生活自理能力评估表1
老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表是用于评估老年人日常生活自理能力的工具，主要包括日常生活能力、社交能力、认知能力和心理能力等方面。
本评估表共分为四个部分，分别对应四个能力维度，下面是每个维度的具体评估项目：一、日常生活能力（200字）1. 能否独立完成基本的日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等？2. 是否需要他人帮助才能完成日常生活活动，如使用厕所、洗澡等？3. 是否能够独立完成轻度家务活，如扫地、擦桌子等？4. 是否能够独立完成重度家务活动，如洗衣、做饭等？5. 是否能够自理部分药物，如服用常见的感冒药、退烧药等？二、社交能力（200字）1. 是否能够与他人进行基本的交流和沟通？2. 是否能够主动参与社交活动，如与邻居聊天、参加社区活动等？3. 是否能够保持良好的人际关系，与他人保持友好的态度和相互尊重的沟通？4. 是否能够独立外出，如购物、看医生等？5. 是否能够独立处理日常琐事，如缴费、办理社保等？三、认知能力（200字）1. 是否能够正常记忆并使用日常生活中的重要信息，如地址、电话号码等？2. 是否能够正确判断和解决日常生活中的常见问题，如找不到东西怎么办等？3. 是否能够正确使用日常生活中的工具和设备，如手机、电视等？4. 是否能够正确理解和应对日常生活中的突发情况，如火灾、地震等？5. 是否能够进行简单的计算和分析，如计算购物金额、分辨零钱等？四、心理能力（100字）1. 是否能够保持良好的心态，不易受到外界环境和他人的负面影响？2. 是否能够独立解决和排解自己的情绪问题，如焦虑、抑郁等？3. 是否能够积极面对生活中的困难和挫折，并寻找解决方法？4. 是否能够保持自信和自尊心，具备应对挫折和风险的能力？5. 是否能够主动寻求他人的帮助和支持，与他人进行情感交流？以上是老年人生活自理能力评估表的具体评估项目，通过对老年人的评估可以了解其自理能力的情况，从而制定相应的帮助和支持措施，提高老年人的生活品质和幸福感。
生活自理能力评估表模版
)
10
可控制小便
10分
5分
0分(失控
)
10
如厕(包括擦净、整理衣裤、冲水)
10分
5分
0分
10
床椅移动
15分
10分
0分
10
平地行走
15分
10分
0分
10
上下楼梯
10分
5分
0分
5பைடு நூலகம்
总分：80
100分
评分
85
护理
措施
1.面部清洁、梳头
2.口腔护理
3.会阴护理
4.足部清洁
5.协助床上移动
6.需要时床上使用便器
5、评分在对应栏内写上分值；护理措施：在相应的栏内打“ √ ”
6、评估时机：入院时、病情变化、出院时
7.根据病情床上擦浴
8.床上洗头，每周一次
9.需要时协助穿衣
10.协助进食水
护士签名：
注：1、总分≤40分，重度依赖，全部需要他人照顾(医嘱： 一级护理)
2、总分41-60分，中度依赖，大部分需要他人照顺(医嘱：二级护理)
3、总分61-99分，轻度依赖，少部分需要他人照顺(医嘱：二级或三级护理)
4、总分100分，无需依赖(医嘱：三级护理)
XXX人民医院住院患者生活自理能力评估表
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号：
项 目
评分标准
评分日期
独立
部分独立或需要部分帮助
需要大帮助
进食
10分
5分
0分
10
修饰(包括梳头、洗脸刷牙、剃须等活动)
5分
0分
0分
住院患者生活自理能力评估表完整
住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。
1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。
结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。
- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。
- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。
- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。
综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。
评估人员签名：_________________ 日期：_________________。
自理能力评估表
自理能力评估表自理能力评估表是用来评估一个人的生活自理能力的工具。
在日常生活中，人们需要完成一系列的基本生活技能，如穿衣、洗脸、洗澡、吃饭等。
这些技能对于个人的独立生活至关重要，而自理能力评估表则可以用来评估个人在这些方面的能力水平。
下面是一个简单的自理能力评估表范例：1. 穿衣能力：评估个人的穿衣自理能力。
- 能够独立穿衣（选项：是/否）- 能够正确地穿衣（选项：是/否）- 能够选择合适的衣服（选项：是/否）2. 洗脸能力：评估个人的洗脸自理能力。
- 能够独立洗脸（选项：是/否）- 能够正确地使用洗面奶（选项：是/否）- 能够正确地清洁面部（选项：是/否）3. 洗澡能力：评估个人的洗澡自理能力。
- 能够独立洗澡（选项：是/否）- 能够正确地使用沐浴露和洗发露（选项：是/否）- 能够正确地清洁身体和头发（选项：是/否）4. 吃饭能力：评估个人的吃饭自理能力。
- 能够独立进食（选项：是/否）- 能够正确使用餐具（选项：是/否）- 能够咀嚼和吞咽食物（选项：是/否）5. 运动能力：评估个人的运动自理能力。
- 能够独立行走（选项：是/否）- 能够独立上下楼梯（选项：是/否）- 能够独立站立和坐下（选项：是/否）6. 如厕能力：评估个人的如厕自理能力。
- 能够独立上厕所（选项：是/否）- 能够正确使用卫生纸和洗手液（选项：是/否）- 能够保持个人卫生（选项：是/否）7. 承担责任能力：评估个人的承担责任自理能力。
- 能够按时完成个人日常任务（选项：是/否）- 能够管理个人财务（选项：是/否）- 能够独立做出决策（选项：是/否）以上只是一个简单的自理能力评估表范例，实际评估中还可以根据个人的具体情况添加其他相关项目。
对于需要评估自理能力的人群，如老年人、残障人士等，可以针对其特殊需求进行个性化的评估。
评估结果可以作为制定个人康复计划、提供相应支持和指导的参考依据。
老年人生活自理能力评估表
经常失禁，需要别人处理。
（10）小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
总分
评估分
结论
□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
注：评估分值=总分×1/2。
老年人生活自理能力评估表
评估事项
评 估 内 容
评估分
（1）进食
□0分
自己在合理的时间内（约十秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需进食辅具时，应会自行穿脱。
□5分
需别人帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食。
□10分
无法自行取食或耗费时间过长。
（2）移动
□0分
可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。
□5分
需要稍微的协助（例如：予以轻扶以保持平衡）或需要口头指导。
需别人帮助推轮椅。
（7）上下楼梯
□0分
独立完成。
□5分
需要稍微帮助或口头指导。
□10分
无法上下楼梯。
（8）穿脱衣服
□0分
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
□5分
在别人帮助下，可完成一半以上的穿脱动作。
□10分
不能自行穿脱衣服。
（9）大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
需他人帮助。
（5）洗澡
□0分
可独立完成（不论是盆浴或沐浴）。
□5分
需要别人帮助。
（6）行走于平地上
□0分
生活自理能力评估量表完整
生活自理能力评估量表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
自理能力评估量表
科室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：
平武镇中心幼儿园幼儿自理能力比赛评分表
济南养老院：老人生活自理能力评估表
（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。
）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□”打“√”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。
济南养老院提供沟通与视听力评估表
此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。
济南养老院评估报告（评估参数项目总结）
评估时间：评估人员：评估地点：。
家长对儿童自理能力的评定表(标准版)
家长对儿童自理能力的评定表（标准版）
一、个人卫生能力评定
1. 能否按时完成洗手、刷牙等基本个人卫生行为？
2. 能否正确使用洗手液、牙膏和牙刷等个人卫生用品？
3. 能否独立梳理头发和剪指甲？
4. 能否正确使用卫生纸和厕纸？
5. 能否在上厕所后正确清洗双手？
二、日常生活能力评定
1. 能否按时完成穿衣、脱衣等基本穿着行为？
2. 能否独立整理自己的床铺和收拾个人物品？
3. 能否正确使用餐具并按时完成吃饭？
4. 能否按时完成上学、放学等日常安排？
5. 能否独立完成简单的家务活动，如倒垃圾、拖地等？
三、安全自护能力评定
1. 能否正确识别危险并采取相应的防护措施？
2. 能否遵守交通规则和安全常识？
3. 能否正确使用急救包和应对常见意外伤害？
4. 能否知道如何拨打紧急电话并向他人求助？
5. 能否正确应对自然灾害和紧急情况？
四、社交能力评定
1. 能否与他人进行简单的问候和交流？
2. 能否按照规定与他人合作完成任务？
3. 能否遵守公共场所的秩序和规则？
4. 能否主动关心他人并提供帮助？
5. 能否正确表达自己的需求和情感？
五、研究能力评定
1. 能否按照老师的要求完成研究任务？
2. 能否主动参与课堂活动并积极思考问题？
3. 能否独立完成简单的研究整理和归纳？
4. 能否正确使用研究工具和资源？
5. 能否根据反馈意见调整研究方法和策略？
以上评定表仅供参考，家长可以根据实际情况进行评估和记录。
同时，需要注意的是，评估儿童自理能力时应注重培养和引导，鼓
励他们逐渐独立完成各项任务，提高自主能力和责任心。
患者日常生活自理能力评估表
赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
科室：床号：姓名：住院号：
第页护理部2015年6月制定赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估贯穿于住院期间;
2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定在相应分值栏内直接填写分数,将各项得分相加即为总分,同时将总分记录在专科患者评估及护理记录单自理能力栏内,不再记录ABCD项目标识科室再次印刷专科患者评估及护理记录单时,将备注栏中自理能力的相关内容删除;
3、根据总分,将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级直接在相应等级栏内打√;
4、评估完成后,评估护士签全名;
5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定;
6、赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表从2014年8月11日开始使用,暂不归档,由出院科室保存三年;
二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估,其余依据患者情况进行动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定; 附：赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表书写模板
2014年8月8日。
患者自理能力评估
患者自理能力评估患者自理能力评估是一种常用的医疗评估工具，用于评估患者在日常生活中自理能力的情况。
该评估旨在确定患者是否能够独立完成基本生活活动，如进食、穿衣、洗漱、如厕、行走和挪移等。
通过评估患者的自理能力，医护人员可以更好地了解患者的康复和护理需求，制定个性化的康复计划和护理方案。
自理能力评估通常由医护人员在医疗机构或者患者家中进行。
评估过程中，医护人员会观察患者的行为和动作，问询患者的日常生活习惯和能力，并记录相关的数据和观察结果。
下面是一个示例的自理能力评估表格，用于评估患者的自理能力。
自理能力评估表格患者信息：姓名：张三年龄：65岁性别：男病史：高血压、糖尿病评估项目：1. 进食能力：- 患者能否独立进食？- 患者能否使用餐具？- 患者能否咀嚼和吞咽食物？2. 穿衣能力：- 患者能否独立穿脱衣物？- 患者能否正确选择适合的衣物？- 患者能否系扣子、拉拉链和系鞋带？3. 洗漱能力：- 患者能否独立洗脸、刷牙和洗澡？- 患者能否正确使用洗漱用品？- 患者能否照应自己的口腔和皮肤卫生？4. 如厕能力：- 患者能否独立上下厕所？- 患者能否正确使用马桶和卫生纸？- 患者能否控制大小便？5. 行走和挪移能力：- 患者能否独立站立和行走？- 患者能否使用助行器或者轮椅？- 患者能否上下楼梯和乘坐交通工具？评估结果：根据以上评估项目，对患者的自理能力进行评估，得出如下结果：1. 进食能力：患者能够独立进食，使用餐具的能力良好，能够咀嚼和吞咽食物。
2. 穿衣能力：患者能够独立穿脱衣物，正确选择适合的衣物，并能够系扣子、拉拉链和系鞋带。
3. 洗漱能力：患者能够独立洗脸、刷牙和洗澡，能够正确使用洗漱用品，并能够照应自己的口腔和皮肤卫生。
4. 如厕能力：患者能够独立上下厕所，正确使用马桶和卫生纸，并能够控制大小便。
5. 行走和挪移能力：患者能够独立站立和行走，使用助行器或者轮椅的能力良好，能够上下楼梯和乘坐交通工具。
病人生活自理能力分级评定量表
病人生活自理能力分级评定量表
注：1、A=重度依赖，B=中度依赖，C=轻度依赖，D=无需依赖；2、评估频次：入院、ICU转入、手术0、1、4、7天评
一、分级依据：采用BartheI指数评定量表（见表2）对日常生活活动进行评定，根据Barthe1指数的总分，确定自理能力等级。
二、分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即得总分。
根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表一）。
三、应用：依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。
四、重症监护病房(ICU).儿科、新生儿科、其他科室W13岁的患者不进行自理能力分级评定。
五、自理能力分级评定表存放于病历中。
表1-1 生活自理能力评估量表1(可修改).doc
程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
（1）
进
食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等。
完全需要帮助。分 □
重度依赖 5分 □
（2）
个
人
卫
生
修饰、洗澡等。
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。
泄
入厕、小便、大便等。
不需协助。
偶尔失禁，但基本上能入厕或使用便盆。
经常失禁，在很多提示和协助下尚能入厕或使用便盆。
完全失禁，完全需要帮助。
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 5分 □
重度依赖10分 □
（5）
移
动
站立、转移、行走、上下楼梯等。
独立完成
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。
借助较大的外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。
卧床不起，移动完全需要帮助。
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 5分 □
重度依赖 10分 □
判断评分参考值：
参数项目— 评估结论：
0—3分 生活自理能力正常
4—9分 生活自理能力轻度依赖
10—18分 生活自理能力中度依赖
19分或以上 生活自理能力重度依赖
在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。
完全需要帮助。
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 3分 □
重度依赖 7分 □
（3）
穿
衣
家长对儿童自理能力的评定表(标准版)
家长对儿童自理能力的评定表（标准版）
为了更好地评估儿童的自理能力，我们特制定此评定表，以帮助家长了解孩子在生活自理方面的表现。
请根据孩子近期的表现，如实填写。
我们建议您在填写时，尽量客观、全面地评价孩子的自理能力。
评定项目
1. 个人卫生
2. 饮食起居
3. 衣物整理
4. 学习用品整理
5. 家务劳动
6. 社交能力
评定标准
评定方法
请根据孩子近期的表现，在对应的序号后打勾（√）或划掉（×）。
家长寄语
请在此处填写您对孩子自理能力的期望或建议。
---------------------
感谢您的参与！通过您的评价，我们将更好地了解孩子的自理能力，从而有针对性地开展教育工作。
希望孩子在未来的日子里，自理能力越来越强，生活更加独立自主！。
自理能力评估表,总分≤50分每周评估一次
自理能力评估表,总分≤50分每周评估一次自理能力评估表是一种用于评估个人自理能力的工具,可以帮助个人及其家庭成员更好地了解他们的自理能力水平,并提供有针对性的帮助和支持。
下面是一个自理能力评估表的示例,可以根据具体情况进行适当的修改和调整。
总分为100分,每周评估一次,得分越高,自理能力越强。
# 自理能力评估表
## 评估内容
- 是否能够独立完成日常的生活活动,如进食、穿衣、洗漱等。
- 是否能够独立控制情绪,如控制自己的情绪、寻求帮助等。
- 是否能够独立处理日常事务,如购物、交通等。
## 评估方法
1. 评估人员观察:评估人员需要观察被评估者的日常行为,包括进食、穿衣、洗漱、购物、交通等,判断被评估者是否能够独立完成这些日常的生活活动。
2. 自我评估:被评估者可以进行自我评估,描述自己日常的行为,并记录在评估表中。
3. 家庭成员评估:家庭成员可以一起对被评估者进行评估,共同判断被评估者是否能够独立处理日常事务。
## 评估结果
每周评估一次,得分越高,自理能力越强。
| 评估内容 | 得分 |
| --- | --- |
| 独立进食 | 50 |
| 独立穿衣 | 60 |
| 独立洗漱 | 70 |
| 独立控制情绪 | 80 |
| 独立处理日常事务 | 90 |
| 其他 | 10 |
需要注意的是,评估结果只是一个参考,家庭成员和评估人员应该根据被评估者的实际情况进行相应的帮助和支持。
例如,对于被评估者独立进食和穿衣的能力较弱的人来说,可能需要提供更多的帮助和指导,以确保他们能够独立完成任务。
生活自理能力评估表
生活自理能力评估表生活自理能力评估表生活自理能力是指个体在日常生活中独立完成基本生活需求的能力，包括衣食住行、卫生保健、社交与人际交往等方面。
以下是对生活自理能力的评估表：一、衣食住行：1. 穿脱衣物：可以独立完成穿脱衣物的动作，包括解开衣扣、系鞋带等。
2. 梳洗打扮：可以独立完成梳洗打扮的动作，包括洗脸、刷牙、修整头发等。
3. 进食：可以独立完成用餐的动作，包括盛饭、夹菜、喝汤等。
4. 内务：可以独立完成基本的家务劳动，包括整理房间、收拾东西等。
5. 行走：可以独立完成基本的行走，包括行走平稳、上下楼梯等。
二、卫生保健：1. 个人清洁：可以独立完成个人清洁工作，包括洗脸、洗澡、洗头等。
2. 空气保护：可以独立完成必要的空气保护措施，包括勤开窗通风等。
3. 病情观察：可以独立观察自身病情变化，包括体温、血压等。
4. 健康饮食：可以合理选择食物，保持健康饮食习惯。
5. 康复治疗：可以按时按量参加康复治疗，配合医生的治疗计划。
三、社交与人际交往：1. 招呼问候：可以主动与人打招呼、问候。
2. 社交活动：可以独立参加社交活动，与他人进行简单的交流。
3. 合作与分享：可以与他人进行合作和分享，包括家庭、工作或学校等方面。
4. 情感表达：可以适当地表达自己的情感，包括喜怒哀乐等。
5. 解决冲突：可以独立解决个人与他人之间的冲突或矛盾。
四、其他能力：1. 时间管理：可以合理安排时间，高效地完成日常事务。
2. 记忆能力：可以记住一些重要的事情和信息。
3. 解决问题：可以独立分析和解决一些简单的问题。
4. 适应能力：可以适应新环境和变化的情况。
5. 自我管理：可以了解自己的需求，并采取相应的措施进行管理。
以上是对生活自理能力的评估表，对于每个人来说，生活自理能力的发展与提升是一个长期的过程，通过评估表可以明确自己的能力水平，并在不足的地方加以自我提高和改进。
特困人员生活自理能力等级评估认定表
特困人员生活自理能力等级评估认定表特困人员姓名：性别：请选择身份证号：家庭住址一、评估事项、内容与评分与认定（1）进食：用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程•可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）•需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）•需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管可自主完成不能自主完成〃（2）穿衣：穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带•可独立完成•需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）•需极大帮助或完全依赖他人可自主完成不能自主完成〃（3）上下床•可独立完成∙需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）•需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）可自主完成不能自主完成〃（4）如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水可独立完成.需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）•需极大帮助或完全依赖他人可自主完成不能自主完成〃（5）室内行走•可独立在平地上行走45M•需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人的搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）•需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）•完全依赖他人可自主完成不能自主完成〃（6）洗澡•准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程•在洗澡过程中需他人帮助可自主完成不能自主完成〃11.有项可自主完成，有项不能自主完成，建议评估为（可自理/半护理/全护理）评估人员签名：梁海福蒋宏泽麻永俊周桂彬梁海富日期。
(完整版)生活自理能力量表(ADL)量表
(完整版)生活自理能力量表(ADL)量表
在评估和研究老年人、残疾人或患有各种慢性疾病的人的生活自理能力时，生活自理能力量表(ADL)是一种常用的工具。
该量表用于评估个体在日常生活活动中的自理程度，包括办理个人卫生、进食、穿衣、如厕、移动能力和控制排便排尿等方面。
生活自理能力量表(ADL)可以由专业医护人员、家庭护理人员或研究者使用。
被评估者的亲属或照顾者也可以提供重要的信息。
量表包含一系列任务，需要被评估者完成，同时也需要评估者观察被评估者在执行任务时的表现。
通常，ADL量表包含以下几个项目：
1. 洗澡：评估被评估者是否能够自己完成洗澡和洗头的任务。
2. 穿衣：评估被评估者是否能够自己穿上和脱下衣物，并解决衣物系扣和拉链等问题。
3. 如厕：评估被评估者是否需要他人的帮助，以及是否能够独立完成如厕的任务。
4. 排尿和排便控制：评估被评估者是否能够自己控制尿液和大便的排出。
5. 进食：评估被评估者是否能够独立进食，并使用餐具等。
通过使用生活自理能力量表(ADL)，评估人员可以快速准确地评估被评估者在日常生活中的自理能力。
这对于制定个性化的照护计划、提供适当的支持和措施非常重要。
*请注意，本文档仅为提供信息，不构成法律建议。
在使用生活自理能力量表(ADL)进行评估时，请确保根据具体情况和专业指导进行操作。
*。
生活自理能力等级评估表格模板
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
理财
选购所需物品、处理钱财
独立完成
部分需协助使用
需要有人协助使用
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
个人卫生
梳头涮牙洗脸洗脚等
独立完成
能独立洗头、梳头、洗脸、洗脚、刷牙、剃须等某部分需要协助；
在协助下适当时间内能完成部分修饰；洗澡需要部分协助。
供助较大的外力才能站立、转移、行走、上下楼梯等
卧床或四肢无力，完全需要帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
理解表达自控能力
与人沟通、交往、能按要求办事
完全正常
需要提醒、重复解释才能理解、自控能力稍差
理解、表达、自控等能力差，需要他人指导；脑萎缩、脑退化(阿尔茨海默病)等
完全无理解、表达、自控等能力，脑萎缩、严重脑退化(阿尔茨海默病)等
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
穿衣
穿上衣、穿裤子、穿鞋袜等
独立完成
偶尔协助，适当时间内完成部分穿衣
需要协助，在适当时间内完成部分穿衣
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
睡眠
睡眠正常、能独立完成上下床、盖好被褥等睡觉所需要事项Байду номын сангаас
独立完成
睡眠正常、能完成睡觉事项，偶尔需要帮忙
需要协助上下床、盖被子等，睡眠差等特殊情况
0分□
3分□
5分□
10分□
判断评分参考值
参考项目
评估结论
特困供养人员生活自理能力评估表
24
自主如厕
室内自主 行走
自主洗澡
备注
乡镇 街道 意见
评估人员签名：
盖章 年月日
评估结果 具备生活自理能力□
部分丧失生活自理能力□
完全丧失生活自理能力□
备注：1.6项指标全部达到的，认定为具备生活自理能力；1—3项指标不能达到的，认定为部分丧失生活自 理能力；4—6项指标不能达到的，认定为完全丧失生活自理能力。
组（社）
特困供养人员生活自理能力评估表
县（市区）
乡镇（街道）
村（社区）
日 供养人姓名
性别
评估日期： 年龄
年月
身份证号
类别 老年人□
残疾人□
未成年人□
健康状况
残疾类型及等级
家庭住址
监护人 基本情况
姓名
与供养人 关系
性别
出生年月 健康状况 就业情况
联系电话
生活自理 自主吃饭 能力评估
指标
ห้องสมุดไป่ตู้自主穿衣
自主上下床
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借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总评分
评定结论
说明：根据表中五个方面进行评估，将各项分值相加，算出总分，根据分值判定结果。0-3分为可自理，4-8分为轻度依赖，9-18分为中度依赖，19分以上为不能自理。
生活自理能力评估表
评估事项程度等级ຫໍສະໝຸດ 可自理轻度依赖中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
评分
0
1
5
10
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动