循证医学临床实践的基本步骤和方法

循证医学的基本概念
Evidence-based medicine（EBM）
遵循证据的医学
EBM的核心思想
当前最佳研究证据
医生的技能、经验
病人的价值观和愿望
决策
循证医学实践的核心工作： 寻找当前最好的证据
循证医学实践的方法—证据

三个方面：
①寻找什么证据？
②如何寻找证据？

五个步骤：
①确定临床实践中需要回答的问题； ②检索相关的医学文献，寻找证据； ③相关医学文献的严格评价； ④应用最佳证据，在临床中实施； ⑤通过实践，提高临床学术水平。

预后方面：
“六味地黄丸治疗可否增加糖尿病患者生存率？” “六味地黄丸治疗可否减少糖尿病并发症的发生？”
寻找什么证据？ 如何寻找证据？
三、检索和评价临床研究证据
1、文献证据的来源

数据库


互联网在线数据库 公开发行的CD 杂志 报刊

学术期刊



指南、手册、报告 专著
国外： Medline及Pubmed EMBASE Cochrane 图书馆 Ovid Springerlink…… 国内： CBM、 CMCC CNKI、 万方、 VIP（维普） 中医药数据库（中医药在线）

SR、临床实践指南（CPG）、临床决策分析、临床证 据手册、卫生技术评估（HTA）……
文 献

现代文献
期刊论文 会议论文 学位论文 灰色文献



数据库、期刊 学术会议、专业学会 研究课题、项目 作者交流

古代文献

著作

专著书籍 光盘，如《中华医典》
2、文献证据的检索
OR?

根据证据级别寻找“最佳研究证据”。 RCT 系统综述 原始研究证据
对照研究
非对照研究 个人经验


根据不同的研究问题，寻找不同性质的证据。
寻找可靠（研究完成质量高）的证据。
循证医学实践的方法—证据

三个方面：
①寻找什么证据？
②如何寻找证据？

五个步骤：
①确定临床实践中需要回答的问题； ②检索相关的医学文献，寻找证据； ③相关医学文献的严格评价； ④应用最佳证据，在临床中实施； ⑤通过实践，提高临床学术水平。
③如何利用证据？
什么是证据？
一、临床研究证据的含义和分类
1. 证据的含义
医学基础研究、 医学临床上存在 临床试验 病例观察 动物实验 临床经验 专家意见
的知识
最佳研究证据
2、临床研究证据的分类

按照证据来源分类

原始临床研究证据

临床随机对照试验（RCT）、 非随机同期对照研究 （CCT）、交叉试验、病例－对照研究、前后对照研 究、队列研究、横断面研究、叙述性研究等。
③如何利用证据？
寻找什么证据？
二、提出临床问题
1、找准临床问题应具备的条件

对患者的责任心
有丰富的医学基础知识和临床医学知识 有一定的人文科学及社会、心理学知识 扎实的临床基本技能 临床综合分析的思维和判断能力
2、临床问题的类型

一般性问题
“患者有什么临床症状？”
询问病史、体格检查
“发病时间、发病诱因是什么？”
特殊的临床问题

检索文献，寻找最佳证据
诊断方面：
“甲流的确诊依据是什么？” “持续高热对甲流和季节性流感的鉴别诊断是否有意 义？”

治疗方面：
“无症状性胆囊结石是否需要手术？” “中医药治疗无症状性胆囊结石的疗效和安全性如何？”

病因方面：
“慢性乙肝是否可能从父亲遗传？” “乙肝病毒携带者发病的诱因有哪些？”
随机对照临床试验（RCT）、半随机对照试验、群集 随机对照试验 非随机的临床对照研究或队列研究、病例对照研究、 历史性对照研究、时间干扰性研究 病例系列研究

非随机和观察性的比较性研究：


观察性研究：

Cochrane协作中心
澳大利亚国家卫生与医学研究委员会
“试验”、“随机”、“对 照”……
研究证据的可靠性 ——证据的分级
循证医学临床实践的 方法和基本步骤
课程结构

临床研究证据的含义和分类

提出临床问题
检索和评价临床研究证据 分析和利用临床研究证据


学习目标

掌握证据的含义、 EBM临床实践的 基本步骤、证据的临床利用。 熟悉证据的分类、来源、检索和评 价、系统综述的概念。 了解证据的分析方法、系统综述的 基本步骤。
临床研究证据



原始临床研究证据

国外：Medline、EMBASE、 Ovid…… 国内：CBM、CNKI、VIP、 万方
RCT、交叉实验、队列研究、前后对照研究…… 国外：Cochrane 、EBMR、 《最佳证据》、 Guidelines 国内：《中国循证医学 杂志》


二次临床研究证据

二次临床研究证据

系统综述（SR）、临床实践指南（CPG）、临床决策 分析、临床证据手册、卫生技术评估（HTA）、卫生 经济学
按照研究问题分类


病因临床研究证据
诊断临床研究证据 预防临床研究证据 治疗临床研究证据 预后临床研究证据
按照获取渠道分类

公开发表的临床研究证据——杂志、报刊 在研的临床研究证据——研究项目 灰色文献——电话咨询、现场收集、复制、订购 网上信息——WHO、维基百科、学位论文和会议论
文数据库、专业学术网站
按是否应用随机方法

随机研究：RCT
Cochrane协作中心 的分类方法

非随机研究：

半随机试验、对照试验、队列试验、病例系列或单 个病例研究、时间干扰性研究……

专家意见
按研究性质分类

系统性综述（SR） 试验性研究：

澳大利亚国家卫生 与医学研究委员 会的分类方法

计算机检索

确定检索策略
检索词：词汇分解、词汇转化、词汇组合
检索途径：
基本检索、主题词检索、分类检索、期刊检索……
检索限定：年限、期刊、文章类型、研究性质
手工检索
例：糖尿病的中医治疗进展
糖尿病
消渴 DM
AND
中医
AND
治疗
疗效
临床研究
中医 中西医

针灸


1990-2009? 人类？ 核心期刊？ ……
3、临床研究证据的分级




RCT的系统综述(SR) 随机对照研究(RCT) 有对照的研究 无对照的研究 个人经验
高
低ຫໍສະໝຸດ Baidu
证 据
4、“最佳研究证据”

“最佳研究证据”的含义：

研究过程真实可靠
研究结果具有重要意义
研究结果适用于实际情况
4、“最佳研究证据”

寻找“最佳研究证据”的基本思路：