不合理用药现象及干预(上)

在１９８５年在内罗毕合理用药专家会议上，首次提出了 合理用药（ｒａｔｉｏｎａｌ Ｌｌ￥ｅ ｏｆ ｄｒｕｇ）的定义悼Ｊ，即“患者所用药物 适合其临床需要，所用剂镀及疗程符合患者个体情况，所耗 经费对患者和社会均属最低”。 １．１合理用药概念的理解 １．１．１用药通常包括诊断、处方开具与调剂、标示、包装、分 发、及患者遵氏嘱用药、适时随访、记录和完善治疗的全过 程。合理用约贯穿其中，过程中任何一个程序．Ｉｉ的缺陷，都 可能导致用药的错误，造成用药不良事件，用药链的质量完 美足合理用药的保证。 １．１．２合理用药是复杂的系统行为，由医学、药学、社会学、 心理学等学科的理论及医生、药师、护士和用药者个人的综 合素质所决定。合理通常相对于经验论（Ｅｍｐｉｒｉｃｉｓｍ）而言， 通常合理的标准是经验，经验在用药实践中积累，在实践中 检验。先进的科学理论和方法的建立，新技术的应用，常常 证明经验不正确。医药学的发展一直在证明合理性的标准 是可变的，而不是一劳永逸、绵亘不变的。 １．１．３合理用药是以当代药物和疾病的系统知识和理论为 基础，合理用药也包括合法用药和伦理学的概念。 １．１．４从信息角度看，合理用药实质上是一个在患者与医 药人员间有关病情和药品信息的互动过程。信息包括患者 的病情、指导医牛和药师工作的医药学理论知识、工作经验 及药品信息（药学信息和经济信息）。在这个信息互动过程
能，引发呼吸衰竭，最终导致患者死亡ｐ。。 ２．３．３未能给患者提供有效的足够的药物治疗。如对急性
适于使用这种药物治疗的疾病。药品适应证的批准有严格
支气管哮喘患者，未选用吸入性皮质激素治疗；对急性心肌
的要求和批准程序。新修订的《药品注册管理办法》要求， ．梗死患者，未选用１３一受体阻断药防止病情恶化。我困农村
不合理用药是一个世界性的课题和难题，无论在发达国 家还是发展中国家，在公共还是民营医疗卫生部门，都是严 峻和普遍存在的问题，对治疗结局、药物不良反应／不良事 件、增加抗微生物药耐药和资源浪费都产生了严蓖后果…。 公众对健康需求日益增长，对药物安全高度密切关注，因而 对药物治疗安全和防范差错的保障体系的建它刻不容缓。 对不合理用药的干预是其中一个蓖要组成部分。
ｕｓｅ）等。 ．
２．２不合理用药定义的解释
’用药。超适应证用药一旦发生药物不良事件，伤害患者，处 方医生要承担责任。
２．２．１不合理用药定义的要点 ①不合理用药违背“治病
（３）使用无效或疗效可疑药物或针对性不强的药物，如
救人，维持或提高生命质量”的医药学原理；②忽视患者的病
对高血压左心室肥厚合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性患
（２）中药注射剂超剂量使用，且疗程长，例如：痰热清注 射液６０ｌｌｌｌ，ｉｖｄ，ｑｄ（说明书：２０ｍｌ １次／ｄ）。
（３）溶媒选择不对，因不同的注射剂ｐＨ不一，因此选择 相容的输液作溶媒，但临床上因选择溶媒错误发生变色、沉 淀等理化配伍反应的事件时有发生。
（４）输液速率不当，患者静脉滴注林可霉素１．８９／ ２５０ｍｌ，０．５ｈ内滴注完毕，滴注结束时猝死。该药的可能致 死输注速度为２０．０４ｍｇ·ｍｉｎ～，而该患者的给药速度５９．７６ ｍｉｎ。１是致死速度的２．６９倍１ ２．３．６用药时机不对 围手术期预防性使用抗菌药的时机 极为关键。如Ｂ．内酰胺类药应在切开皮肤（黏膜）前３０ｒａｉｎ （麻醉诱导时）开始给药，而用万古霉素或喹诺酮类应提前２ｈ 给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物浓度 已达到有效浓度‘”，但临床在这方面的错误却经常发生。 ２．３．７ 用量或疗程不足 药物服用的剂量是通过长期临 床试验和可靠的理论依据制定的，药量过大，可能引起中毒， 尤其对老人和儿童，是十分危险的；药量偏小，不但达不到治 疗效果，反而贻误病情。有些药物显示疗效需要一定时间， 如伤寒病程为４周，氯霉素总疗程不少于２周；抗结核病用 药需半年至１年；细菌感染性疾病一般需要用药７—１４ｄ，若 用药两三天，症状有所缓解就停药，就可能成为慢性感染，易 造成细菌耐药。 ２．３．８随意增减药物剂量 患者有的治病心切，认为药吃 得越多，病好得越快，便随意加大剂量；有的病情有好转，就 自行减馈或停药。如糖尿病的治疗强调治疗达标，使用降糖 药剂量不足，或患者因自觉症状消失自行停药，都会影响治 疗效果，由此可能带来严重后果。
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的任一环节出现问题，都将导致不合理用药口１。 １．２合理用药的判断标准
ＷＨＯ和美国卫生管理科学中心（ＭＳＨ）提出合理用药７ 项生物学标准¨】：①药物正确无误；②用药指征适宜；③药物 疗效、安全性、使用及价格对病人适宜；④剂量、用法、疗程妥 当；⑤用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；⑥药品调配及 提供给病人的药品信息无误；⑦病人遵医嘱情况。按此标准 合理用药叮解释为：①按药物临床用药适应证选用药物；② 所用药物对受治患者而言，具备有效、安全、适当和经济四要 素；③个体化地确定用药剂量、用法及疗程。④患者应无所 用药物的禁忌，力求所用药物对患者引发不良反应的叮能性 最低；⑤药物的调配适当，并提供适合患者阅读的有关药品 资料；⑥患者对临床所用药物有良好依从性。诊断ｉＩ：确是合 理用药的前提，所以判断用药是否合理，首先要审查诊断的 正确性；有效、安全、适当和经济四要素是对合理用药标准的 高度概括。 １．３合理用药四要素嵋１ １．３．１ 安全安伞性足选择药物的前提。但绝对的安全只 是一种理想，因为药物天生就会带来风险，可以说，没有一种 药物是无害的，药物是否有毒或毒性大小取决于所用剂莓。 药物安全指药物治疗的效果风险比，要求药物治疗获取最大 治疗效果而承受最小风险。实际上，用药效果风险比的评价 标准因药物所治疗的疾病不同而不同。药物治疗风险有三 个丰要等级：无法接受的、可接受的、微小的。 １．３．２有效指药物治疗所产生的预期效果。有效性首要 目标是“药到病除”。有效性标准是多层次的，包括显效、好 转、预防、降低死亡率等；有效与否受多因素影响，如疾病严 重程度、治疗目标、心理状态、并发症等。有效实际上是努力 寻找的一个效果／风险最大平衡点。 １．３．３适当 体现在临床用药过程的多个环节上，包括个 体化地确定所用药物及用药剂量、疗程、给药途径和合并用 药。适当用药的目的是充分发挥药物的作用，尽量减少毒副 作用，控制疾病，使患者恢复健康。 １．３．４经济 不是用药越便宜越好，也不是每单位时间用 药经费越少越好，而是看全疗程的费用，是否用尽可能低的 医药费用支出获得尽可能高的治疗效果，强调临床治疗效果 与费用的相对关系，获得最佳效果／成本。
会、生命与健康，患者是最终的受害者。
（２）重复给药，如同一张处方开同一类的抗生素，如克
２．２．５不合理用药包括不合法用药如无执业资格者的处
拉霉素片和红霉素肠溶微丸胶囊；或开具相同成分的药，尤
方用药等。
其足抗感冒药重复用药现象较为多见，如同一张处方开具含
２．２．６信息传递过程的中断、缺失、错误导致不合理用药
继续教育
高）。 （２）盲目联用，如格列齐特与达美康（同一成分），格列
齐特与优降糖（同属磺脲类）的联用。 ２．３．５用法用量不当 主要有：
（１）抗生素单次剂量偏大，给药间隔不恰当，如头孢呋 辛注射剂５．０９，ｉｖｄ，ｑｄ（说明书：成人常用母１次０．７５～ １．５９，每８ｈ给药一次，对于生命受到威胁的感染或罕见敏感 菌引起的感染，应每６ｈ使用１．５９剂量）。
对乙酰氨基酚的儿童百服宁口服液和小儿氨酚黄那敏颗粒
因为患者的个体差异，病情和病因多变，病情的进展、转归等
等。
有着许多不确定因素，医药学领域还有许多日前尚不可知的
（３）违反禁忌证用药。如患者因意外伤害致颈椎骨折
奥秘，所以通过不断完善医患间的信息互动，以尽可能小的
伴截瘫，予中立位颅骨牵引治疗３周后，行颈椎内固定手术。
必须具备符合要求的，真实、充分、可靠的研究数据（包括严
地区有三分之二以上的癫痫病人没有得到合理治疗¨Ｊ。新
格的药效学实验、一般药理实验、安全性实验、人体药动学研
京报报道日前中国有超过２６００万人患有抑郁症，但只有不
究和严格的临床对照试验），经审查合格，才能批准药品适应
到１０％的患者接受了相关的药物治疗。
临床上违背医药学原理，或不符合病人病情及生理病理状况
（２）超出适应证用药也属于无适应证用药，即在没有足
的用药，称为不合理用药。不合理用药包括：药物滥用（Ａ．
够的安全和有效证据，并且未向患者说明并取得患者的同
ｂｕｓｅ），误用（Ｍｉｓｕｓｅ），用药过量（Ｏｖｅｒｕｓｅ），用药不足（Ｕｎｄｅｒ－
意，超出了药物说明书适应证范围用药，或违反禁忌证规定
证或新增适应证。无适应证用药是指在没有任何适应证的 ２．３．４药物不合理联用 主要有：
情况下实施预防、治疗用药。
（１）配伍禁忌，如氟伐他汀联用非诺贝特（容易导致横
（１）无指征使用抗菌药是当前最严重的不合理用药之
纹肌溶解）；二甲双胍与氢氯噻嗪同用（后者引起血糖升
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汉市一所被某医药公司托管的医院，对每位术后患者使用抗 菌药至出院，而且在出院前一天无一例外地给患者注射一支 亚胺培南。 ２．３．２ 药物选择不合理 包括在需要药物治疗时用错药
性的、药源性的，也有患者和社会原因造成的，患者是不合理
物、重复用药等、违反禁忌证用药等。
用药的ｔ要受害者，也町能是始作俑者。不合理用药可发生
（１）如细菌感染性疾病需用抗菌药治疗，有效治疗是以
在用药链上的任一环节上。
致病菌对所用抗菌药敏感为基础。但在临床常见治疗金黄
２．２．４不合理用药的后果不合理用药，无论无意或有意
色葡萄球菌感染的治疗中却常违背这一基本原则，不选用第
实质一样，后果也是一样的：浪费医药资源，影响或危及社
一代头孢菌素，而选择了第二、三代头孢菌素。
（４）无理由更换用药或过度用药，如某医院外科对一胆
源自文库
２．２．２不合理用药的判断 合理用药网要素是判断不合
囊炎患者７大使用５种抗菌药，有的药仪用一天就换药。武
理用药的一把尺子。凡属人为因素造成的非安全、有效、经 济、适当的用药都足不合理用药。 ２．２．３不合理用药不单是一个学术问题，而且也是社会公 共问题在医药行业中的具体体现。因此不合理用药有医源
风险为患者带来最大的利益的药物治疗，就是合理用药。
．术后第３天，右ｒ肢深静脉血栓形成。以链激酶（思凯通）
２．３不合理用药现象
溶栓治疗。２周后因呼吸功能衰竭死亡。医疗调查认定是
不合理用药形式多样，例如无明确指征用药、违反禁忌
属超适应证用药的医疗事故：“思凯通”药物说明书在禁忌
证、剂量过大或过小、疗程、途径或给药速率不当等，其中以
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·继续教育·
继续教育
不合理用药现象及干预（上）
吴方建 （长江航运总医院·武汉脑科医院武汉４１００１０）
２００９年《中国药师》杂志 国家级继续药学教育第４单元
关键词不合理用药；干预 中图分类号：Ｒ９６９．３ 文献标识码：Ａ
文章编号：１００８－０４９Ｘ（２００９）０３－０３１４－０３
中国药师 ２００９年第１２卷第３期
ｃｈｉｎａ Ｐｈａ肌。。ｉｓｔ ２００９，Ｖ０１．１２ Ｎｏ．３
２不合理用药
一。我国大约５４％以上的外科Ｉ类切口手术都在预防性使
２．１不合理用药的定义
用抗菌药。使用抗菌约治疗病毒感染性疾病是一种常见的
目前似乎对不合理用药还没有一个完整的定义。可将
普遍的无适应证用药，门诊感冒患者约有７５％应用抗菌药。
不合理用药与合理用药是两个对立的概念。本讲从理 论的系统性和概念的完整性方面介绍了合理用药的概念、不 合理用药的实质、现象及卞要干预策略。 １ 合理用药的概念
合理用药的概念源于合理治疗学（ｒａｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｅｕ· ｔｉｃｓ）。合理治疗即理性的、合适的、安全的、有效的治疗。药 物治疗是最常用的、最经济的治疗疾病的重要手段，用药质 量与医疗质量息息相关。
证一栏指出，对手术后２周内病人，禁忌使用该药，因为会引
选药不当、用药品种过多、配伍错误最为突出。贫困地区则
发创口严重出血。由于违规使用链激酶导致颈部创口出血，
普遍存在有效药物治疗不足。抗菌药不合理使用是当前最
颈部出血压迫和刺激位于延髓的呼吸中枢，导致其丧失功
严重的不合理用药。 ２．３．１ 无适应证用药从医学的角度来讲，药品适应证指
生理情况如肝肾功能、年龄、特殊生理期等情况，不负责任地 用药。显然，不合理用药是对健康和生命的漠视。药物治疗 不是将药品按病名“对号入座”用于患者就行了，它要求知 识、判断、技巧和智慧，同时还要求对患者的尊系和关心。
者，仍使用利血平，却不使用ＡＣＥＩ类药，而后者可起到降 压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿及对冠心病的二级预 防作用。