颈椎劳伤血瘀完整病例
颈椎病病历范文
颈椎病病历范文患者XXX，女性，40岁，农民工。
主诉颈椎酸胀疼痛、头晕眼花三年，加重一周，伴颈部僵硬，右上肢无力。
病史：患者三年前无明显诱因出现颈椎酸胀疼痛、头晕眼花症状，曾到当地医院就诊，被诊断为颈椎病，但症状未能缓解。
近一周来，患者感觉颈椎酸痛疼痛加重，并伴有颈部僵硬感和右上肢无力感，影响到正常劳动。
家族史及个人史：无。
体格检查：一般情况可，神经系统未见明显异常。
辅助检查：颈椎正位、侧位平片显示C4-C6椎间盘突出，C5-C6椎间孔狭窄，神经根受压。
初步诊断：颈椎病，C5-C6椎间盘突出，神经根受压。
治疗计划及措施：①针对疼痛症状，给予止痛药物口服，如布洛芬，每日三次，餐后服用，也可外用乳膏进行局部按摩缓解疼痛。
②针对颈椎僵硬，推荐患者进行颈椎牵引治疗，每天一次，每次15-30分钟，连续进行十天。
③针对神经根受压，患者可尝试颈椎气囊操纵治疗，以减轻椎间盘压迫神经根的情况。
每日1次，每次20分钟，连续进行五天。
④针对患者的颈椎病程度和症状，建议患者进行物理治疗，包括理疗、针灸等。
⑤患者需积极参与康复锻炼，加强颈部的力量和稳定性，增加颈椎的灵活性，减轻症状的发生和加重。
病情观察及随访：定期对患者进行随访，了解病情进展和治疗效果。
根据患者的症状和体征，适时调整治疗方案。
关注患者的生活和劳动环境，提醒患者注意颈椎的保护。
患者有需求时，可进行康复指导，帮助患者恢复功能。
预后评估：颈椎病是一种慢性疾病，治疗过程需要有耐心和坚持。
随着治疗的进行，症状可能逐渐缓解，但也有可能反复发作。
患者需要定期随访，及时调整治疗方案，控制病情进展，提高生活质量。
总结：颈椎病是一种常见病，多见于中老年人。
患者应积极采取治疗措施，并注意颈椎的保护，避免重复劳动和长时间保持一个姿势。
合理的治疗方案和良好的生活习惯对于控制病情的发展和维护颈椎健康非常重要。
刺络拔罐治疗血瘀型颈椎病100例
刺络拔罐治疗血瘀型颈椎病100例2010-05-31 14:10:46 作者：来源：浏览次数：10 网友评论 0 条颈椎病是一种常见病，多发病。
近来发病逐年上升，发病年龄也越来越趋于年轻化。
笔者运用刺经络拔火罐疗法治疗血瘀型颈椎病100例，取得满意效果，现报告如下。
1临床资料1,1一般资料l00例均为2006—2008年我院针灸门诊患者，其中男45例，女55例；年龄最小者20岁，最大者72岁，平均(75±0．6)岁；病程最短者3天，最长者15年，平：t圭J(30．5+3)月。
1．2诊断标准依据第2届颈椎病专题座谈会制定的标准予以诊断。
一般原则：(1)临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。
(2)具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意排除其他疾患后方可诊断颈椎病。
(3)仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。
中医辨证属于血瘀证者：颈背部麻木疼痛，痛定不移或为刺痛，舌质紫有瘀点，脉弦或涩，或有外伤史。
2治疗方法取穴方法分两组：(1)大椎、肩井、压痛点，(2)大杼、百劳、压痛点。
以上穴位每次取1组，两组交替使用，每隔2天治疗1次，5次为1个疗程。
放血量：百劳穴为2—5 mL，其余为l0—20mL0操作方法：先用闪罐法予肩背部拔罐5 min，然后用安尔碘在各个穴位上消毒，嘱患者深吸一口气，闭住不放，医者迅速用5号注射针头在穴位上刺5—6针，深1—2 cm。
然后迅速用相应型号玻璃罐，以闪火法留罐。
留罐时间每次8—10 min。
期间密切观察皮肤变色情况，皮肤黑紫及欲出水疱者，可适当提前取下火罐，取罐后再在针口处用安尔碘消毒。
3疗效观察3．1疗效标准依据第2届颈椎病专题座谈会疗效标准制定：临床治愈：症状全部消失，主要体征完全消失，肢体功能恢复正常。
显效：主要症状与体征显著减轻，肢体功能明显好转。
有效：症状有改善，但仍不能持久工作。
无效：症状，体征无改善。
3．2治疗结果经治疗1疗程后全部获效，其中32例临床治愈，48例显效，20例有效。
中医颈椎病的住院病历首程
姓名：蔡正顺住院号： 201213652012.08.22 11:20首次病程记录患者蔡正顺，男， 49 岁，以“颈项疼痛伴头晕 1 年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。
1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。
现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。
患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。
查体： T36.6 ℃、 P82 次/ 分、 R20次/ 分、 BP130/90mmHg，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩。
全身皮肤黏膜无充血及黄染，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头形如常，无瘢痕。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
听力尚佳，耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
嗅觉灵敏，鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，牙齿排列整齐，无缺损，牙龈无红肿。
咽后壁无充血，两侧扁桃体无重大。
颈强，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓发育正常，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心音界正常，心率 78 次 / 分，律齐，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征（ - ），麦氏征（ - ），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形。
直肠肛门及外生殖器未见异常。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎 3-4 、 4- 5 椎间及椎旁压痛（ +），屈颈试验（ +），压顶叩顶试验（ +），双侧臂丛神经牵拉试验（ - ）。
辅助检查：颈椎 MRI示：颈椎骨质增生， C3-C7 椎间盘突出（ 2011.09.30 信阳市肿瘤医院）。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49 岁，以“颈项疼痛伴头晕1 年”为主诉入院，故中医诊断为“项痹病”。
颈椎病病例模板
患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。
于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。
患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。
2.查体：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
项痹颈椎病气滞血瘀痹病程记录
项痹颈椎病气滞血瘀痹病程记录颈椎病是一种常见的颈部疾病，病程的发展与气滞、血瘀、痹阻密切相关。
下面，我将详细记录一位患有颈椎病的患者的病程信息。
患者，男性，50岁，颈椎病史4年。
既往有长期办公室工作史，工作环境较差，长时间保持固定姿势，经常低头使用电脑等。
刚开始时，患者只是偶尔感到轻微的颈部酸痛，但没有重视，并未及时就医。
逐渐地，他开始感觉脖子僵硬，头晕、头痛的症状也随之出现。
为了缓解疼痛，患者经常自己按摩颈部，但这种自我治疗没有带来明显的改善。
1年前，患者的症状逐渐加重，并开始出现其他病症。
每天早上醒来时，他常常感到颈部僵硬，这种感觉持续一整天。
他还经常出现头昏、视觉模糊的情况，尤其是在长时间低头或抬头看高处时。
他还偶尔出现胳膊麻木的症状，伴有轻微的手抖。
患者开始寻求医生的帮助，并通过X线和CT扫描确诊为颈椎病。
从患者的症状来看，首先可以判断他患有气滞的病理证型。
气滞表现为颈部僵硬、不适、胳膊麻木等症状，这些都是因为气机不畅所引起的。
由于患者长期办公室工作，精神紧张，使得气血运行不畅，导致气机郁结而形成气滞。
治疗措施方面，患者首先采取了药物治疗。
通过使用活血化瘀的中药，如川芎、红花、桃仁等，来改善气滞血瘀的病理状态。
同时，患者还采用了颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗手段，帮助恢复颈椎的正常功能。
此外，医生还建议患者进行颈椎保健，注意劳逸结合，避免长时间低头或抬头，适当进行颈部运动等。
治疗后，患者的症状有所改善。
颈部僵硬的感觉减轻了，头晕、头痛的症状也明显减少。
患者的手抖和胳膊麻木的症状也有所缓解。
经过一段时间的治疗，患者的症状基本消失，他也逐渐康复并回到了日常工作和生活中。
综上所述，颈椎病的病程与气滞、血瘀、痹阻密切相关。
通过中药治疗、物理治疗和颈椎保健等综合手段，可以改善患者的症状，帮助他恢复健康。
对于有颈椎病史或有颈部不适症状的人群来说，及早的诊断和治疗非常重要，以防病情进一步恶化。
颈椎病标准病历.
余干东方医院姓名彭红娇性别女年龄 48岁病区康复科床号 +17床住院号20161940入院记录姓名：彭红娇出生地：江西省余干县性别：女职业：农民年龄：48岁入院日期：2016-05-10 08:50民族：汉族记录日期：2016-05-10 19：02婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：反复颈部酸痛、活动受限1年，加重4天。
现病史：患者1年前无明显诱因出现头晕、头痛，伴颈部酸痛，双上肢麻木，呈间歇性发作，颈部活动受限，低头或劳累后可加重，无晕厥，无畏寒、发热，无呕心、呕吐。
大小便正常。
曾多次至余干县人民医院门诊治疗（具体治疗不详），均好转，每遇劳累后上述症状加重。
4天前因劳累后头昏、头痛伴颈、肩部酸痛、活动受限症状加重，双上肢麻木，无畏寒、发热，无呕心、呕吐，今来我院，门诊拟“颈椎病”收住院康复治疗。
患者发病以来神志清，精神、食欲一般，睡眠差。
既往史：预防接种史不详，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压”病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。
个人史：生长于本地，农民，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，无吸烟、饮酒史月经史： 14 3-5 2016-04-22 月经量适中，无痛经史。
27-30。
婚育史：22结婚，配偶及1儿1女身体均健康。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查T 36.5℃ P 73次∕分 R 20次∕分 BP 117／80㎜Hg 发育正常，营养中等，主动体位，检查合作，全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射敏感，耳廓外形正常，鼻外形正常，外耳道及鼻腔内无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部对称，颈浅静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，胸廓外形正常，肋间隙无增宽或变窄，两肺呼吸运动均等，触觉语颤对称，无增强或减弱，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间、锁骨中线内侧约0.5cm处，心率93次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹肌软，全腹部无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音未叩出，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
(完整版)颈椎间盘突出中医病历模板
XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：134692018年3月12日 11:20 首次病程记录病例特点：患者, XXX，女，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主诉于2018年3月12日10:45入院。
患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。
刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。
舌体居中，扁桃体无肿大。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及。
专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。
初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。
中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。
中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。
中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。
自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。
颈肩腰腿的中医辨证治疗案例
颈肩腰腿的中医辨证治疗案例一、颈椎病案例。
1. 患者情况。
老张，是个出租车司机，天天长时间开车。
最近老是喊脖子疼，转头的时候还“咔咔”响，感觉肩膀也跟着发沉、发硬。
来我这看病的时候，一脸痛苦，说这脖子疼得就像被人掐着似的，而且头晕乎乎的，有时候开车都觉得视线有点模糊，可把他给吓坏了。
2. 中医辨证。
我仔细一瞧，老张这舌头颜色有点紫暗，舌苔白腻，脉象弦涩。
这就是典型的气滞血瘀加上寒湿痹阻啊。
长时间开车，颈肩部一直处于一个姿势，气血就不通畅了，再加上可能有时候车里空调吹着凉风，寒湿之邪就趁机钻进身体里了。
3. 治疗方法。
针灸：我就在他脖子和肩膀附近的穴位下针，像风池、天柱、肩井这些穴位。
风池穴就像个小开关，能把脖子这儿的气血给盘活了；天柱穴能让颈椎挺直了，气血顺利通过；肩井穴呢，是调理肩部气血的关键穴位。
扎针的时候，老张还有点害怕，我就打趣他说：“老张啊，这针扎进去就像给你脖子这儿的小交通员打打气，让气血这小车子跑得顺畅喽。
”中药调理：给他开了个方子，以葛根为主药。
葛根就像个大力士，能把脖子周围的肌肉给松开，还能把气血往上提。
再加上一些活血化瘀的川芎、红花，祛湿散寒的独活、羌活。
我告诉老张：“这方子就像个小部队，葛根是队长，带着川芎、红花这些队员去把你脖子那儿的瘀血化开，独活、羌活就负责把寒湿这些坏蛋给赶跑。
”推拿按摩：每次针灸完，我再给他推拿按摩一下。
先在颈部和肩部放松肌肉，然后用一些正骨手法，轻轻调整一下他有点错位的小关节。
这时候老张总会舒服得直哼哼，说我这手就像有魔法一样。
4. 治疗效果。
经过一个疗程（大概半个月）的治疗，老张的脖子不疼了，转头也灵活了，肩膀也轻松了，头晕的症状也消失了。
老张可高兴了，还说要给我介绍其他司机朋友来呢。
二、肩周炎案例。
1. 患者情况。
李大妈，是个爱跳广场舞的热心肠。
前段时间不知道怎么回事，右肩膀疼得厉害，胳膊都抬不起来了，晚上睡觉也疼得睡不好觉。
她自己在家里贴了不少膏药，可都没什么效果。
疼痛科颈椎病病历(打印)
山 东 省 立 医 院疼痛科颈椎病病历（ 一 ）姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：（打√表示该症状存在） 初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。
上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。
受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。
下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、 快步困难、现能走 米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。
感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。
植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。
马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。
治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。
效果：有效、好转、无效、加重。
其他：既往史：月经婚育史：个人史：家族史：门诊号住院号634022体 格 检 查T.℃P.次/分R.次/分 BP./mmHg循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。
周围血管： 毛细血管充盈好。
消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。
呼吸系： 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。
四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。
五官：眼： 外观正常 耳： 外观正常鼻： 外观正常齿： 外观正常其他： 右眶、左颊皮肤擦伤。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。
颈软，气管居中甲状 腺无肿大。
肛门外生殖器未见异常。
神 经 系 统 检 查意识状态： 浅昏迷 语言： 不能头颅： 无畸形。
（一）颅神经：I ：嗅：左 不合作 右 不合作II 视敏度：近视力：左 不合作 右 不合作远视力：左 不合作 右 不合作 ； 视野： 不合作 眼底： 未见异常III IV. VI ：睑下垂：左，右侧，√无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，√无 同向偏斜：向左，右侧， 无：瞳孔：大小：左 4 mm< = >右4 mm位置位置 居中 形状 圆 光反应：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋右 ＋ ；调节反应：左 － 右 － ； 眼球震颤： 无眼球运动： 不合作V ： 感觉：左 不合作 右 不合作 角膜反射：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋ 右 ＋ ；运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左 正常右正常颞肌：左 正常 右正常；下颌反射： 正常VII ： 眼裂：左 6 mm < = > 右 6mm ；鼻唇沟：左，右侧，√相等浅；口角：左、右侧 相等、低；闭目：左 可 右 可 ；皱额：佳、左 右；鼓气、露齿、吹箫：左 不合作 右不合作；VIII ： 耳语：左 不合作 右不合作 ；Rinne 氏试验：左：骨导 √< = > 气导；不合作右：骨导 √< = > 气导；Weber 氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作IX.X ： 发音： 吞咽： 咽反射：左 正常右 正常；软腭动度：左正常右正常 ；悬雍垂：√居中、偏向：左、右侧；XI 胸锁乳突肌：左 正常右 正常；斜方肌：左正常右正常；山 东 省 立 医 院神 经 科 病 历（二）XII ：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左 无右 无 ； 舌肌纤颤：左无 右无 ；（二）运动与共济： 肌肉萎缩 无、 部位： 无肌束颤动：无、 部位：无肌力： 左：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 右：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 左：髋关节 不合作 ； 膝关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ；右：髋关节 不合作 ； 膝关节不合作 ； 踝关节不合作 ； 趾关节不合作 ；（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在 床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。
颈椎病病历书写模板
颈椎病病历书写模板患者基本信息。
姓名，XX 性别，男年龄，45岁。
主诉，颈部疼痛、僵硬、头晕。
现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛、僵硬的症状，伴随头晕，无明显诱因。
疼痛部位主要集中在颈部后侧，向上延伸至枕部，活动后疼痛加重，伴有局部压痛。
头晕时有眼花、耳鸣，伴有恶心、呕吐。
近期症状逐渐加重，影响日常生活和工作。
未在其他医疗机构就诊。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无外伤史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，精神状态良好，体格检查，颈部生理曲度减少，活动受限，局部压痛阳性，颈椎叩击痛明显，生理反射存在，无明显异常。
辅助检查。
颈椎X线片，颈椎生理曲度减直，C4/5、C5/6椎间盘变性明显，椎管狭窄，C5椎体前移。
诊断。
颈椎病。
治疗方案。
1. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬等缓解疼痛和炎症。
2. 保守治疗，颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗，改善颈部疼痛和僵硬。
3. 术后康复，如症状持续严重影响生活，考虑手术治疗。
随访计划。
患者需定期复诊，密切观察症状变化，及时调整治疗方案。
加强日常护理，避免长时间低头、长时间保持一个姿势，注意颈部保暖，避免受凉。
如症状加重或出现新的不适，及时就诊。
患者教育。
1. 合理作息，避免长时间低头、长时间保持一个姿势。
2. 加强颈部保养，适当进行颈部放松操、颈椎牵引等物理治疗。
3. 饮食调理，多食用富含钙、磷、维生素D等营养素的食物，增加骨密度。
4. 避免劳累，避免搬运重物、过度劳累。
5. 定期复诊，及时调整治疗方案。
患者签字，日期，年月日。
医生签字，日期，年月日。
以上内容为患者颈椎病病历书写模板，仅供参考。
如有疑问，请及时咨询医生。
中医(颈椎)大病历
XXXXXXXX社区卫生服务站入院记录姓名：XXX 出生地：XXX性别：X 职业：居民年龄：XX岁文化程度：XX婚姻状况：已婚入院日期：2011年7月17日民族：X族记录日期：2011年7月17日病史陈述者：患者本人地址：XXXXXXX可靠程度：可靠发病节气：主诉：颈肩部疼痛伴双上肢麻木2+年。
现病史:患者自诉2+年前，无明显诱因出现颈部疼痛，呈刺痛，夜间加重，入睡困难。
活动受限，伴双上肢麻木，无上举困难，无头晕，无上肢肌肉萎缩等不适。
自行给予药物治疗（具体药物不详），此后每遇劳累后，未行正规治疗，病情时轻时重，今日来我院医治，门诊以" 颈椎间盘突出症"收入我科住院治疗。
既往史:(含既往输血史)既往体健。
否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认输血及应用血制品史。
否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生并生活于本地，无外地久居史。
无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫水、疫区及流行病区接触史，无食生鱼、生肉史。
否认性病及冶游史。
婚育史:已婚，夫妻关系和睦，子女身体均健康。
家族史:否认家族遗传及传染病史.否认家族类似病史。
体格检查T 36.0℃P 90次/分R 18次/分BP 120/ 82mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，表情自然，步入病房，神志清楚，查体合作，双目有神，面色荣润有光泽，形体适中，体态自如，言语清晰，无特殊气味，舌淡红，苔薄白，脉数。
皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染无出血及瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，未扪及包块，五官端正，额纹对称存在，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双眼各方活动自如，眼睑无水肿及下垂。
粗测双眼视力正常，无视野缺损。
耳廓无畸形，未见疱疹，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测双耳听力正常。
颈椎病中医门诊病历书写范文
颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
脖子疼得像被人掐着，还老是觉得头晕晕乎乎的，就跟脑袋上顶了个棉花团似的，这情况得有[X]个月了。
二、现病史。
患者几个月前开始，也没干啥特别的事儿，就感觉脖子后面不得劲儿，一开始就是有点酸，寻思可能是最近看手机或者对着电脑工作时间长了，没太在意。
可谁知道啊，这情况越来越严重，酸慢慢变成疼了，就像有个小刺在里面扎着似的。
而且脖子稍微一转，就“咔咔”响，那声音听着可慎人了。
这还不算完，最近脑袋也跟着凑热闹。
经常觉得头晕，尤其是突然扭头或者抬头的时候，那晕乎劲儿就上来了，眼前都有点发黑。
患者自己形容啊，就感觉像是在船上，晃晃悠悠的。
有时候还觉得肩膀也跟着疼，就像扛了一袋大米似的，沉甸甸的。
这一系列症状严重影响了他/她的日常生活，睡觉都睡不踏实，工作的时候也没法集中精力，老担心自己会不会突然晕倒，这才赶紧来咱这儿看看。
三、既往史。
患者身体以前还算可以，就是偶尔感冒发烧。
没得过什么大病，也没有做过什么手术。
患者说自己的工作需要长时间伏案，每天对着电脑好几个小时，而且休息的时候也喜欢躺着看手机，这习惯看来是不太好啊。
四、过敏史。
患者对[具体过敏药物/物质]过敏，过敏的时候会[描述过敏症状，如皮肤起疹子、瘙痒、呼吸困难等]。
五、体格检查。
1. 颈部检查。
望诊：脖子看起来有点僵硬，肌肉有点紧张，像是两根绳子绷着呢。
从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的弧线了。
触诊：一摸脖子后面的肌肉，患者就喊疼。
肌肉硬邦邦的，有几个地方还有小硬结，就像沙子一样硌手。
在颈椎的棘突旁边按压的时候，尤其是[具体疼痛部位，如C4 C5椎旁]，压痛特别明显。
活动度检查：让患者转头、低头、仰头，活动范围都明显减小了。
低头的时候下巴都快碰不到胸口了，仰头也只能仰到一半儿，转头的时候更是小心翼翼的，转个45度就喊疼得不行了。
颈椎病中医门诊病历书写范文
颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[工作类型，如办公室白领、司机等]就诊日期：[具体年月日]一、现病史。
患者一脸痛苦地走进诊室，还没坐下就开始倒苦水。
说这脖子啊，就像被上了紧箍咒似的，难受得很。
大概从[X]个月/年前开始，也不知道咋整的，就觉得脖子不得劲儿，一开始就是偶尔有点酸，就像那种干了一天活儿没休息的累。
当时也没太在意，寻思着可能过几天就好了。
可谁知道呢，这脖子越来越不听话。
慢慢地，这酸就变成了痛，尤其是在转头或者低头的时候，就像有根针在里面扎一样。
患者一边说还一边夸张地比划着转头的动作，那模样就像脖子是个生锈的老机器。
最近这段时间更严重了，不光脖子疼，还牵连到肩膀和胳膊。
肩膀就像扛了座山似的，沉甸甸的，胳膊也麻得厉害，有时候拿个筷子都觉得手不是自己的。
问他有没有啥诱发加重的因素，他一拍大腿说：“大夫啊，我这工作得老对着电脑，一天到晚低着头，我觉得就是这给闹的。
”而且，他说劳累或者受凉以后，这脖子和肩膀的不舒服就像被火上浇油一样，疼得更厉害。
二、既往史。
患者身体以前还算可以，没得过啥大病。
就是有点小感冒之类的，吃点药就好了。
也没有做过啥手术，不过呢，他说自己平常比较懒，很少运动，就爱坐着或者躺着刷手机。
三、过敏史。
患者对青霉素过敏，一用那玩意儿就浑身起疹子，像个小花猫似的，所以一直都躲着青霉素走。
四、体格检查。
1. 颈部。
望诊：患者的脖子看起来有点僵硬，活动不太灵活。
左右转头的时候，明显能感觉到他在咬牙坚持，脖子两侧的肌肉看起来有点紧张，就像两根绷紧的橡皮筋。
触诊：一摸他的颈椎，好家伙，能摸到几个明显的压痛点，特别是在第[X]颈椎棘突旁，压痛特别明显，一按患者就“嘶嘶”地吸气，那表情就像被踩了尾巴的猫。
两侧的肌肉也硬邦邦的，条索状的肌肉结节能很清楚地摸到，感觉就像摸到了疙疙瘩瘩的小土丘。
2. 上肢。
臂丛神经牵拉试验：做这个试验的时候，刚一牵拉患者的胳膊，他就大喊：“大夫，疼，就是这根筋扯着疼。
颈椎病-大病历
入院记录姓名：郑建林发病节气：小寒性别：男病史陈述者：本人年龄：49 可靠程度：可靠民族：汉工作单位：洛阳市xxxxxx婚况：已婚家庭地址：廛河区九龙苑xxx号楼职业：文员联系电话：156xxxxxxxx入院日期：2016-01-12 记录日期：2017-01-10主诉：颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。
现病史：患者办公室文员，长期沉肩低头工作，自述5月前无明显诱因出现颈肩部困痛，坐姿时症状明显，头部姿势改变时头晕不适，伴有左上肢串麻，可放射至左手拇指及食指，夜间卧姿时症状加重，影响睡眠，间断性口服“颈复康颗粒”，症状略有缓解，此后反复发作，遇劳加重，受凉后症状明显，未予重视。
7天前，因劳累过度致各项症状明显加重，不能长时间保持坐姿，低头及头部转动时头晕明显，自觉天旋地转，甚或无法站立，左上肢时觉串困麻木，病人常甩动左侧手臂以缓解困麻不适感，夜间卧姿时症状明显加重，彻夜难眠，行DR片检查示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位，为求系统治疗，我院门诊以“颈椎病”收入院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色黯淡，颈部困痛，左上肢串麻，头晕，目眩，身软乏力，纳可，夜寐差，二便调，舌淡胖，有齿痕，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细无力。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心脏病、糖尿病等重大病史；无外伤史，2年前因股骨头坏死行双侧股骨头置换术；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：25岁结婚，育1男孩，爱人及孩子体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T 36.4℃ P 70次/分 R 19次/分 BP125/84 mmHg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈椎病病历范文
颈椎病病历范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX街XX号电话，12345678910。
主诉，颈部疼痛、僵硬。
现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有两年时间，初期症状较轻，但近半年来症状明显加重，尤其是早晨起床时颈部僵硬严重，
活动不便。
伴有头晕、耳鸣、视力模糊等不适症状。
曾在当地医院
就诊，诊断为颈椎病，但症状缓解效果不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色正常，颈部生理弯曲消失，颈
部肌肉紧张，活动受限，颈椎生理曲度变直，无明显压痛点，生理反射存在，生理功能正常。
辅助检查，颈椎正侧位片示C4-5、C5-6、C6-7椎间盘变窄，椎间隙变窄，骨质增生，椎管狭窄。
诊断，颈椎病。
治疗方案，中西医结合治疗，中药疏肝理气、活血化瘀，西药对症治疗，针灸、推拿等物理治疗。
注意事项，避免长时间低头、仰头，保持正确的坐姿和站姿，避免长时间保持同一姿势，定期复查。
医生签名，XX医生日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的颈椎病病历范文，颈椎病是一种常见的慢性病，早期症状轻微，但如果不及时治疗，症状会逐渐加重，严重影响患者的生活质量。
因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗。
同时，预防颈椎病也非常重要，保持正确的姿势，避免长时间低头、仰头，适当运动等都可以帮助预防颈椎病的发生。
希望大家都能够重视颈椎健康，保护好自己的颈椎。
株洲颈椎病旷秋和医生治疗劳伤血淤型颈椎病
株洲颈椎病旷秋和医生治疗劳伤血淤型颈椎病
主任医师,教授，针灸推拿学科传承带头人
患者：汪某某，女，42岁
主诉：头晕伴颈肩疼痛1月加重5天
现病史：患者1月前因过度劳累出现头晕，颈肩部疼痛不适，自行在保健按摩店做推拿后稍有好转，未再行特殊处理。
5日前加班劳累后头晕情况加重，颈肩疼痛僵硬，低头颈部后侧疼痛，未经特殊处理，今来我医馆就诊。
查体：颈椎夹脊肌肉僵硬，肩膀两侧肌肉紧张，低头颈部后侧疼痛，手臂无麻木、酸胀。
椎动脉扭曲试验阳性。
椎间孔挤压试验阴性，臂丛神经牵拉试验阴性，头顶叩击试验阴性。
舌脉：舌紫暗脉涩，发病以来睡眠一般，纳可，二便调。
诊断：中医诊断：项强（劳伤血淤）
西医诊断：颈椎病（椎动脉型）
治法：舒筋活络、理气止痛
温针+推拿+中药热敷
取穴：颈椎夹脊、后溪、大椎、肩井
方法：患者取俯卧位，暴露颈部，常规消毒针刺部位，取1.5寸毫针针刺颈椎夹脊、大椎、肩井、后溪，加艾灸于针柄上，艾灸燃尽后取灰出针。
而后用手法对颈部、后枕部、肩膀、后背等部位进行肌肉的松解。
再在颈部做中药热敷15分钟。
每天一次，连续5次后隔2天一次。
患者经过4次治疗后，头晕症状缓解，颈肩疼痛症状大幅缓解。
按语：中医认为，本病因年老体衰、肝肾不足、筋骨失养；或久坐耗气，劳损筋肉；或感受外邪、客于经脉，或扭挫损伤、气血瘀滞，经脉闭阻不同所致。
患者因久坐低头职业，颈项僵硬，肩膀疼痛，颈部活动不利，劳累后加重。
故以大椎激发诸阳经经气，通经活络；后溪通督脉，疏调太阳经及督脉经气，通络止痛；颈椎夹脊穴可疏理局部气血而止痛。
诸穴远近相配，共同达到舒筋活络、通络止痛的目的。
颈椎病(项痹)首次病程精选全文完整版
精选全文完整版首次病程记录2012年4月17日12时00分Xxx，男/女，岁，因“反复颈项痛伴左上肢痛x年/月/天余，再发加重天”于2011年12月25日 09:00由门诊以“颈椎病”收入院。
病例特点：1、现病史：患者X天前因长期低头劳累出现颈项痛伴左上肢痛，曾到XX医院就诊经相关检查，确诊为“颈椎病”，先后口服药物治疗（药物具体不详），疗效不佳，现为求进一步治疗故来我院收住入院。
2、现症见：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。
颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。
（根据证型可伴有：）a．风寒痹阻以颈、肩、上肢窜痛麻木，疼痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶风畏寒，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉弦紧为主症。
b．痰湿阻络以头目眩晕，头重如裹，四肢麻木，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉滑数为主症。
c．气滞血瘀以颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦为主症。
d．肝肾不足以眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦为主症。
e．气血亏虚以头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡少苔，脉细弱为主症。
3、既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
4、体格检查：T 36.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 120/80mmHg神识清楚，营养中等，发育正常，步入病房，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔薄白，脉弦数。
全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。
咽无充血，扁桃体无红肿。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，无桶状胸及畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感，心界不大，HR：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
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入院记录姓名：肖家娥科室：理疗科床号：19床住院号：33211姓名：肖家娥性别：女年龄：64岁婚姻：已婚民族：汉职业：务农出生地：衡南县住址：泉湖镇入院日期：2018年8月16日10：59记录时间：2018年8月16日13：00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天。
现病史：患者自诉于四个月前劳动后出现颈部疼痛不适，疼痛呈胀痛，后颈部疼痛反复发作，疼痛放射致手臂，伴随麻木感，劳累后加重，患者未予重视，未到医院治疗。
今患者于两天前劳累后，再次出现颈部疼痛，伴随手臂，伴随麻木感。
，颈项僵直，活动不利，肩胛冈上下窝及肩峰有压痛。
为求治疗遂来我院门诊就诊，门诊拟“1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变”收入我科住院治疗。
起病以来，患者精神尚可，食纳可，夜寐安，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“肝炎”“结核”“伤寒”等急慢性传染病病史及密切接触史，无手术外伤史及输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无血吸虫病及疫水接触史，生活条件可，生活起居有规律，无特殊不良嗜好。
婚育史：父母均体健。
家族史：家族中无特殊遗传病史可询。
中医望、闻、切诊：神识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，行动自如，语言清晰，右侧颈部疼痛，无呻吟，气促，呕吐、太息、腹鸣之声，未闻及异常气味。
舌暗红苔微黄，津少,脉涩。
入院记录（二）体格检查：T 36.9°C P69次/分BP130/85mmHg R22次/分发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。
全身皮肤，巩膜无黄染，散在出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻腔无脓性分泌物，口唇无发绀，咽不红，双扁桃体不大。
颈软，气管居中，颈静脉无充盈，双甲状腺不大。
双侧胸廓对称，双肺触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，触无震颤，心界不大，心率69次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），双肾区无叩痛，肠鸣音正常，3-4次/分。
四肢脊柱无畸形，肛门外生殖器未查，神经系统检查生理反射存在，病理征未引出。
辅助资料：暂缺。
初步诊断：中医诊断：项痹症劳伤血瘀西医诊断：1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变医师签名：病程记录姓名：肖家娥科室：理疗科床号：19床住院号：33211首次病程记录2018年8月16日12：05肖家娥，女，64岁，因反复颈部疼痛四个月，再发加重两天，于今日10时59分入院。
病例特点：1、病史：反复颈部疼痛四个月，再发加重两天入院，既往体健，无药物过敏史。
2、现在症：颈部疼痛，伴随手臂，伴随麻木感。
，颈项僵直，活动不利，肩胛冈上下窝及肩峰有压痛，精神食纳可，睡眠可，颈部疼痛伴随上臂外侧，前臂后侧麻木，无恶心，无呕吐，无胸闷，无胸痛等症状，二便正常。
舌暗红苔微黄，津少,脉涩。
3、体查：T36.9℃HR69次/分BP130/85㎜Hg R22次/分发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率69次/分，律齐，心音可，无杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，神经系统检查生理反射存，病理征未引出。
4、专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，活动度减少，双侧椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验（+），压叩顶试验（-）,余病理反射未引出。
5、辅助资料：暂缺。
拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：项痹症劳伤血瘀西医诊断：1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变病程记录姓名：肖家娥科室：理疗科床号：19床住院号：33211首次病程记录（二）2．辩病辩证依据：患者以反复颈部疼痛为主症，故属中医“项痹症”范畴，症属劳伤血瘀。
瘀血阻滞颈部经脉，以致气血不能通畅，故颈部如刺，痛处拒按；瘀血部位固定；血为阴，夜亦为阴，入夜阴盛，愈致瘀血气滞，故疼痛日轻夜重；舌质青紫或紫暗，脉涩，均为瘀血停滞之征象。
3．西医诊断依据：64岁老年女性，因反复颈部疼痛四个月，再发加重两天入院，既往体健。
体查：颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心率69次/分，律齐，心音可，无杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿。
病例分型： B型诊疗计划：1、本病符合项痹的诊疗方案。
2、理疗科护理常规，二级护理，普食。
3、完善相关检查，三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、血沉、心肌酶、风湿三项、B超、心电图、DR、CT等检查。
4、中医治法：活血化瘀，通络止痛方药：桃红饮加减桃仁15克红花6枚川芎15克当归10克威灵仙12克伸筋草9克络石藤9克海风藤9克香附15克地龙10克牛膝6克三七粉1包独活12克甘草5克5剂水煎服每日一剂分两次温服。
5、针灸处方：以颈项局部取穴为主：大椎天柱后溪脊椎夹脊合谷太冲曲池外关6、予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。
7、请上级医师指导治疗。
医师签名：病程记录2018年8月17日9:30 主治医师查房记录今随陆军主治医师一起查看新入院病人，详细询问病史及体查后分析病情如下：1、肖家娥，64岁老年女性；2、反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天入院；3、既往体健；4、体查：T36.7℃HR67次/分BP120/80㎜Hg R20次/分。
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率67次/分，律齐，心音可，无杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，间接叩击痛（—）。
神经系统检查生理反射存，病理征未引出。
实验室检查X线示：颈椎骨质增生，余正常。
陆军主治医师认为诊断考虑中医诊断：项痹症；西医诊断：1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变，诊断较明确，并指示：中医治疗以桃红饮加减，活血化瘀，祛风利痹。
予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。
遵嘱执行。
记录者：2018年8月18日09:00 副主任医师查房记录刚随曹骥翔副主任医师查看患者，患者仍诉颈部疼痛。
体查：BP130/80mmHg 神清合作，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，心音可。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌张力可，脊柱四肢无畸形，间接叩击痛（—），双膝反射存在。
曹骥翔副主任医师看过病人，认为患者目前诊断明确：中医诊断：项痹症；西医诊断：1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变。
曹骥翔副主任医师指示治疗继续予：中医治疗以桃红饮加减，活血化瘀，祛风利痹。
予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。
遵执，继观！记录者：病程记录2018年8月19日9:00患者诉颈部疼痛较之前有所缓解。
精神、食纳尚可，大小便正常。
查体：神清，双肺呼吸音清，无啰音，心前区无隆起，心率67次/分，律齐，心音可，无杂音。
腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌张力可。
治疗继续以抗炎，止痛及对症支持治疗。
记录者：2018年8月22日9:00患者仍诉颈部疼痛，余未诉不适。
精神、食纳尚可，大小便正常。
查体大致同前。
CT示：C3/4、C4/5椎间盘突出；颈椎病。
治疗上无特殊，继续同前。
记录者：2018年8月25日9:00患者诉颈部疼痛较之前好转，左肩疼痛消失。
精神、食纳尚可，大小便正常。
查体：神清，双肺呼吸音清，无啰音，心前区无隆起，心率62次/分，律齐，心音可，无杂音。
腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌张力可。
治疗继续以抗炎，止痛及对症支持治疗。
记录者：2018年8月28日9:00患者未诉不适。
精神、食纳尚可，大小便正常。
查体：神清，心肺（—）。
腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌张力可。
患者病情好转，要求出院，予以办理。
记录者：出院记录姓名：肖家娥性别：女年龄：64岁科别：理疗科床号：19床住院号：33211 入院日期：2018-8-16出院日期：2018-8-28住院天数：12天入院诊断：中医诊断：项痹症劳伤血瘀西医诊断：1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变住院经过：肖家娥，女，64岁，因反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天入院。
体查：T36.9℃HR69次/分BP130/85㎜Hg R22次/分。
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率69次/分，律齐，心音可，无杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，间接叩击痛（—），神经系统检查生理反射存，病理征未引出。
治疗予抗炎，活血化瘀，止痛等对症支持治疗。
出院情况：患者诉颈部疼痛好转，余未诉不适。
查体：神清，双肺呼吸音清，心率71次/分，律齐，心音可，无杂音。
腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
患者病情好转，办理出院出院诊断：中医诊断：项痹症劳伤血瘀西医诊断：1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变出院医嘱：1、勿过度劳累，勿提重物，卧低枕头。
2、不适随诊。
记录者：。