ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南

解读ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南

美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。

概述

该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。

与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。与以往指南不同，ＡＣＣＰ－７在髋关节和膝关节置换术中强力推荐使用戊聚糖钠预防血栓。

ＡＣＣＰ－７修改的主要建议包括：在冠脉干预中，有其他治疗时不建议使用噻氯匹定抗血小板（即往指南中为一线治疗）。此外，多数不稳定型心绞痛患者，推荐抗血小板药物联合应用氯吡格雷加阿司匹林。对非心脏相关的卒中患者，强调溶栓药物组织型纤溶酶原激活剂（ｔＰＡ）仅适用卒中发作３小时内的患者。

对各部分的主要建议简单介绍如下：

抗栓和抗凝的基础

１．抗血小板药物

（１）充分评估心血管危险因素，阿司匹林仍为主要推荐的一级预防药物；（２）越来越多的数据表明，抗血小板药物的药效反应存在明显个体差异，并且存在阿司匹林“抵抗”现象；（３）血小板糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂对未能进行早期血运重建的急性冠脉综合征（ＡＣＳ）患者的获益／风险尚不确定；（４）高危患者应长期联合使用阿司匹林和氯吡格雷，两者具有协同作用，药效扩大；（５）选择和非选择性环氧合酶－２抑制剂对心血管作用受到越来越多地关注。（６）鉴于噻氯匹定可能导致致命的不良反应，如果患

者可以服用氯吡格雷，则不再建议该药物抗血小板治疗。

２．抗凝治疗的出血并发症

维生素Ｋ拮抗剂（ＶＲＡ）导致出血的主要决定因素包括：抗凝强度、患者基础状况和治疗时程。目前有确实的证据表明，国际标准化比值（ＩＮＲ）为２．５（２．０～３．０）时，出血风险低于ＩＮＲ＞３．０。

最近的研究证明，急性静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）患者中，与静脉普通肝素（ＵＦＨ）相关的出血风险＜３％，而且出血发生率随着肝素剂量和患者年龄（＞７０岁）的增长而增加。急性ＶＴＥ治疗中ＬＭＷＨ导致的严重出血要比ＵＦＨ低。ＵＦＨ和ＬＭＷＨ在缺血性冠脉综合征治疗中不伴有严重出血的增加，但治疗缺血性脑卒中时严重出血并发症增加。有关新一代抗栓制剂出血的信息已经开始浮现。总之，抗凝药物常常会导致出血并发症，在决定抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加的利弊。

３．肝素诱导的血小板减少症（ＨＩＴ）

ＨＩＴ是近年来才被心血管专科医师认识的疾病，回顾性研究和前瞻性研究结果证实：临床中超过９０％的ＨＩＴ患者肝素治疗中血小板数量降低超过５０％；而血小板计数减少略低于该程度的患者，静脉注射ＵＦＨ出现血栓并发症或其他表现如肝素诱导皮肤损伤、急性全身性反应，几乎全部都可以确诊为ＨＩＴ。ＨＩＴ的诊断还可能受短暂性血小板数量下降和其他原因血小板减少症的影响。肝素治疗患者中ＨＩＴ发生率差异非常大，受肝素制备（来源于牛和猪的ＵＦＨ＞ＬＭＷＨ）和治疗人群（外科手术后＞内科治疗＞妊娠患者）的影响。ＨＩＴ的治疗较为棘手，一旦出现应该立即停药，并使用直接凝血酶抑制剂水蛭素。应该预防其发生，对高危人群应加强血小板计数的监测。

动脉血栓栓塞性疾病

１．非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）

（１）抗血小板治疗：所有ＮＳＴＥＡＣＳ患者，如无明确阿司匹林过敏史，建议立即口服阿司匹林７５～３２５ｍｇ，以后每天７５～１６２ｍｇ证据级别１Ａ；如阿司匹林过敏，氯吡格雷３００ｍｇ口服，随后７５ｍｇ／ｄ证据级别１Ａ。诊断性导管检查延迟或冠脉造影术后５天内不拟行冠脉搭挢术建议立即服用氯吡格雷３００ｍｇ，在服用阿司匹林基础上应用氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ维持９～１２个月证据级别１Ａ。拟行冠脉搭挢术者，术前停用氯吡格雷５天证据级别２Ａ。中危和高危ＮＳＴＥＡＣＳ患者，在阿司匹林和肝素基础上，应用埃替非班或替罗非班初始治疗证据级别１Ａ。在接受氯吡格雷的中危和高危患者，建议在其他初始治疗基础上应用埃替非班或替罗非班证据级别２Ａ。ＮＳＴＥＡＣＳ患者，不建议应用阿昔单抗作为初始治疗，除非冠脉解剖已经清楚并在２４小时内拟行ＰＣＩ证据级别１Ａ。

（２）抗凝治疗：ＮＳＴＥＡＣＳ患者在抗血小板治疗基础上短期应用ＵＦＨ证据级别：１Ａ，并使活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）维持在５０～７５秒证据级别１Ｃ＋。

ＮＳＴＥＡＣＳ急性期治疗，ＬＭＷＨ优于ＵＦＨ证据级别１Ｂ，并且无需对ＬＭＷＨ的抗凝作用进行常规监测证据级别１Ｃ。已经应用ＬＭＷＨ的ＮＳＴＥＡＣＳ患者，建议ＰＣＩ中继续应用ＬＭＷＨ证据级别２Ｃ。ＮＳＴＥＡＣＳ患者接受ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ阻断剂，建议抗凝选用ＬＭＷＨ优于ＵＦＨ证据级别２Ｂ。首次在抗凝治疗中提出ＬＭＷＨ优于ＵＦＨ。

关于ＬＭＷＨ在ＡＣＳ中疗程，因为不同种类、不同剂量及不同疗程的ＬＭＷＨ的研究结果有矛盾，所以ＡＣＣＰ对ＬＭＷＨ疗程的评价为：目前现有的证据支持ＮＳＴＥＡＣＳ患者应早期介入治疗。延长ＬＭＷＨ对高危病人有保护作用的成分，这些患者应及早介入干预，但如果冠脉干预延迟，则可考虑延长ＬＭＷＨ的治疗作为血运重建的“桥梁”。

２．经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ）：

进行ＰＣＩ手术的患者，推荐术前使用阿司匹林７５～３２５ｍｇ（证据级别１Ａ）。ＰＣＩ术后长期治疗，推荐阿司匹林７５～１６２ｍｇ／ｄ（证据级别１Ａ）。对于ＰＣＩ术后长期接受氯吡格雷或华法林等抗栓药物治疗的患者，推荐使用小剂量阿司匹林７５～１００ｍｇ／ｄ（证据级别１Ｃ＋）。对于置入支架的患者，推荐应用阿司匹林与噻氯匹定或氯吡格雷联合治疗不推荐全身抗凝治疗（证据级别１Ａ级）。建议首选氯吡格雷，次选噻氯匹定证据级别１Ａ级。所有ＰＣＩ患者，特别是直接ＰＣＩ、顽固性不稳定型心绞痛或具有其他高危因素的患者，推荐使用一种ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂阿昔单抗或埃替非班，证据级别１Ａ级。ＳＴ段抬高心肌梗死患者行ＰＣＩ术时，推荐首选阿昔单抗优于埃替非班证据级别１Ｂ。对于接受ＰＣＩ的患者，不推荐使用替罗非班替代阿昔单抗（证据级别１Ａ）。无并发症的ＰＣＩ术后患者，不推荐术后常规输注肝素（证据级别１Ａ级）。

ＰＣＩ术中，未使用ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂的患者，推荐首选比伐卢定（ｂｉｖａｌｉｒｕｄｉｎ）优于肝素（证据级别１Ａ）。对于ＰＣＩ并发症低危的患者，推荐使用比伐卢定替代肝素，作为ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂的辅助治疗（证据级别１Ｂ）。对于具有出血高危的ＰＣＩ患者，推荐使用比伐卢定作为ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂的辅助治疗，不推荐使用肝素（证据级别１Ｂ）。对于没有其他全身抗凝治疗指征的ＰＣＩ患者，不推荐ＰＣＩ术后常规使用ＶＫＡ（证据级别１Ａ）。

ＬＭＷＨ在ＰＣＩ中应用的证据还不是很充分，不同种类ＬＭＷＨ在ＰＣＩ中应用的静脉剂量还需要更多临床试验的证据。对ＰＣＩ前接受ＬＭＷＨ的患者，根据最后一剂ＬＭＷＨ的时间决定抗凝治疗策略证据级别１Ｃ。

３．ＳＴ段抬高急性心肌梗死

（１）溶栓治疗：急性心肌梗死伴有缺血症状，发病时间＜１２小时，心电图有ＳＴ段抬高或左束支传导阻滞（持续时间不详），推荐使用疗效确切的溶栓药物（证据级别１Ａ），如链激酶、阿替普酶rt-ＰＡ、瑞替普酶或替奈普酶（证据级别均为１Ａ级）。症状持续时间＜６小时，与链激酶相比，更推荐t-ＰＡ（证据级别１Ａ）。链激酶过敏患者推荐使用ｔ-ＰＡ、瑞替普酶或替奈普酶（证据级别ＩＡ）。再发急性心肌梗死者，建议临床医师不要重复使用链激酶（证据级别２Ｃ）。具有典型缺血症状的急性心肌梗死，持续时间≤１２小时的病人，１２导联心电图发现后壁梗死，建议溶栓治疗（证据级别２Ｃ）。症状持续时间１２～