～58mm，平均为40.7mm；同步放化疗后肿瘤最大直径在8～45mm，平均为26.3mm，直径缩小35.4%。

有3例患者肿瘤消失，考虑安全和应患者及家属要求仍予手术。

试验组中大部分患者的临床症状有不同程度的缓解。

根据评价标准，有4例患者疗效评价为CR，31例评价PR，10例为NC和5例PD，同步放化疗的总有效率（CR+PR）为70%（35/50）。

2.2.2放化疗反应试验组放化疗反应轻度、中度、重度和消失率分别为14%（7/50）、28%（14/50）、50%（25/50）和8%（4/50）。

2.2.3治疗后分期变化经过术前同步放化疗，试验组患者的病理分期发生了改变。

原30例T3患者中有4例降为T0，6例降为T1，而有7例降为T2；原20例T4患者中有3例降为T2，4例患者降为T3期，试验组患者在经过术前同步放化疗后临床分期降期率为48%（24/50）。

2.3手术情况及术后吻合口瘘发生率
试验组中有39例行保留肛门括约肌的Dixon或Park手术，8例行腹会阴联合切除的Miles手术，3例行姑息术，保肛率为78%（39/50），手术切除率为94%（47/50）。

对照组50例中行Dixon或Park手术27例，17例行Miles手术，6例行姑息术，保肛率为54%（27/50），手术切除率为88%（44/50）。

两组患者手术方式的比较见表1。

两组患者手术保肛率和切除率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

试验组和对照组分别有2例和3例发生术后吻合口瘘，发生率分别为4%和6%，吻合口瘘发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.4生存率及局部复发率
表2显示了两组患者在术后一年的生存率及术后局部复发情况的比较，从表中可以看出，在术前接受了同步放化疗的患者，其一年生存率明显高于对照组（P ＜0.05），而与对照组相比，接受术前同步放化疗可使患者发生局部复发的概率降低50%以上，局部复发率显著低于对照组患者（P＜0.05）。

3讨论
直肠癌占我国大肠癌患者总数的一半以上，有研究表明环境因素和遗传因素的综合作用是直肠癌发病的重要原因[1]。

腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）作为直肠癌的根治手术在临床上应用较为广泛，但该术由于切除范围广、功能性损坏大，术后留有永久性肠造口等原因，严重地影响了患者术后的生活和生存质量。

而近年来随着人们对直肠癌病理、生物学及淋巴结转移规律研究的不断深入，直肠癌的外科治疗已从单纯追求手术彻底性转变为兼顾根治和生活质量，因此保肛术在近年的临床实践中逐渐有所发展。

但是保肛术在对于晚期直肠癌患者的治疗中应用仍然受限，因为晚期直肠癌存在着术后局部复发和远处转移的难题[3]，如果片面追求保肛率则势必会影响到直肠癌手术的根治效果。

除此之外，因手术范围大，直肠癌根治术后的局部复发率仍较高，因此新辅助治疗逐渐成为中晚期直肠癌患者的标准治疗方案。

新辅助治疗的手段有术前放疗、术前同步放化疗、术后化疗和术后同步放化疗。

新辅助治疗作为大肠癌的一种综合治疗手段，能使患者获得更好的治愈机会和更少的功能性损伤，大大提高患者生活质量[4]。

而其中术前放化疗则更受到临床医生的青睐，因为相关研究表明术前同步放化疗可以消除亚临床病灶，降低术中肿瘤种植的风险，且可明显缩小肿瘤体积，降低手术难度，同时化疗对放疗具有增敏作用，所以它在对大肠癌的治疗中表现出了明显的优势[5]。

本研究中，患者在接受术前同步放化疗之后，虽有一定的毒性反应，但都处于可耐受的范围内。

而患者体内的癌组织对同步放化疗有较为明显的反应：癌组
织变小，患者临床症状得到一定程度的环节，而且患者直肠癌的病理分期降低，甚至有部分患者体内肿瘤完全消退。

由于术前同步放化疗的这一系列的作用，使得外科医生选择手术方式也发生改变：试验组与对照组相比，直肠癌手术方式分布不同；具体来说保肛术的比例在试验组中有较为明显的增加。

这是因为试验组接受术前放化疗后，肿瘤减小，病理分期降低，使得直肠癌手术治疗的风险降低，手术中采用保肛术的可行性增加，采用姑息术的比例降低。

也正因如此，患者在接受大肠癌的手术治疗后保肛率和切除率有明显的增加，同时改善了患者的生活质量。

术后局部复发是直肠癌治疗失败和降低直肠癌患者生存时间的主要原因[3]，因此对于局部复发的控制效果是评价直肠癌治疗方法的一个指标。

本研究中发现，术前同步放化疗可以减少近50%的术后局部复发，同时明显提高患者的一年生存率。

减少术后局部复发，因其明显的降期作用，提高了手术切除率和保肛率，提高了生存率，改善了患者的生活质量，因此值得在临床中得到推广。

参考文献
[1]项进，高长明，丁建华，等.饮食微量元素摄取与结直肠癌的发病风险[J].中国肿瘤，2011，20（10）：731-734.
[2]许卫东，高军茂，郑明民.直肠癌术前辅助治疗进展[J].河北医药，2010，32（20）：2907-2909.
[3]刘建东，杜同海，才又红，等.局部晚期低位直肠癌术前放化疗的降期效果和加前切除的远期疗效[J].中华放射肿瘤学杂志，2005，14（4）：298-301.
[4]肖毅.直肠癌新辅助治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（9）：906-909.
[5]许金全，邹菁帆，吴碧川，等.术前同步放化疗在局部晚期直肠癌治疗中的价值[J].临床肿瘤学杂志，2010，15（8）：733-735.
（编辑：王春芸）。