肺胀(慢阻肺)中医诊疗方案
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肺病科优势病种诊疗规范
肺胀(慢性阻塞性肺疾病)
【诊断】
一、疾病诊断
(一)中医诊断:
1.有慢性肺系疾患病史多年,反复发作,经久难愈。多见于老年人。
2.常因外感而诱发,其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。
3.临床表现为咳逆上气,痰多,胸部膨满,胀闷如塞,喘息,动则加剧,甚则鼻煽气促,张口抬肩,烦躁,心慌等。胸部隆起呈桶状,叩之呈过清音。听诊有痰鸣音及湿罗音,心音遥远。其病程缠绵,时轻时重,日久则见面色晦暗,唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,甚或喘脱等危重症候。
4.日久可见心慌动悸,面唇紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,严重者可出现喘脱,或并发悬饮、鼓胀、痉厥、出血等。
(二)西医诊断
1.症状
慢性咳嗽:常为首发症状,初为间断性咳嗽,早晨较重,以后早晚或整日均可有咳嗽,夜间咳嗽常不显著,少数患者无咳嗽症状,但肺功能显示某些气流受限。
咳痰:咳少量粘液性痰,清晨较多。合并感染时痰量增多,可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。
气短或呼吸困难:是COPD的典型表现,早期仅于活动后出现,后逐渐加重,严重时日常活动甚至休息时也感气短。
喘息:部分患者,特别是重度患者可出现喘息症状。
全身性症状:体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。
2.体征
一般情况:粘膜及皮肤紫绀,严重时呈前倾坐位,球粘膜水肿,颈静脉充盈或怒张。
呼吸系统:呼吸浅快,辅助呼吸肌参与呼吸运动,严重时可呈胸腹矛盾呼吸;桶状胸,胸廓前后径增大,肋间隙增宽,剑突下胸骨下角增宽,双侧语颤减弱,肺叩诊可呈过清音,肺肝界下移,两肺呼吸音减低,呼气相延长,有时可闻及干性啰音和(或)湿性啰音。
心脏:可见剑突下心尖搏动,心脏浊音界缩小,心音遥远,剑突部心音较清晰响亮,出现肺动脉高压和肺心病时P2>A2,三尖瓣可闻收缩期杂音。
腹部:肝界下移,右心功能不全时干颈反流征阳性,出现腹水移动性浊音阳性。
其他:长期低氧病例可见杵状指/趾,高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹形水肿。
3.肺功能检查
FEV1/FVC%是评价气流受限的一项敏感指标。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%,提示为不能完全可逆的气流受限。
TLC、FRC、RV增高和VC减低,提示肺过度充气。由于TLC增加不及RV 增加程度明显,故RV/TLC增高。
DLCO及DLCO与V A比值下降,表示肺弥散功能受损,提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。
支气管舒张试验:以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率≥12%且FEV1绝对值增加超过200ml,作为支气管舒张试验阳性的判断标准。
4.胸部X线影像学检查
X线胸片检查:发病早期胸片可无异常,以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变,发生肺气肿时可见相关表现,肺容积增大,胸廓前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,心脏悬垂狭长,外周肺野纹理纤细稀少等;并发肺动脉高压和肺源性心脏病时,除右心增大的X线征象外,还可有肺动脉圆锥膨隆,肺门血管影增大,右下肺动脉增宽和出现残根征。
胸部CT检查:HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量,有很高的敏感性和特异性,有助于COPD的表型分析,对判断肺大泡切除或外科减容手术的指征有重要价值,对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。
5.血气分析检查
可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。
二、证候诊断
1.痰浊壅肺证:咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫,短气喘息,稍劳即著,怕风汗多,脘痞纳少,倦怠乏力,舌质偏淡,苔薄腻或厚腻,脉滑。
2.痰热郁肺证:咳喘气短,痰黄稠黏,胸憋闷不能平卧,烦躁,大便秘结,小便赤黄,口干渴,面部下肢浮肿,口唇发绀,舌红或紫绛,苔黄或黄腻,脉数或滑数。
3.痰蒙神窍证:咳喘,喉中痰鸣,神志恍惚,谵妄,烦躁不安,撮空理线,表情淡漠,嗜睡昏迷,肢体抽搐,质绛或暗红,苔白腻或黄腻脉细滑数。
4.阳虚水泛证:咳喘加重,动则尤甚,喘不能卧,面浮,下肢肿,甚至一身悉肿。按之凹陷,胸部胀满有水,心悸心慌,咳痰清稀,脘痞纳差,少尿肢冷,舌胖质暗,苔白或白滑腻,脉沉细或沉涩无力。
5.肺肾气虚证:呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰白如沫,咳吐不利,胸闷心慌,形寒汗出,或腰酸肢冷,小便清长,舌淡紫暗,
脉沉细无力。
【治疗方案】
一、辩证选择口服中药汤剂或中成药
1.痰浊壅肺证
治法:化痰降气,健脾益肺。
方药:苏子降气汤和三子养亲汤加减。苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、橘红、法半夏、前胡、茯苓。
中成药:固本咳喘片4片每日2次口服。
2.痰热郁肺证
治法:清热宣肺,化痰行水。
方药:麻杏石甘汤合五皮饮加减。麻黄、杏仁、生甘草、生石膏、桑白皮、陈皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮。
中成药:橘红丸12g 每日2次,温水送服。
3.痰蒙神窍证
治法:涤痰开窍,醒神通便。
方药:涤痰汤加减。半夏、胆南星、橘红、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜、枣。
中成药:送服安宫牛黄丸。
静脉给药:清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖液体500ml中,每日2次。
4.阳虚水泛证
治法:温肾健脾,化湿利水。
方药:真武汤加减。熟附子、茯苓、白术、白芍、生姜3片。
5.肺肾气虚证
治法:补肺纳肾。
方药:平喘固本汤和补肺汤加减。党参、黄芪、甘草、熟地黄、胡桃肉、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬花、苏子、半夏、橘红。
二、穴位贴敷
三、益肺灸
四、拔罐疗法
五、穴位注射
六、穴位埋线法
七、针灸
八、冬令膏方:辩证选用不同的补益方药。
九、肺康复训练:采用肺康复训练技术,如呼吸操、缩唇呼吸、肢体锻炼等,或选用中医传统气功、引导等方法进行训练。
十、护理调摄:根据病人情况进行个体化饮食和心理指导。
十一、西医治疗
稳定期的治疗
1.药物治疗
(1)支气管舒张剂;(2)糖皮质激素;(3)其他药物:(4)祛痰药(5)抗氧化剂(6)免疫调节剂(7)疫苗
2.氧疗