5Why分析法
5Why问题分析法
➢新入员工发6双棉袜，收取半价 ➢每双袜子颜色不同，每天统一穿 一种颜色 ➢每天洗脚换袜子，宿监监督员工 ➢周日全体员工将工鞋带回家清洗
推导的同时进行验证
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
CCCC
直接原因
为什么? (原因/后果 关系)
总结
5why的作用、用途 5why的步骤 5why分析法的注意事项
CCC C
为什么? 原因x
(原因/后果 关系)
CCC
原因xx
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
原因xxx
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
根本原因
“因此” 测试
注意-避免不自然的推论
WHY？
千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么
没有修理设备
设备全负荷运作
生产量多
作业方法没有明确 没有及时进行仪器矫正
LOGO
经理级技能提升培训之二
5Why问题分析法
故事的启示：袋鼠的篱笆
5WHY起源
丰田生产方式创始人大野耐一总是爱在车间 走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个 问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他 问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的 “五个为什么”。
5WHY起源——
起源于日本丰田公司，当有人问丰田公司的总裁成功 的秘诀，他就说了这么一句话：碰到问题至少问五个 为什么。因此在日本流行开来，随著丰田的成功， 5WHY也流行到世界各地。
案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
1.）为什么大厦表面班驳陈旧？ 2.）为什么经常清洗呢？
专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂 对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁 每年被冲洗的次数大大多余其他建 筑，腐蚀自然更加严重。
5Why分析法
六.思考题:下列的5Why分析为什么失败?
X公司的产品质量做得不好，要是问生产：为什 么做不好？生产会说：材料不好。 于是问采购：为什么买的材料不好？现在收的货 款少，资金紧张。 问业务：为什么货款少？业务答：经济危机订单 量减少了，采购一般会答：财务不让我们买贵的材 料。 于是问财务：为什么要购买便宜的材料？财务答： 老板不给钱让我们去发展新业务…………
备注:一个不合格或潜在不合格可以有若干个原因
四. 纠正.纠正措施.预防措施的区别
1. 纠正和纠正措施 共同点: .都是措施; .都针对已发现的不合格的情况; 不同点: .纠正的目的是消除这次已发现的不合格,但 不能够避免下次再次发生; .纠正措施是针对已发现不合格的根本原因, 所以起到预防再次发生的目的。
2. 纠正措施和预防措施 共同点: .都是措施; .都起到预防的作用. 不同点: .预防措施在没有发生不合格前提下(往往从数据 分析得到这种预见和趋势),纠正措施在已发生不 合格情况下; .纠正措施的作用是预防不合格再次发生,而预防 措施的作用是预防不合格的发生.
五.纠正.纠正措施和预防措施案例(一) A商家的玻璃门被撞破了。 于是， A商家将撞破了的地方换上一块玻 璃——纠正； A商家为了不再发生撞玻璃事件，在新的玻璃 上用颜色笔画了一只眼睛，防止别人误撞— —纠正措施。 对面的B商家看到了，也在自己的玻璃上用颜 色笔写上“当心玻璃”，防止别人误撞—— 预防措施。
二. 5Why分析法案例(一)
问题 回答 回答 回答 一名工人,正将铁屑洒在机器之间的通道地面上 因为地面有点滑,不安全 因为那儿有油渍 因为机器在滴油
第一个为什么 为何你将铁屑洒在地面上
第二个为什么 为什么滑,不安全
第三个为什么 为什么会有油渍
5Why分析法
一、5W分析法 5Why应用步骤： 准确的认识问题，是解决问题的前提。
我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法解决错误的问题。 —— 阿可夫
一、5W分析法 5Why应用步骤：
千万别忽视第一步：
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息，做到让所有相关人员都了 解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
一、5W分析法
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。 1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水
2.为什么没看到地上有水
仰头走路，没有防范意识 3、为源自么仰头走路，没有防范意识？ .... 思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。 1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水， 只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。 A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？
跟踪并核实结果。
问： • 解决方案有效吗？ • 我如何确认？
• 使用5Why分析法检查清单
一、5W分析法
2、5Why注意点 1) ５Ｗ分析是指不能凭随便想象来考虑现象所产生的主要原因 而是要有规则、有顺序、毫无遗漏地来分析 用原理和原则核实的同时，从理论上来查明。
什么是5Why分析法？(附案例)
什么是5Why分析法？（附案例）
“5 Whys”是一种反复提问的技巧，用于探究特定问题背后的因果关系。
该技术的主要目标是通过重复问“为什么”来确定缺陷或问题的根本原因，每个问题构成下一个问题的基础。
名称中的“5”源自对解决问题通常需要的迭代次数的经验观察。
天行健精益生产顾问提醒：并非所有问题都有单一的根本原因。
如果希望发现多个根本原因，则必须重复该方法，每次询问不同的问题序列。
该方法没有提供关于要探究的问题行或继续搜索其他根本原因的时间的硬性规则。
因此，即使严格遵循该方法，结果仍取决于相关人员的知识和坚持。
举例如下：
车辆无法启动。
（问题）
为什么？-电池没电了。
（第一个原因）
为什么？-交流发电机不工作。
（第二个原因）
为什么？-交流发电机皮带断裂。
（第三个原因）
为什么？-交流发电机皮带已超过其使用寿命，未更换。
（第四个原因）
为什么？-车辆没有按照推荐的保养计划进行保养。
（第五个原因，根本原因）
这个例子的问题可以进一步深入到第六、第七或更高的层次，但五次反复询问原因通常足以找到根本原因。
关键是鼓励问题解决者避免假设和逻辑陷阱，而是以直接递增的方式追踪因果关系链，从效果到任何抽象层，再到与原始问题仍有一定联系的根本原因。
请注意，在本例中，第五个原因表明了一个中断的过程或一个可改变的行为，这表明达到了根本原因级别。
此外，在每个级别执行必要性和充分性的逻辑测试可以帮助避免选择虚假原因，并促进对多个根本原因的考虑。
5Why问题分析法完整版
•2W
•为什么sb？
•sc引起
•3W
•为什么sc？
•sd引起
•4W
•为什么sd？
•se引起
•5W
•为什么se？
•Root case 真因引起
•S真因3纠正措施：
5Why解决问题方式：透过5M1E作系统分析 •人、机、料 •为什么该特定问题会发生？
•方法 •为什么该问题没有被检查、检验到？
•环境 •为什么管理体系、流程会允许该问题发生？
掉。 问： • 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？
通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没 有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。 解决根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么” 的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”， 但5个Why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是连问10鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑 陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不 同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。
5Why简介：
用中国古代的成语来说就是：“打破沙锅问到底”的习 惯，包含了锲而不舍、不断探索、追本溯源的精神。
5Why的应用：
5Why分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题。 5Why分析被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根本 原因分析和调查。
5Why应用步骤： 准确的认识问题，是解决问题的前提。
我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法 解决错误的问题。
—— 阿可夫
5Why应用步骤：
千万别忽视第一步： 要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息，做到
让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该 类问题的人员。
5Why分析法
5why分析法一、简介所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以多个“为什么”来自问，以追究其根本原因。
虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到根本原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次，如古话所言：打破砂锅问到底。
5why法的关键所在：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本原因。
这种方法最初是由丰田佐吉提出的；后来，丰田汽车公司在发展完善其制造方法学的过程之中也采用了这一方法。
作为丰田生产系统（Toyota Production System）的入门课程的组成部分，这种方法成为其中问题求解培训的一项关键内容。
丰田生产系统的设计师大野耐一曾经将五问法描述为：“……丰田科学方法的基础……重复五次，问题的本质及其解决办法随即显而易见。
”目前，该方法在丰田之外已经得到了广泛采用，并且现在持续改善法（Kaizen），精益生产法（lean manufacturing）以及六西格玛法之中也得到了采用。
二、5Why实施方法5WHY分析法可以从下列三个层面由浅入深来实施：①.为什么会发生？即从“制造”的角度。
②.为什么没有发现？即从“检验”的角度。
③.为什么没有从系统上预防事故？即从“体系”或“流程”的角度。
每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。
只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根本问题，并寻求解决。
三、5Why经典小案例1、停机的真正原因通过下列的经典案例，可以加强对5Why分析法的理解：丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因★问题一：为什么机器停了？答案一：因为机器超载，保险丝烧断了。
★问题二：为什么机器会超载？答案二：因为轴承的润滑不足。
★问题三：为什么轴承会润滑不足？答案三：因为润滑泵失灵了。
★问题四：为什么润滑泵会失灵？答案四：因为它的轮轴耗损了。
5Why五何分析法
5Why应用步骤：第二部分
第七步：使用“5Why”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果
关系链。 问：
•处理直接原因会防止再发生吗？
•如果不能，我能发现下一级原因吗？ •如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？ •我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？ •处理这一级原因会防止再发生吗？
5Why应用步骤：第二部分 第七步：如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。 在必须处理以防止再发生的原因处停止，
PART
03
5Why的应用原则和要点
5Why的指导原则： 1、总的指导方针： 用创新性思维思考，可以天真、可以异想天开的去分析； 要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可以的 话，使用数据进行说明； 不要认为答案是显而易见的； 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个相关部门组成的小组来完成
5Why应用步骤：第一部分 第四步：查找原因要点(PoC) 现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第
一手的原因要点。 问：
•我们需要去哪里？ •我们需要了解什么？ •谁可能会有有关此问题的信息？
5Why应用步骤：第一部分 第五步：掌握问题倾向 为了掌握问题倾向，
问：
•谁？ •那一个？ •什么时间？ •多少频次？ •多大量？
5Why经典案例解析 案例二：“A车间地板上有一滩油”
5Why经典案例解析
地板上有一滩油 为什么地上会有油？ 一台机器漏油了
为什么机器会漏油？
衬垫非预期磨损
案例2-漏油
为什么衬垫会非预期磨损？
新采购的衬垫质量水平没有达到要求 采购的时候只考虑报价 为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？
为什么采购的时候只考虑报价呢？
五why分析法
◇预防
1.杜绝根本原因; 2.吸取接受教训
5
基本步骤
1.说明问题并描述相关信息
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让 所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类 问题的人员。
注意： ◆确认所描述的状态为事实，而非 推断、猜测; ◆尽可能分享所有已知的相关信息; ◆可以的话，使用数据进行说明; 避免： ◇涉及了对策; ◇假定臆测的原因; ◇模糊暧昧;
4-为什么?
4-原因 5-为什么? 根 源
概念
Ⅱ. 来由
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田 公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。 5个Why报告在日系企业利用的很多， 其首创是丰田公司的大野奈一，来源于 一次新闻发布会，有人问，丰田公司的 汽车质量怎么会这么好？他回答说：我 碰到问题至少要问5个为什么。 大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。 他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意， 被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五 个为什么”。
担当者很忙
为什么
…？？？
作业者心情烦躁
为什么
…？？？
检查人员在检查的时 候想着其他的事情
为什么
…？？？
注意点 ◆围绕问题本身，避免责任推卸
XX问题发生了
为什么? 部品公差不合理 为什么? 试制阶段的研讨不充分 为什么? 开发阶段人员不够 为什么? 技术部门没有预算 为什么? 老板小气!
注意点 ◆注意层与层之间的相关性
5WHY演示 案例2－油積
问题：“A车间地板上有一滩油 ”
地板上有油積 为什么地 上会有油
一台机器 漏油了 为什么机 器会漏油 衬垫非预 期磨损 为什么衬垫会 非预期磨损
5Why问题分析法(完整版)
了解情况 抓住形势
阐明问题 已定位原因区 原因点 原因点 Why？ 1 原因1 Why？ 2 原因2 原因点
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3 Why？ 4 原因4
原因调查
Why？ 3 原因3 Why？ 4 原因4 Why？ 5 根本原因
Why？ 5
根本原因 纠正措施
问题纠正 预防措施
纠正措施 吸取教训
11
5Why
5Why的关键： 鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑
陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不
同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。
12
5Why
5Why简介： 用中国古代的成语来说就是：“打破沙锅问到底”的习
惯，包含了锲而不舍、不断探索、追本溯源的精神。
13
32
5Why
第一部分 — 把握现状： 第五步：掌握问题倾向
为了掌握问题倾向，
问： • 谁？ • 那一个？ • 什么时间？ • 多少频次？ • 多大量？
33
5Why
第二部分 — 原因调查： 第六步：识别和确认异常事件的直接原因
如果原因明显，验证它。如果原因不明显，考虑潜在的
原因和检查类似事故，以事实为基础确认直接原因。 问： • 问题为什么发生？ • 我能看到问题的直接原因吗？ • 如果不能，我猜想潜在原因是什么？ • 我怎么核实最可能的潜在的原因？ • 我怎么确认直接原因？
在过程的第一步，你可以意识到问题可能是大的、含糊
的或是复杂的，你有一些信息，但没有详细事实。 问： • 我了解什么？
29
5Why
第一部分 — 把握现状： 第二步：阐明问题
过程的下一步是阐明问题，为了得到一个更清楚的认识。
5Why问题分析法(完整版)
（丰田生产方式主要创始人之一）
大野耐一参观某个生产厂家的故事！
4
5Why
观察现场、了解现场说起来简单，可实际上， 真正落实到现场有哪些问题、需要怎样改善就没有 那么容易了。只有发现了问题，才能够运用自己的 知识和经验去解决。所以，发现问题对于改善来说 至关重要。一定要仔细观察，看到问题的本质。在 重复这项工作的过程中自然就实现了改善。
23
5Why
5Why解决问题方式：透过5M1E作系统分析 人、机、料 为什么该特定问题会发生？
方法 为什么该问题没有被检查、检验到？
环境 为什么管理体系、流程会允许该问题发生？
24
5Why
5Why解决问题方式：对原因的细分
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的
根源。
发现的问题
直接原因 原因 原因
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
系统解决问题 5WHY
为什么会流出 （检验/试验/抽检）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
5why分析法的优点
16
5Why
为什么要学习和使用5why：
系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问
题根源，找出长期的对策。
传统的方法
系统方法
不采用
问题
解决方法 （“快速解决“
）
采用
问题
D0
D1
D2
5WHY分析法
3. 5WHY分析法的操作要点 要点 ⑤
只列出认为是异常的事项。
例：BGA假焊了 → PCB与BGA间有异物 → BGA位置锡膏量偏少 → 锡膏未充分熔化
3. 5WHY分析法的操作要点 要点 ⑥
原因追究要避免人的心理层面，如“发呆了， 太累了”之类。 应该追究硬件方面或管理机制方面的原因。
3. 5WHY分析法的操作要点 要点 ⑦
1）从应有的状态入手
应有状态
出现问题的物品
重复“为什么”
找出要因
适用于现象比较容易明确，原因接近于单独原因的情况。
2. 应用5WHY分析法的两种方法
1）从应有的状态入手
螺栓拧不动
螺栓头是否崩了 OK
螺栓和铁板是 NG
否生锈
螺栓和铁板是 否粘合在一起
OK
扳手的大小是 否与螺栓吻合
OK
扳手的扭矩是 否足够
A B
1. 何谓5WHY分析法
找到了这个根本原因后，采取了增加朋友B身后行走空间、擦干净壶底及倒酒时杜绝壶蹭到 人的措施后，朋友A的脸就再也没有黑过了。
1. 何谓5WHY分析法
找不到真正对策措施的原因
①没有追求真因， 只有找到真因才能 防止再发
②认定了一个发生 原因之后，不再探 索其它的原因
发生故障
路面行驶
托盘固定器
托盘有没有掉落过
OK
冲压的压力施加于上下方 向，边角部的压力比较弱
模具顶角部的间隙过大
边角部的模温低于基准 OK
未设置在正规位置 OK
强度在基准以下
NG
未固定，发生了位移 NG
为了防止托盘掉落
对爪子的角度无要求
车棚的跳动距离超过了固 定器的高度
设定固定器的高度时未考 虑固定对象的上下跳动
5Why分析法
5Why分析法的起源
20世纪初
5Why分析法最早源于20世纪初的丰田生产体 系,当时被用作解决生产过程中问题的系统化方
法。
1970年代
5Why分析法逐渐在日本企业中广为流行,成为 解决问题的有效工具。
1
2
3
20世纪50年代
丰田公司进一步完善和推广了5Why分析法,将 其广泛应用于生产质量管理和问题解决中。
5Why分析法的信息收集方法
现场观察
亲自到现场观察问题 发生的环境和过程,深 入了解问题的具体情 况。
文件资料
收集相关的报告、统 计数据、流程图等纸 质或电子文件资料。
人员访谈
主动与相关人员进行 深入访谈,获取他们的 第一手经验和见解。
系统数据
查阅企业内部的各类 信息系统中的相关数 据和记录。
5Why分析法的根本原因识别
2 建立因果链条
第五个"为什么"应该与前四个"为什么"形成 一条清晰的因果逻辑链。
3 验证分析结果
第五个"为什么"有助于验证前面分析的准确 性,确保找到问题的根源。
4 获得解决方案
通过第五个"为什么"的分析,我们可以获得针 对根本原因的有效解决方案。
5Why分析法的优势
1
• 系统化地深入剖析问题根源,有助于从根本上解决问题。
分析生产过程中的问题瓶颈,优化生产线效率。
查找安全事故的潜在风险因素,有效预防安全事 故发生。
分析客户投诉的根源,持续改善产品和服务质量。
排查供应链中的问题,增强供应链稳定性和响应 能力。
5Why分析法的发展趋势
1
数字化应用
5Why分析法将与人工智能、大数据等技术进一步结合,实现更智能化和自动化 的分析。
5WHY 分析法
朱文彬
5Why 简介
所谓5wh，以追究其真正原因。 虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么 的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可 能只要3次，有时也许要10次。
5WHY实施的方法
正原因 问题一:为什么机器停了？ 答案一:因为机器超载，保险丝烧断了。 问题二:为什么机器会超载？ 答案二:因为轴承的润滑不足。 问题三:为什么轴承会润滑不足？ 答案三:因为润滑轮失灵了。 问题四:为什么润滑轮会失灵？ 答案四:因为它的轮轴耗损了. 问题五:为什么润滑轮轴会耗损？ 答案五:因为杂质跑到里面去了。 经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解 决的方法，在润滑帮浦上加装滤网。
5WHY从三个层面来实施： 一、为什么会发生？从“制造”的角度。 二、为什么没有发现？从“检验”的角度。 三、为什么没有从系统上预防事故？从“体系” 或“流程”的角度 每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。 只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根 本问题，并寻求解决。
经典案例
丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真
5WHY五个为什么分析方法
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而 不能去找不可控的（比如顾客的原因）。
1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水
2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识
3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控 的原因。
是只找出最具影响的因素
现在
WHY WHY真因
察觉（异常点、变 化点等） 问题 紧急处
理
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
WH Y
真
因
改善 行动
真因 WHY
真因
N次因 （远因）
治本对 策
（永久）
1.4 5WHY漏斗
了解情况 抓住形势
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题）
阐明问题
已定位的原因区
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为总务小妹休息了没拿出来
7、为什么总务小妹休息了？ --因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？ …… 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出 真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
5Why？五个为什么分析法
为什么一为什么分析法（WHY-WHY 分析法，Why-Why analysis ，5WHY ,5W)为什么一为什么分析法目录1.什么是为什么一为什么分析法？2.5个为什么问题解决方法；2.1 把握现状；2.2 原因调查；2.3 问题纠正；2.4 通过“差错防止”过程进行预防；3.“5个为什么”漏斗；4.5个为什么分析法问题解决方法的基本步骤；4.1 第一部分把握现状；4.2 第二部分原因调查5.为什么一为什么分析法检查清单；6.案例解析。
1、什么是为什么一为什么分析法？为什么-为什么分析，也被称作5个为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。
不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。
解释根本原因以防止问题重演。
文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源(通常需要至少5个“为什么”，但5个why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是10都没有抓到根原)。
基本步骤4.2第二部原因调查◆步骤7：使用“5个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链。
问：●处理直接原因会防止再发生吗？●如果不能，我能发现下一级原因吗？●如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？●我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？●处理这一级原因会防止再发生吗？如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。
基本步骤4.2第二部原因调查 在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：我已经找到问题的根本原因了吗？ 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？ 这个链通过了“因此”检验了吗？ 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？基本步骤4.2第二部原因调查 确认你已经使用“５个为什么”调查方法来回答这些问题。
为什么我们有了这个问题？为什么问题会到达顾客处？为什么我们的系统允许问题发生？图：５个为什么原因调查5、为什么一为什么分析法检查清单为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过程时，使用这个检查清单。
五个why分析法
5WHY 根本原因调查分析
在开始5WHY前, 先理清问题,掌握现状.
概念
5WHY分析法是…
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
一种对现象发生的可能原因进 行分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根 本原因的分析方法
一种更进一步的因果分析方法， 不是只找出最具影响的因素
现在 过去
◇牵涉到了人的心理面,往往就导不出再发防止对策。 ◇为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的
设备面,管理的制度面等等。
为什么
担当者很忙
…？？？
为什么
作业者心情烦躁
…？？？
检查人员在检查的时 为什么 候想着其他的事情
…？？？
注意点 ◆围绕问题本身，避免责任推卸
XX问题发生了
为什么? 部品公差不合理
眼见为实,耳听为虚
亲自去了解 现状
现实情况
现场
亲自到现场
现物
亲自看实物 接触实物
注意点 ◆分析要充分
分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的处置，通常只 能是对应（异常处置），而非对策（再发防止）。
五个为什么≠问五次为什么 原则：找到根本原因
5
基本步骤
1.说明问题并描述相关信息
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让 所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类 问题的人员。
如果不想这样
千万别忘记第 一步
注意： ◆确认所描述的状态为事实，而非
推断、猜测; ◆尽可能分享所有已知的相关信息; ◆可以的话，使用数据进行说明;
手机可能被人拿走了 手机应该是XX借去用了
确认在现象栏中都是事实，而非推论．
注意点 ◆对分析的结果进行确认
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一、简介
所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以多个“为什么”来自问，以追究其根本原因。
虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到根本原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次，如古话所言：打破砂锅问到底。
5why法的关键所在：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本原因。
这种方法最初是由丰田佐吉提出的；后来，丰田汽车公司在发展完善其制造方法学的过程之中也采用了这一方法。
作为丰田生产系统（Toyota Production System）的入门课程的组成部分，这种方法成为其中问题求解培训的一项关键内容。
丰田生产系统的设计师大野耐一曾经将五问法描述为：“……丰田科学方法的基础……重复五次，问题的本质及其解决办法随即显而易见。
”目前，该方法在丰田之外已经得到了广泛采用，并且现在持续改善法（Kaizen），精益生产法（lean manufacturing）以及六西格玛法之中也得到了采用。
二、5Why实施方法
5WHY分析法可以从下列三个层面由浅入深来实施：
①.为什么会发生？即从“制造”的角度。
②.为什么没有发现？即从“检验”的角度。
③.为什么没有从系统上预防事故？即从“体系”或“流程”的角度。
每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。
只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根本问题，并寻求解决。
三、5Why经典小案例
1、停机的真正原因
通过下列的经典案例，可以加强对5Why分析法的理解：
丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因
★问题一：为什么机器停了？
答案一：因为机器超载，保险丝烧断了。
★问题二：为什么机器会超载？
答案二：因为轴承的润滑不足。
★问题三：为什么轴承会润滑不足？
答案三：因为润滑泵失灵了。
答案四：因为它的轮轴耗损了。
★问题五：为什么润滑泵的轮轴会耗损？
答案五：因为杂质跑到里面去了。
经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，在润滑泵上加装滤网。
如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。
2、国会大厦的故事
据说美国华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久，墙面出现裂纹。
为能保护好这幢大厦，有关专家进行了专门研讨。
最初大家认为损害建筑物表面的元凶是侵蚀的酸雨。
专家们进一步研究，却发现对墙体侵蚀最直接的原因，是每天冲洗墙壁所含的清洁剂对建筑物有酸蚀作用。
问题一：而每天为什么要冲洗墙壁呢？答案一：是因为墙壁上每天都有大量的鸟粪。
问题二：为什么会有那么多鸟粪呢？案二：因为大厦周围有很多燕子在住着。
问题三：为什么会有那么多燕子呢？答案三：因为墙上有很多燕子爱吃的蜘蛛。
问题四：为什么会有那么多蜘蛛呢？答案四：因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫。
问题五：为什么有这么多飞虫？答案五：因为飞虫在这里繁殖特别快。
问题六：为什么飞虫在这里繁殖特别快？答案六：是这里的尘埃最适宜飞虫繁殖。
问题七:为什么这里最适宜飞虫繁殖？答案七：因为开着的窗阳光充足，大量飞虫聚集在此，超常繁殖……
由此发现解决的办法很简单，只要关上整幢大厦的窗帘。
此前专家们设计的一套套复杂而又详尽的维护方案也就成了一纸空文。
彼得圣吉在《第五项修炼》里提到，问题的解决方案既有“根本解”，也有“症状解”，“症状解”能迅速消除问题的症状，但只有暂时的作用，而且往往有加深问题的副作用，使问题更难得到根本解决。
“根本解”是根本的解决方式，只有通过系统思考，看到问题的整体，才能发现“根本解”。
我们处理问题，若能透过重重迷雾，系统思考，追本溯源，总揽整体，抓住事物的根源，往往能够收到四两拨千斤的功效。
四、5why分析法解决问题的基本步骤
第一部分：把握现状
★步骤1：识别问题
在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。
你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。
问：我知道什么？
★步骤2：澄清问题
方法中接下来的步骤是澄清问题。
为得到更清楚的理解，问：
应该发生什么？
★步骤3：分解问题
在这一步，如果必要，需要向相关人员调查，将问题分解为小的、独立的元素。
关于这个问题我还知道什么？
还有其他子问题吗？
★步骤4：查找原因要点(PoC)
现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。
你需要追溯来了解第一手的原因要点。
问：
我需要去哪里？
我需要看什么？
谁可能掌握有关问题的信息？
★步骤5：把握问题的倾向
要把握问题的倾向，问：
谁？
哪个？
什么时间？
多少频次？
多大量？
在问为什么之前，问这些问题是很重要的。
第二部分: 原因调查
★步骤6：识别并确认异常现象的直接原因。
如果原因是可见的，验证它。
如果原因是不可见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因。
依据事实确认直接原因。
问：
这个问题为什么发生？
我能看见问题的直接原因吗？
如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？
我怎么核实最可能的潜在原因呢？
我怎么确认直接原因？
★步骤7：使用“5个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链。
问：处理直接原因会防止再发生吗？
如果不能，我能发现下一级原因吗？
如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？
我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？
处理这一级原因会防止再发生吗？
如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。
在必须处理以防止再发生的原因处停
我能通过处理这个原因来防止再发生吗？
这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？
这个链通过了“因此”检验了吗？
如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？
确认你已经使用“5个为什么”调查方法来回答这些问题。
为什么我们有了这个问题？
为什么问题会到达顾客处？
为什么我们的系统允许问题发生？
第三部分: 问题纠正
★步骤8：采取明确的措施来处理问题
使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉。
问：
临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？
实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。
问：
纠正措施会防止问题发生吗？
跟踪并核实结果。
问：
解决方案有效吗？
我如何确认？
使用5Why分析法检查清单：
五、5WHY分析法询问与回答技巧
通常情况下，在询问为什么的时候，因为是发散性思维，很难把握询问和回答者的在受控范围内。
比如：这个工件，
为什么尺寸不合格？因为装夹松动；
为什么装夹松动？因为操作工没装好；
为什么操作工没装好？因为操作工技能不足；
为什么技能不足？因为人事没有考评
类似这样的情况，在5Why分析中，经常发现。
所以，我们在利用5Why进行根本原因分析时，一定要把握好一些基本原则：
1）回答的理由是受控的；
2）询问和回答是在限定的一定的流程范围内；
3）从回答的结果中，我们能够找到行动的方向。
六、案例分析。