2020有机磷农药中毒药物治疗

有机磷农药中毒药物治疗

有机磷农药大多数属有机磷酸酯类或硫代磷酸酯类化合物，是目前应用最广泛的农药，绝大多数为杀虫剂。农药主要经过消化道、呼吸道、皮肤黏膜进人体内。急性有机磷农药中毒多因误服、自服或食用污染的食物所致，成批有机磷农药中毒多见于蔬菜污染，散发病例农村多于城市。

【中毒机制】

有机磷酸酯的结构近似于乙酰胆碱，进人人体后与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱的能力，造成胆碱能神经的化学递质乙酰胆碱积聚，激动M、N 胆碱受体，出现一系列胆碱能神经兴奋症状。

【临床表现】

急性中毒可分为轻度、中度和重度3级。轻度中毒症状类似于毒覃碱样（M) 症状，表现为头痛、头昏、恶心、呕吐、视力模糊、瞳孔缩小、多汗、心率减慢、血压降低等，血液胆碱酯酶活力在50%~70%; 中度中毒除上述症状外，还出现胸部压迫感、呼吸困难、肌纤维颤动、共济失调、流涎、大汗淋漓等，血液胆碱酯酶活力在30%~50%; 重度中毒者除上述症状加重外，还出现中枢神经系统症状如呼吸极度困难、发绀、惊厥、昏迷等，少数患者可有脑水肿，血液胆碱酯酶活力在30%以下。急性重度和中度有机磷［甲胺磷、敌敌畏、乐果和美曲磷酯（敌百虫）等］中毒患者症状消失后2~3周可出现迟发性多发性神经病（delayed polyneuropathy) .重度有机磷（甲胺磷、敌敌畏、乐果和久效磷）中毒后24~96小时及复能药用量不足的患者可发生中间型综合征（intermediate syndrome) , 突然出现肌无力，由于呼吸肌麻痹导致呼吸困难或衰竭，甚至死亡。

【治疗原则】

脱离毒源，清除毒物。立即离开中毒现场，脱去污染衣服，用清水或肥皂水冲洗全身污染部位。眼部污染可用2%碳酸氢钠或0. 9%氯化钠注射液冲洗。口服清水、0. 9%氯化钠注射液、2%碳酸氢钠（美曲磷酯中毒时忌用）或1: 5000高锰酸钾（硫代磷酸酯类的对硫磷等中毒时忌用）反复洗胃，直至洗出液无农药气味为止。早期、足量、联合、重复使用特效解毒药阿托品和碘解磷定。支持和对症治疗，积极防治休克、肺水肿、脑水肿，用抗生素预防合并感染。

【药物治疗】

（一）常用药物分类

1、M胆碱受体拮抗药

代表药：阿托品、山浪菪碱、盐酸戊乙奎醚（长托宁）

作用和作用机制：阻断M胆碱能受体，对抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，特别是能解除平滑肌痉挛，抑制支气管分泌，以保持呼吸道通畅，防止发肺水肿。也可消除和减轻有机磷农药中毒的中枢神经系统症状，并能兴奋呼吸中枢，对抗呼吸中枢抑制。盐酸戊乙奎醚对M2受体的作用弱，不增加心率，不扩大瞳孔；对中枢N受体也有拮抗作用。

2、胆碱脂酶复能药

代表药：氯解磷定、碘解磷定、双复磷

作用和作用机制：

与磷酰化胆碱酯酶作用，使胆碱酯酶游离，恢复酶的活性。也能与血中的有机磷酸酯类直接结合成为无毒物质由尿排出。氯解磷定的复能作用强，毒性小，水溶性高，是临床首选的解毒药，可静脉或肌内注射给药。碘解磷定的复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射，临床次选。双复磷的复能作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射。胆碱酯酶复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、乙硫磷和辛硫磷等中毒疗效较好，对敌敌畏、美曲磷酯中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏、美曲磷酯中毒的疗效较碘解磷定好，对中毒24~48小时后已老化的胆碱酯酶无复活作用。

（二）治疗药物选用

据有机磷中毒程度选用药物，轻度患者可单用胆碱酯酶复能药，中、重度患者应联合应用胆碱酯酶复能药与胆碱受体拮抗药。联合用药时，应减少M受体拮抗药的用量，避免发生中毒。

1. 轻度中毒的治疗阿托品2~4mg皮下注射，每1~2小时1次，达阿托品化后改0.5mg皮下注射，每4~6小时1次；或盐酸戊乙奎醚1~2mg肌内注射。氯解磷定0. 5~1. 0g肌内注射，1小时后重复1次；以后1g/6h, 用2日。中度中毒者立即给予阿托品5~10mg静脉注射，以后每30分钟1~2mg静脉注射，达阿托品化后改为0. 5~1mg皮下注射，每4~6小时1次；或盐酸戊乙奎醚2~4mg肌内注射，1小时后重复1/2量，达阿托品化后1~2mg/8~12h 维持。在使用阿托品的同时，首剂给予氯解磷定1. 0~

2. 0g肌内注射，以后1. 0g/h肌内注射，2次后改为4 小时1次，用2日。若经过数小时后，磷酰化胆碱酯酶已老化，则活性难以恢复，故此类药物应早期使用。在使用胆碱酯酶复能药时忌多种复能药同时使用，因为这会使毒效增加。复能药亦不宜与碱性药物合用，因为在碱性环境中复能药易水解为剧毒的氰化物。

2. 重度中毒的治疗应立即给予阿托品10~20mg 静脉注射，以后每10~30分钟给予2~

5mg静脉注射，达阿托品化后改为0. 5~1mg皮下注射，每2~6小时1次；或盐酸戊乙奎醚4~ 6mg肌内注射，1小时后重复1/2量，达阿托品化后每8~12小时1~2mg维持。尽量在2小时内达到阿托品化，阿托品的总用量一般不宜超过200mg.阿托品化一般维持6~24小时，长可达5~7天，乐果中毒阿托品化维持7~10天。阿托品化后逐步减少药物用量，延长给药间隔时间，维持用药时间不得少于72小时，一般为5天。同时给予氯解磷定0. 75~1g 稀释后缓慢静脉注射（20~30分钟），30分钟后重复1次，以后每2小时1次，至症状消失和胆碱酯酶活性稳定在正常参考值的50%以上；或氯解磷定首剂2. 0~3. 0g肌内注射，以后1. 0g/h肌内注射，2次后改为4小时1次，用3天。复能药应尽早应用，力求患者的全血胆碱酯酶活力恢复并稳定在50%~60%以上，一般每日用量不超过4g, 重度中毒者每日总量不宜

超过10g.当中毒已超过72小时时不宜应用复能药。

3. 中间型综合征的治疗立即给予人工机械通气，同时应用氯解磷定每次1.0g肌内注射，据病情选择给药间隔时间，连用2~3天。积极对症治疗。

【病例分析】

病情介绍

患者，女，47岁。口服乐果60ml后2小时入院，呈深昏迷状，口吐白沫，瞳孔缩小，两肺散在湿性啰音，心率48次／分。

治疗方案及效果

人院后立即洗胃、导泻、碘解磷定静脉滴注，阿托品3mg静脉注射，每15分钟1次，6小时后病情好转，神志逐渐清醒，达阿托品化；以后阿托品改为1mg, 每6小时1次（iv) .阿托减量10小时后患者感气憋、胸闷，查体见神志恍惚、面色苍白、两肺湿啰音，将阿托品改为2mg静脉注射，每30分钟1次，5小时后患者呼吸、心脏停搏。

合理用药分析

患者乐果（二硫代磷酸酯类）中毒，入院时深昏迷，两肺散在湿性啰音，心率48 次／分，为重度中毒。阿托品应用10~20mg静脉注射，以后每10~30分钟给予2~5mg静脉注射，尽量在2小时内达到阿托品化，乐果中毒阿托品化应维持7~10天。因为乐果易使胆碱酯酶老化，碘解磷定基本无效，待新的胆碱酯酶合成发挥作用后方可停用阿托品。该患者阿托品用量不足，6小时后才达到阿托品化，阿托品化后减量过快，导致治疗无效死亡。