脂肪瘤病历模板

诉:发现右侧腰部包块1年,明显增大半年、

现病史:患者缘于1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小得包块,质软,边界清,可活动,因忙于劳作,未作彻底治疗,近半年来发现包块明显增大,为求手术治疗,今日来我院就诊,故门诊拟"右侧腰部脂肪瘤"收住入科。病程中无畏寒、有发热,无咳嗽、咳痰。饮食、睡眠及大小便如常、体重无减轻。

仍需治疗得合并疾病情况:无。

既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有:输血史:■无□有,血型:/

外伤手术史:无。

传染病史:无、

预防接种史:不详。

其她:／

个人史:到过传染病流行区:■否□就是:

饮酒:■无□有:平均/两／天,时间/年;

吸烟:■无□有:量/支／天,时间/年

月经史:/

婚育史:结婚年龄:23岁配偶健康状况:良好。

家族史:亲属患肿瘤史:/ 称呼:／肿瘤名称:/

其她:/

体格检查

一般情况:T 3６、7℃,P7２次／分, R ２０次/分, ＢP 117/76mmHg 体重69 kg;发育(■正常□不良)营养(■良好□中等□不良)

体位自主神志清楚

皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其她:/

浅表淋巴结肿大:■无□有:

头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重

瞳孔:■等大等圆□不等(左2。５mm,右２．５mm)、对光反射:灵敏

口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)

甲状腺:■正常□异常:

其她:/

胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清

心律:■齐□不齐心率72次/分病理性杂音未闻及

乳腺:■正常□异常:

其她:/

腹部:视诊:外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有

腹壁静脉(■无显露□显露□曲张,方向: )手术瘢痕:■无□有,部位其她:/

触诊:腹肌紧张度(■软□紧张□板样),压痛(■无□有,部位:/ )

反跳痛(■无□有,部位: )

肝脏:肋下未触及

胆囊:肋下未触及Ｍuｒphｙ征阴性

脾脏:肋下未触及

腹内(壁)肿块:位置／,大小/ｃm×/ｃm,质地/,活动度/,

搏动/,压痛/

其她:/

叩诊:肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界:右锁骨中线第五肋间

肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)

肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音:■阴性□阳性其她:/

听诊:肠鸣音:3-5 次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)

血管杂音(■无□有,部位)

脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形:压痛(■无□有),部位:

四肢:杵状指(趾) 无肢体畸形:无关节:■正常□异常( )

下肢静脉曲张:无下肢水肿:无下肢溃疡:无下肢坏疽:无直肠肛门:未检。

外生殖器:未检。

神经系统:生理性反射存在,病理性反射未引出。

其她:/

专科情况

右侧腰部内侧可见一大小约4.0×４.0cm包块,边界清,可滑动,周围无红肿,无压痛,无波动感。

辅助检查

右侧腰部包块彩超检查(２012－02-05我院)提示:右侧腰部包块(考虑为脂肪瘤)

初步诊断:

１。右侧腰部脂肪瘤

医师签名:＊

日期:201２-０2—０5 入院诊断:

1.右侧腰部脂肪瘤

医师签名:*

日期:201２—02—0５

2012-02—05 ０8:1５

病例特点:1.患者＊、男、４2岁,住＊组;

2。因"发现右侧腰部包块1年,明显增大半年”收住入科;

3、查体:T36．７℃、P７2次/分、R２0次／分、BP117/76mｍHｇ。神清,精神可、心肺听诊未闻及明显异常。腹部检查正常、右侧腰部内侧可见一大小约４。0×4.0cm 包块,边界清,可滑动,周围无红肿,无压痛,无波动感;

４。辅助检查:右侧腰部包块彩超检查提示:右侧腰部包块(考虑为脂肪瘤)。

初步诊断:1、右侧腰部脂肪瘤

鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征,并结合相关检查结果,诊断较明确,但需与以下疾病相鉴别:

1、皮样囊肿:位于皮下,不与皮肤粘连而与基底部组织粘连甚紧。常长在身体中线附近,好发于眼眶周围、鼻根、枕部及口底等处。

2、表皮样囊肿:就是一种真皮内含有角质得囊肿、多因外伤(尤其刺伤)将表皮植入真皮而成,肿物表面常有角质增生,好发于手及足踝等易受外伤与压迫得部位。

诊疗计划:1.外科护理常规,一级护理,普食;

2。完善入科后相关检查(如血常规等);

3.如无明显手术禁忌,择期手术治疗。

*

２012-02-0５08:20

今日随＊主治医师查房,汇报病史:患者、男、４２岁,因"发现右侧腰部包块1年,明显增大半年”收住入科。查房时患者无特殊不适主诉,饮食、睡眠及大小便基本正常。查体同前。＊主治详瞧病人及相关检查结果后指示:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,诊断明确,积极完善术前相关检查,如无明显手术禁忌,拟今日上午在局麻下行手术治疗。已

遵嘱执行、

/＊

２０1２-02-05 08:2５

患者、男、42岁,因”发现右侧腰部包块1年,明显增大半年"收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,术前诊断为＂1。右侧腰部脂肪瘤＂。患者身体状况可,术前相关检查未见严重手术禁忌,拟定于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术。现术前准备已完成,对于术前、术中、术后可能出现得情况及并发症(详见《手术知情同意书》)已详细告之患者及其家人,患者及其家人表示理解,愿意承担手术风险,并要求手术,以签字为证。

＊2012—02－05 14:45

患者、男、4２岁,因"发现右侧腰部包块1年,明显增大半年"收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,术前诊断为＂1、右侧腰部脂肪瘤"、于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术,手术顺利、术中见瘤体大小约4。5×4.5cm,内部呈脂肪样。手术过程中麻醉效果好,患者生命体征平稳,术中出血量少,未损伤周围血管及神经。术后安返病房,同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗,并密切观察患者病情变化,根据病情变化及时调整治疗方案。

＊

20１2－02—06 0８:00

今日随*院长代主任医师查房:患者系右侧腰部脂肪瘤切除术后第一天,查房时诉切口疼轻,无畏寒、发热,无咳嗽、胸闷,饮食、睡眠及大小便正常。查体:神清,精神可、心肺听诊未闻及明显异常。腹部正常。切口敷料外观干洁,无渗出＊详瞧病人后指示:患者术后生命体征平稳,继续给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗。已遵嘱执行。

／＊

2012—０2-07 08:00

今日查房:患者术后第二天,无畏寒、发热等特殊不适主诉,饮食、睡眠及大小便正常。查体:神清,精神可、心肺听诊未闻及明显异常。切口换药,见愈合良好,无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化、