住院病历质量考核标准94284
医院住院病历书写质量评估标准
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医院住院病历书写质量评估标准医院住院病历书写质量评估标准(100分)说明(一)住院病历质量设百分制进行评价。
(二)用于病历环节质量评价时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷,不评定病历等级。
(三)用于病历终末质量评估时:1、先用单项否决的方法进行筛选,病历中存在两项单项否决所列缺陷,为乙级病历,存在三项单项否决所列缺陷者,为丙级病历,不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不超过本书写项目的总分值。
如:病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数。
4、总分值为100分,根据所得分数划分病历等级:≥90分为甲级病历; 89~70分为乙级病历; 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确(5分)内容完整规范1、处方楣栏填写齐全(10分)患者姓名、性别、年龄(婴儿要注明月龄、体重)、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等(一项不完整扣2分)。
2、临床诊断(5分)无诊断扣5分,诊断不规范扣2分。
3、药名正规,字迹清楚(5分)处方一律用规范的中文名称(无中文名称的可用英文名称)书写;药品名称必须使用国家规定的通用名(不得使用中、英文简写、化学分子式等代替)。
4、药物剂型清楚(5分)中文药品的剂型写在中文药品名称后面,英文药品的剂型,用英文写在英文药品名称前面,应注明含量;一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚(5分)剂量应当使用公制单位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)。
6、用法正确,必要时向患者交待清楚(10分)书写规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚,不得涂改。
如有修改,必须在修改处签名。
住院病历质量评价标准基本要求
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LOREM IPSUM DOLOR LOREM
一、考核内容及分值: 1、病案首页10分;2、入院记录20分;3、病程记录25分 4、手术相关记录10分;5、出院记录10分;6、知情同意 书10分;8、辅助检查及医嘱5分;9、医嘱及病历书写基 本要求10分 ;合计100分。 二、考核项目及扣分标准 三、《住院病历书写质量评估考核标准》说明
病程记录基本要求
18、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治 医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的 医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目 前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日 期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。 放弃抢救、自动出院应有患者或患者家属签字确认。
6、家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者 类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
入院记录基本要求
7、体格检查:项目齐全;要求全面、系统地进行记录; 有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性 体征要有记录。
8、辅助检查:与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机 构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
病案首页基本要求
7、药物过敏、血型,输血反应、输血品种逐项认真填 写
8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 9、有病理诊断报告首页应填写 10、医师签名体现三级医师负责制,应由各级医师亲
住院病历质量考核标准94284
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住院病历质量考核标准
姓名:住院号:科室:经治医师:
检查者:得分:病历等级:检查时间:
有关病历评审标准的说明
一、其目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作,提高病历书写质量,使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、其制定主要依据卫生部《病历书写规范》、医院相关工作制度以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、病历质量标准总分为100分,评价得分大于或等于90分为甲级病历;大于或等于80分但小于90分为乙级病历;小于80分为丙级病历。
四、进行病历质量评价时,首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分;存在三项及以上单项否决(乙级病历)级者应判定为丙级病历;单项否决(乙级病历)级病历,经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历;经筛选无单项否决(丙级病历)级病历按照评分标准进行质量评分,按实际得分判定病历级别。
单项否决(乙级病历)或单项否决(丙级病历)是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
住院病历质量标准及考核标准
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二、查房质量
30
各级医师按照规定要求进行三级医师查房,病历能够体现出三级查房制度。
上级医师查房时经治医师汇报病历,提出需要解决的问题。
副主任医师(科主任)查房:评价住院医师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题,纠正错误,补充不足,并提出指导性意见
上级医师查房记Biblioteka 记载病程记录中入院前3天每天记录病程;术后连续
病房普通会诊要求被请会诊医师在24小时内完成;病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到;急症科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达
院内会诊,由科主任提出,经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加,由申请科主任主持,医务科派人参加
科室有会诊制度,履行会诊手续,
被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见,写出会诊记录。
住院病历质量标准及考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
一、问诊质量
10
主诉精炼、写出主要症状和发病时间。
现病史内容包括六大项,采集病史全面
查体系统突出专科情况。
根据情况做必要的常规和特殊检查,
遇有特殊情况及时请示上级医师。
3
4
3
此项目有三项查住院病历
发现一处缺陷扣1分
发现一处缺陷扣1分
检查出不完善扣1分
3天记录病程;慢性病人可1-3天记录一次病程,并注明记录的时间。
首次病程记录要有上级医师签字
5
4
6
8
2
抽查5份病历
参加主任查房,现场检查
抽查5份病历
有缺陷扣1分,三级查房不落实不得分
不达标不得分
按查房质量相应给分
病程记录不达标不得分
缺1项扣1分
《江苏省住院病历质量评定标准(2024版)》
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江苏省住院病历质量评定标准(2024版)科室:患者姓名:病案号(住院号):经治医生:项目缺陷内容扣分标准扣分扣分原因基本规则(14项)(1)字迹潦草难以辨认、不能通读;或有两处以上重要内容明显涂改;存在伪造行为;或代替、模仿他人签名重度缺陷(2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷(3)病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺项,填写不完整或信息记录有误1/处(4)病历书写欠规范,存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等1/项(5)使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷(6)缺入院记录、住院病历,或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷(7)入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院(死亡)记录等重要记录未在规定时间内完成5/项(8)其他各项记录未按规定时限完成(除外41条、44条内容)2/项(9)缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单;医嘱开立和停止时间不明确;医嘱书写及执行记录不规范;缺医师签名2/项(10)缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项(11)上级医师审签病历不及时或漏签名,或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次(12)病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致;同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范;医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录(可另页)2/次(13)其它病历书写缺陷(如页面不整洁、破损,排序有误,报告单粘贴错误,漏项,缺页,打印模糊或不完整等)2/项(14)病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1~5病案首页(6项)(15)门(急)诊诊断未填写或填写有缺陷2/项(16)其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确;药物过敏栏填写错误或漏填2/项(17)出院主要诊断选择错误5(18)出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确1/项(19)主要手术及操作选择错误5(20)危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确;缺编码员签名1/项住院病历(16项)病史(21)主诉冗长(通常不超过20个字),重点不突出,或记录不完整,不能导致第一诊断5(22)主诉未体现症状+体征+持续时间,或现病史有症状,但使用检查结果或用诊断代替(特殊情况除外)2(23)主诉与现病史不相关、不相符5(24)现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清,层次不分明,逻辑性不强,未使用医学术语等2/项(25)缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2(26)未描述一般情况:包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项(27)既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史;缺患者过去的健康和疾病情况,包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等)1/项(28)个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项(29)遗漏与诊治相关的内容,记录不规范1/项体格检查(30)遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5(31)阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3(32)缺专科情况记录,或专科检查不全面,应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷(限需写专科情况的病历)2实验室及器械检查(33)未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果,未写明检查日期,如系在其他医院所作检査,未注明医院名称及检查日期2/项诊断(34)诊断不确切,依据不充分重度缺陷(35)缺初步诊断或入院诊断或修正诊断;主次排列颠倒;仅以症状或体征待查代替诊断;初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范2/项(36)其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录(49项)首次病程记录(37)首次病程记录无病例特点,未对病史进行归纳总结,照搬入院病史、体格及辅助检查,未归纳提炼,要点不清晰,未反映鉴别诊断要点3/项(38)首次病程记录缺拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断):未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题,未阐述诊断依据及鉴别诊断,未体现临床思维3/项(39)对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)10(40)首次病程记录诊疗计划:不规范、不合理、不具体,空洞无针对性;未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施;无主治及以上医师审签等3/项上级医师首次查房(41)主治医师或上级医师首次查房记录:未在患者入院后48小时内完成,无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重度缺陷(42)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷记录(43)上级医师查房记录中的病史补充、诊疗方案补充和纠正、分析讨论等无针对性,过于笼统,未体现临床思维2/项日常医师查房记录(44)未按照规定书写各级医师查房记录:新入院患者连续记录3天(含首次病程);病危患者每天至少1次;病重患者至少2天1次;病情稳定的患者,至少3天1次;三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次;主治医师或上级医师首次查房记录,应当于患者入院48小时内完成(重度缺陷);科主任或副主任以上人员查房在入院后72小时内完成;病情稳定患者一周需有科主任或副主任以上医师查房记录3/次(45)日常医师查房记录无实质性内容;无对病情演变的分析判断;未明确诊疗措施及处理意见;诊疗效果无分析3/次(46)疑难病例讨论记录:对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例,无以科室为单位的疑难病例讨论记录;记录无明确的进一步诊疗意见与措施重度缺陷(47)疑难病例讨论记录:仅有床位医师和主持者总结发言记录;缺记录者签名及主持者审签;缺主持者总结发言记录2/项(48)病情评估记录:缺新入院患者、转科患者初次病情评估记录;缺手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者病情再评估记录,再评估记录非主治及以上职称医师完成;出院患者缺出院前评估记录2/次(49)缺重大检查记录(1):接受CT/MRI检查的住院患者病历,CT/MRI相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致;分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3(50)缺重大检查记录(2):开展病理检查的住院患者病历,病理检查报告单、取材情况、病理结果及在手术记录、病程记录分析处理记录存在缺项或前后内容不一致;分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3(51)缺重大检查记录(3):开展细菌培养检查的住院患者病历,缺细菌培养检查相关医嘱、报告单、培养结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致;分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3(52)缺重大检查记录(4):其他重要检查结果异常的住院患者病历,相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致;分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3(53)缺诊疗行为记录(1):使用抗菌药物治疗的住院患者病历,抗菌药物使用相关医嘱,使用情况在病程记录中的分析记录存在缺项或前后内容不一致;无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3(54)缺诊疗行为记录(2):在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中,化学治疗同意书、化学治疗医嘱、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致;无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3(55)缺诊疗行为记录(3):在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中,放射治疗同意书、放射治疗医嘱(治疗单)、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致;无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3(56)缺诊疗行为记录(4):在接受手术治疗的住院患者病历中,手3术医嘱、术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表、麻醉前访视记录、护理记录等手术相关内容前后内容不一致、不完整(缺术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表为重度缺陷)(57)缺诊疗行为记录(5):在接受植入类医用耗材治疗的住院患者3病历中,植入物种类和数量在植入物医用耗材知情同意书、术前讨论、手术记录或操作记录中存在记录不完整、不一致(58)缺诊疗行为记录(6):输血知情同意书、医嘱、输血记录单、输血病程记录、护理记录等相关内容记录不完整、不一致;已输血病例3中缺输血前9项检查报告单或化验结果。
住院病历质量检查评分标准
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1. 完整 、正确 、规 范填写 病历首 页。
2. 经 治医师于患者出院或者死 亡后 24 小时内 完成。
*缺入院记录(实习或者试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如)未在患者入院 24 小时内完成入院记录 未按规定书写再次或者多次入院记录 未写明或者写错第 X 次入院记录书写格式不符合要求 普通项目填写不全或者不符合要求*缺主诉 主诉描述有缺陷或者以诊断代主诉 *缺现病史 主诉与现病史不符合 现病史有下列某一方面 记录不清:发病诱因\主要 症状特点及其发展变化 情况\与鉴别诊断有关的 阳性或者阴性资料 \发病后 诊治情况 \睡眠和饮食等 普通情况两次或者多次入院记录缺历次住院诊疗小结 缺既往史 既往史有缺项或者某项记录不详既往史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺月经婚育史 月经婚育史中与主要诊*首页医疗信息未填写缺科主任或者副主任医师以 上人员签名缺主治医师或者住院医师签 名 未填写:入院诊断 \出院诊 断\药物过敏 \院内感染 \病 理诊断\手术操作\血型 其他应填写项目未填写或者 上述项目填写不规范血型书写错误 未在患者出院或者死亡后 24 小时内完成首页填写 1. 在患者入院 24 小时内由 具有执业医 师资格的住 院医师完 成。
书写格 式符合要 求。
2.普通项目 书写齐全, 符合要求。
3.主诉简明 扼要、 准确, 用主要症状 +体征+时 间,能判断 出第一诊 断。
4.现病史应 与主诉一 致;内容全 面、真实、 完整、 系统, 能反应本次 疾病的发 生、演变、 诊疗等方面 的详细情 况。
5.两次或者多 次入院的记 录,现病史 中要求对本 次入院前两 次住院有关 诊疗经过进 行小结。
6..既往史、 个人史、月 经史、婚育丙级病历 扣240分 5112 1/项 80 280 2 32 25 1/项 1 5 1 5 12/项1/项 5 32/项史、家族史齐全,书写符合要求。
完整版)住院病历质量评价标准
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完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下:首页方面,必须填写医疗信息,不得漏报传染病,且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。
同时,缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。
门(急)诊诊断必须填写,且不能有缺陷。
入院诊断也必须填写,且不能有缺陷。
出院诊断和出院情况栏也必须填写,且不能有缺陷。
此外,院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写,且不能有缺陷。
药物过敏栏也必须填写正确,除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。
对于入院记录,要求在患者入院24小时内完成,并且必须由住院医完成(实医师代写不算)。
如果未能在规定时间内完成入院记录,或者再次或多次入院记录有缺陷,也会被扣分。
此外,主诉必须体现症状、部位和时间,患者一般项目也必须填写齐全。
现病史必须与主诉相关,能反映主诉描述,且要求重点突出、层次分明、概念明确,不能与主诉和现病史不符。
术语必须准确,有鉴别诊断资料,且现病史发病诱因描述必须清晰。
对于病程记录,要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程,且必须描述清楚。
此外,要求体格检查项目齐全,且必须全面。
如果系统或重点检查症状描述不全,也会被扣分。
既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全,且不能有重要缺陷。
体格检查也不能遗漏主要阳性体征,且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。
表格病历中,体格检查记录也不能有漏项。
对于需要写专科情况的病例,必须填写专科情况,且不能有缺陷。
辅助检查也必须填写完整,且不能有缺项或抄写有缺陷。
初步诊断和住院医师的签名也必须填写,且不能有缺陷。
首次病程记录必须在患者入院8小时内完成,且必须包括拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)。
病程记录是医疗过程中必不可少的一部分,它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。
日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录,病危患者每日至少记录1次病程,病重患者至少2天记录1次病程,稳定患者至少3天记录1次病程。
病历质量考核标准【可修改文字】
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可编辑修改精选全文完整版
住院病历质量评定标准(试行)讨论稿备注:以下加框部分为各医院修改或增加的内容。
[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。
2、总分为100分:85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。
3、用于病历的环节质量评定时,按评定标准查找存在的问题,不评定病历等级。
4、用于病历的终末质量评定时,先采用单项否决法筛选,病历中存在如下情形之一的,评定为乙级病历。
(1)缺首次病程记录;
(2)危重患者(住院期间)缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;
(3)新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认;
(4)死亡病历缺死亡前的抢救记录;
(5)缺特殊检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字;
(6)缺出院记录或死亡记录;
(7)手术中变更原手术方案(切除重要脏器)未征求患者(近亲属)意见;
(8)缺整页病历记录造成病历不完整;
(9)传染病漏报。
5、病历中存在如下情形之一的,评定为丙级病历:
(1)缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录);
(2)手术患者缺手术或麻醉记录;
(3)存在上述第4项中三种单项否决所列情形。
6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分,不得评为甲级,达不到55分
即评为丙级;
7、各部分扣分以扣完标准分值为止,不实行倒扣分。
住院病历质量评价标准
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住院病历质量评价标准
医疗部分
一,评价内容及分值:
1.病案首页。
10分
2.入院记录。
20分
3.病程记录。
50分
4.出院记录。
10分
5.辅助检查及医嘱。
5分
6.书写基本要求。
5分
二,评价项目及扣分标准
甲级病历≥90分,乙级病历≥75分,丙级病历<75分
三,操作程序
1《住院病历质量评价标准(医疗部分)》设百分制,进行评价。
2用于住院病历环节质量评价时
(1)先用单行否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。
(2)经单项否决筛选合格的病历,根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,予以扣分,扣分>25分为不合格病历。
3用于住院病历终末质量评价时
(1)先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者为不合格病历,不在进行病历质量评分。
(2)经单项否决筛选合格的病历,按照评价标准进行质量评分。
(3)对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值。
如病程记录总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数。
医院住院病历质量评分标准
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住院病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作,提高病历书写质量,使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定,以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《四川省住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责,以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分,评价得分大于或等于90分为甲级病历;大于或等于75分但小于90分为乙级病历;小于74分为丙级病历。
扣分分值最高不超过该项目总分值,不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时,首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分;存在三项及以上单项否决(乙级病历)级者应判定为丙级病历;单项否决(乙级病历)
级病历,经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历;经筛选无单项否决(丙级病历)级病历按照评分标准进行质量评分,按实际得分判定病历级别。
单项否决(乙级病历)或单项否决(丙级病历)是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历,查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录质量评价标准另行规定。
住院病历质量评价标准
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未按规定记录病程记录
2/次
(2)记录患者的病情变化情况,包括患者自觉症状、体征,分析其原因
未及时记录病情变化,观察记录无针对性,对新的阳性发现无分析及处理
1/次
(3)记录重要的辅助检查结果集及临床意义
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
0.5/处
7、使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。
用笔颜色不符合规定
0.5/处
二、入院记录:20分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
入院记录
入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。
清点记录错误
5/次
20、出院(死亡记录)、死亡病例讨论记录
(1)出院(死亡)记录在患者出院(死亡)后24小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。
缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记录未在规定时间内完成
单项否决
(2)出院(死亡)记录内容包括入院日期、出院(死亡)时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院(死亡)诊断、出院情况、出院医嘱(死亡原因)等。
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同
2/次
书写有缺陷
1/次
10、病重(病危)患者护理记录
(1)由护士据相应专科的护理特点书写。
缺病重(病危)患者护理记录
单项否决
(2)内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间,出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
住院病历书写质控考核评分标准-图文
![住院病历书写质控考核评分标准-图文](https://img.taocdn.com/s3/m/bd1a359ddc88d0d233d4b14e852458fb770b38ab.png)
住院病历书写质控考核评分标准-图文医疗机构名称:检查时间:年住院病历考核说明:1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价;2、检查终末质量时3、病历满分100分:≥90分为甲级病案,75-89.9分为乙级病案,<75分丙级病案;4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历;5、三级医师查房是指临床医疗查房(特殊情况原则上可以高聘低用,不得低聘高用;二级以上医院特殊专科无副高以上职称的,可以只作两级医院发查发房);6、病历中的护理部分按护理质量进行评估;7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理;8、关于病程记录中要求另页书写的,参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。
项目医嘱单检查内容与方法1、医嘱内容应准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间,具体到分钟;2、医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格签名;3、重整医嘱在第一行用蓝(墨)水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线;4、实习医师开医嘱时带教医师要及时冠签,字迹应清晰。
扣分标准医嘱内容不规范、不清楚一处扣0.5分;医嘱和签名不能辨认一处扣0.5分。
扣分原因实扣分1、要求有护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详记录全一处扣2分;细记录;无签字扣3分2、当在手术结束后即时完成,巡回住院病历考核说明:1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价;2、检查终末质量时3、病历满分100分:≥90分为甲级病案,75-89.9分为乙级病案,<75分丙级病案;4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历;5、三级医师查房是指临床医疗查房(特殊情况原则上可以高聘低用,不得低聘高用;二级以上医院特殊专科无副高以上职称的,可以只作两级医院发查发房);6、病历中的护理部分按护理质量进行评估;7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理;8、关于病程记录中要求另页书写的,参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。
住院病历质量评价标准
![住院病历质量评价标准](https://img.taocdn.com/s3/m/fa5baa4379563c1ec4da712c.png)
(2)与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分
与本次住院相关查体项目不充分
2/项
(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细
专科查体不全面,应有的鉴别体征未记录或记录不全
2/项
8.辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期,外院检查注明检查医院名称及检查号。
(2)记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征。
未记录上级医师查房对病史、体征有无补充
1/项
(3)记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同
3
3.日常上级医师查房记录
记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
与主诉不相关、不相符
2
(2)发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容
1/项
(3)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
(4)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
0.5\处
7. 使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔.
用笔颜色不符合规定
0.5\处
二、入院记录:20分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
入院记录
入院记录/再入院记录/24h内入院出院记录/24h内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24h内完成。书写形式符合要求。
住院病历质量考核标准94284
![住院病历质量考核标准94284](https://img.taocdn.com/s3/m/9b9a37a41ed9ad51f11df26a.png)
住院病历质量考核标准
有关病历评审标准的说明
一、其目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作,提高病历书写质量,使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、其制定主要依据卫生部《病历书写规范》、医院相关工作制度以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、病历质量标准总分为100分,评价得分大于或等于90分为甲级病历;大于或等于80分但小于90分为乙级病历;小于80分为丙级病历。
四、进行病历质量评价时,首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分;存在三项及以上单项否决(乙级病历)级者应判定为丙级病历;单项否决(乙级病历)级病历,经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历;经筛选无单项否决(丙级病历)级病历按照评分标准进行质量评分,按实际得分判定病历级别。
单项否决(乙级病历)或单项否决(丙级病历)是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
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住院病历质量考核标准
有关病历评审标准的说明
一、英目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作,提高病历书写质量,使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、其制迫主要依据卫生部《病历书写规范》、医院相关工作制度以及病历质量检査中发现的一些主要问题。
三、病历质量标准总分为"分,评价得分大于或等于"分为甲级病历;大于或等于”分但小于*分为乙级病历:小于”分为丙级病历。
四、进行病历质量评价时,首先用单项否决条款进行判立。
凡经单项否决判立为丙级病历的不再进行病历质量评分;存在三项及以上单项否决(乙级病历)级者应判泄为丙级病历:单项否决(乙级病历)级病历,经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历;经筛选无单项否决(丙级病历)级病历按照评分标准进行质量评分,按实际得分判定病历级别。
单项否决(乙级病历)或单项否决(丙级病历)是指发生该项缺陷原因直接判泄为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。