特殊检查知情同意书

特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。

医师特向您详细介绍和说明如下容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。

患者________ 性别_________ 年龄___________科室 ________ 病房_________ 病案号_________【检查前诊断】【拟行检查指征及禁忌症】_____________________________________________________________ __________________。

【不同的检查方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案：_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________。

【建议拟行检查名称】。

【检查目的】_____________________________________________________________ ______。

【拟行检查日期】【拒绝检查可能发生的后果】。

【患者自身存在高危因素】_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ____________。

【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材_____________________________________________________________ ___________________________________________________________ □自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【检查可能出现的并发症、医疗风险】□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、注：建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

其他：_____________________________________________________________ ____________。

我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。

该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【检查后主要注意事项】_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ________________。

鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师签字: _______签字时间：年月日____时____分签字地点：我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就_____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。

我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。

医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

_____________________________________________________________ _______________(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部容，我做以下声明”字样)我_______（填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。

并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。

患者签字：__________________ 委托代理人签字：签字时间：年月日____时____分签字地点：我________（填不同意）接受该检查方案，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。

患者签字：__________________ 委托代理人签字：签字时间：年月日____时____分签字地点：医院医患沟通制度一、医患沟通的容（一）医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防措施，医药费用清单等容。

并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。

（二）“医患沟通”的三个层面1.是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。

2.是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。

3.是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。

二、医患沟通的主要形式和要求1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通容记在护理记录上。

2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防措施及费用等容进行经常性的沟通，并将沟通容记载在病程记录、护理记录上。

3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。

至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。

4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。

三、医患沟通的技巧与方法（一）基本要求尊重、诚信、同情、耐心1.一个技巧倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句，2.二个掌握掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。

3.三个留意留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

4.四个避免避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。

（二）沟通方法1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。

在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。

并记录在晨会记录本中。

2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。

3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。

4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。

5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。

四、“医患沟通制”的制度保障把“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。

并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。

对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。

市中医医院积极推进卫生计生重点问题专项整治市中医医院为贯彻全国卫生与健康大会及全省卫生计生重点问题专项整治行动会议精神，落实全省卫生计生工作关于着力抓问题之翼补短板的要求和两控四改目标任务，成立了以院长为组长的专项整治行动领导小组，设立工作专班，开展院问题自查自纠并整改落实。

督促落实规诊疗。

每月进行质量考核情况通报和处方点评，审核、通报病历书写不规、病程记录缺项、病程记录不完善、不合理处方、大处方。

医院制定了《门诊大处方管理规定》，对处方价格规定上限，超过规定上限的给予当事医生通报、罚款并在网公示；定期对各种检查单进行审核，避免过度检查和不合理检查；开展抗菌药物临床专项培训、整治，创建癌痛规化病房，规抗菌药物、抗肿瘤药物、麻醉药物管理，避免过度用药和过度治疗。

价格标准公开透明。

严格执行医疗服务价格标准，常用药品价格和医疗服务项目及一次性耗材收费标准按照公开透明原则，在门诊、住院大厅电子显示屏滚动公示，建立健全住院费用一日清单制度，自觉接受社会监督。