小儿麻醉与液体管理
小儿心外手术液体管理
检查伤口情况
观察手术伤口有无渗血、感染等迹 象，确保伤口正常愈合。
评估患儿意识状态
观察患儿神志是否清晰，有无烦躁 、嗜睡等异常表现。
制定术后补液计划
确定补液量
根据患儿体重、手术情况等因素 ，科学计算术后所需补液量。
选择合适液体
根据患儿病情和需要，选择适当 的晶体液、胶体液或血液制品进
行补液。
良反应，影响手术效果。
03
团队协作与沟通
我们认识到，团队协作与沟通在液体管理中至关重要。医生、护士、麻
醉师等团队成员需要密切协作，共同制定和执行液体管理计划，确保手
术顺利进行。
探讨未来改进方向
制定详细的液体管理计划
未来，我们将更加注重制定详细的液体管理计划，包括输液速度、液体种类、输液量等方 面的规划。这将有助于减少手术过程中的不确定性，提高液体管理的精准度。
。
补液速度调整
根据实时监测结果，动态调整 补液速度，以满足手术需求。
电解质补充
根据动脉血气分析结果，及时 补充电解质，维持电解质平衡 。
血液制品应用
对于严重贫血或凝血功能异常 的患儿，及时输注血液制品。
PART 04
术后液体恢复与管理
观察患儿恢复情况
监测生命体征
密切观察患儿心率、呼吸、血压 等生命体征的变化，及时发现异
根据患儿体重、年龄 和手术类型计算液体 需要量。
考虑患儿的特殊情况 ，如肾功能不全、水 肿等，调整补液方案 。
选择合适的晶体液和 胶体液，维持正常的 血容量和渗透压。
术前禁食禁饮指导
根据手术时间和麻醉方式，指 导患儿术前禁食禁饮的时间。
告知家长术前禁食禁饮的重要 性，确保患儿安全度过手术期 。
小儿围术期液体管理
01
02
03
04
疾病状态
小儿患有某些疾病时，如感染 、脱水等，会影响其液体需求
和代谢状态。
药物使用
某些药物如利尿剂、麻醉剂等 会影响小儿的液体平衡和代谢
。
术中失血
手术过程中的失血会导致小儿 液体丢失，需要及时补充。
环境因素
如温度、湿度等环境因素也会 影响小儿的液体需求和代谢状
态。
03 围术期液体治疗方案制定
目的
保证手术患者的安全，提高手术成功率，减少并发症的发生，促进患者快速康 复。
重要性及意义
重要性
小儿在围术期容易出现体液失衡，如脱水、水肿等，这不仅 影响手术的顺利进行，还可能对患者的生命安全构成威胁。 因此，合理的液体管理对于小儿手术患者至关重要。
意义
通过科学的液体管理，可以维持小儿手术患者的循环稳定， 保证重要脏器的灌注，减少手术并发症的发生，提高患者的 康复速度和生活质量。
电解质紊乱
围术期液体管理不当可能导致电解质平衡紊乱，如高钾血症、低 钠血症等，影响患儿生理功能。
预防措施建议
个体化评估
根据患儿年龄、体重、病情及手术类型等因素， 制定个体化的液体管理方案。
精确监测
通过实时监测患儿生命体征、尿量、中心静脉压 等指标，及时调整输液速度和种类。
合理选择液体
根据患儿具体情况选择合适的晶体液、胶体液或 血液制品，避免不必要的输血和输液。
多学科协作
03
儿科医生、麻醉医生、手术室护士等多学科团队应密切协作，
共同关注小儿围术期的液体管理问题。
05 围术期液体并发症预防与处理
常见并发症类型及危害
容量不足
由于术中出血、蒸发和第三间隙液体滞留等原因，导致有效循环 血容量减少，可能引发休克等严重后果。
小儿麻醉
【小儿麻醉】【小儿年龄分期】自出生至12岁。
儿童：4-12岁。
新生儿期：自胎儿娩出脐带结扎时至28天之前。
婴儿期：自出生至1周岁。
幼儿期：自1岁至满3周岁之前。
学龄前期：自3周岁至6-7岁入小学之前。
学龄期：自入小学（6-7岁）至青春期前。
青春期：一般从10-20岁，女孩开始与结束较男孩早2年左右。
【小儿术前禁饮禁食时间】【小儿生理】体重：新生儿：我国【气管导管】1.适当的导管口径：以能通过声门及声门下区的最粗导管为准。
加压呼吸时，允许导管周围有轻度漏气。
6岁以下可不带套囊。
2.经验公式（1岁以上小儿）：导管口径（F）=年龄（岁）+18；导管内径（ID）=年龄（岁）/4+4；导管插入深度（从中切牙至气管中段距离，cm）=年龄（岁）/2+12；【小儿全麻】芬太尼［2ml：0.1mg（100ug）］：2岁以下无规定；2-12岁0.002-0.003mg/kg（2-3ug/kg）.苯磺顺阿曲库铵（5mg或10mg）：2岁以下无资料；2-12岁：插管量0.1mg/kg.单词追加0.02mg/kg，可维持9min.静脉输注：首先3ug/kg/min（0.18mg/kg/h）；其次1-2ug/kg/min（0.06-0.12mg/kg/h）.丙泊酚注射液(1ml:10mg)1个月以上儿童：诱导：ivgtt，8岁以下(特别是1个月至3岁)，2.5-4mg/kg. 约3-6ml.维持：iv/ivgtt9－15mg/kg/h，特别是1个月至3岁，剂量可能更好高。
约1-1.5ml/kg/h.注意：ASA3-4级建议应用更低剂量，不建议儿童使用TCI给药。
禁忌：过敏，16岁以下重症监护儿童镇静，孕产妇患者(流产除外)，1个月以下儿童。
【小儿麻醉液体管理】（术前丧失量+术中损失量+正常维持量）所有损失量：平衡盐溶液，如乳酸林格液。
正常维持量：0.5%GS+0.45NS1.术前丧失量+正常维持量=每小时液体维持量*（禁食时间+手术麻醉时间）<10kg 4ml/kg*时间11-20kg [40ml+2*(w-10)]*时间>20kg [60ml+1*(w-20)]*时间2.术中损失量=麻醉损失量+手术损失量（1-15ml/kg.h）输血评估：1.总血容量估算（EBV）：早产儿：100-120ml/kg；足月儿：90ml/kg；3-12个月80ml/kg；1岁以上：70ml/kg；2.在循环呼吸功能正常情况下，患儿能耐受的血细胞比容为25-30%。
小儿麻醉专家共识
气管导管的选择
喉罩的选择
（三）气道器具以及使用方法
4、呼吸机工作参数调节 潮气量10-15ml/kg，分钟通气量100-
200ml/kg，吸气峰压12-20cmH2O不超 过30,呼吸频率20-25次/分，吸呼比1： 新生儿可1：1，使用定压型呼吸机，体 重15kg以上小儿可用定容呼吸
二、小儿麻醉诱导
（5）建立静脉路，辅助其他镇静镇痛药物和（或）肌肉松驰药物完 成喉罩安放或者气管插管。
（二）吸入麻醉诱导方法
吸入诱导时的常用辅助方法 ： 吹皮球 香味 家长陪同 不接触 如已睡先N2O后七氟烷
（三）、吸入诱导注意事项
1、不要快速充氧 2、动作轻柔 3、可辅以50%-70%的N2O 4、单纯使用七氟烷诱导，易诱发喉痉挛，建议辅助其他
1、潮气量法诱导 （1）七氟烷的蒸发器调至6％～8％（建议新生儿用2％～3％），
新鲜气流量3～6L/min，预充回路后，将回路输出口连接合适 的面罩（下至颏部上达鼻梁），盖于患儿鼻处。
（2）患儿通过密闭面罩平静呼吸。不合作患儿注意固定其头部
（3）患儿意识消失后，将七氟烷的蒸发器调至3％～4％（新生 儿调至2％），必要时辅助呼吸。适当降低新鲜气流至1～ 2L/min，避免麻醉过深和减少麻醉药浪费和污染。
插管全麻准备
麻醉前准备
（三）气道器具以及使用方法 1、面罩、口咽通气道、鼻咽通气道 咽喉镜 2、气管导管：内径（ID）外径（OD） ID（带套囊）=年龄/4+4 ID（不带套囊）=年龄 OD 为小儿小指末节关节或外鼻孔直径 深度：经口 年龄/2+12或ID×3；经鼻 年龄 /2+14或ID×3+2 3、喉罩：小儿大多选用1～号
（二）吸入麻醉诱导方法
小儿麻醉补液421原则
小儿麻醉补液421原则小儿麻醉补液421原则是指小儿手术麻醉时，在麻醉期间的补液管理原则。
这一原则主要包括4个方面的内容：流量、容量、成分和应用，以确保小儿在手术期间得到适当的补液，保证手术顺利进行，并避免术中术后的并发症。
首先，流量指的是液体补充的速度。
小儿在手术过程中需要保证心血管系统的稳定，因此在给予液体补液时，应根据患儿的年龄、体重、手术类型和麻醉的深度等因素，调整液体的输注速度。
对于低血压的小儿，应适当提高液体的输注速度，以改善血流动力学。
其次，容量指的是液体的量。
根据小儿的年龄和体重，计算患儿的补液量。
一般而言，小儿的补液量为体重的4-6倍，但具体的补液量还需根据患儿的具体情况进行调整。
同时，应根据手术类型和麻醉的深度等因素，对不同情况下的补液容量进行相应的调整。
第三，成分指的是液体的种类和组成。
小儿麻醉补液主要包括晶体液和胶体液。
晶体液适用于补充有效循环血容量，维持血压和液体平衡；胶体液则可用于扩容和修复内脏功能。
对于不同年龄段的患儿，根据其生理特点和基础疾病的情况，选择适合的液体组成。
最后，应用指的是根据患儿的具体情况，合理地应用麻醉补液。
在给予液体补液时，应密切监测患儿的生命体征，如心率、血压和尿量等，及时调整液体的输注速度和补液量。
同时，对于患有心肺疾病、肾功能不全、代谢性紊乱或失血过多的小儿，在补液过程中需要特别注意调整液体的成分和容量。
总结起来，小儿麻醉补液421原则在小儿手术麻醉中是非常重要的。
通过合理地调整液体的流量、容量、成分和应用，能够确保小儿在手术期间得到适当的补液，保持血流动力学的稳定，提高手术的成功率，并减少术中术后的并发症的发生。
麻醉医生在手术前应详细了解小儿的病史和体征，并根据患儿的具体情况制定合理的麻醉补液方案，以确保术中术后的安全和顺利。
小儿围术期液体与输血管理的指南(2017版)
小儿围术期液体和输血管理指南（2017版）左云霞、朱波、庄蕾、连庆泉（负责人/共同执笔人）、肖玮、宋兴荣、张马忠、张建敏、周期、姜丽华、倪诚、康荣田、曾睿峰（共同执笔人）、潘志英一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。
本指南在中华医学会麻醉学分会《小儿围术期液体和输血管理指南（2014版）》的基础上，吸纳近年该领域最新临床证据与研究成果，予以修订和补充。
本指南将主要涉及以下内容：各年龄组小儿液体生理需要量的计算方法、小儿围术期液体缺乏的评价和纠正、各年龄组小儿术中液体治疗的推荐意见和围术期血容量评估及输血的建议。
二、小儿液体管理特点要实现小儿液体的正确管理，须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布体液占人体体重的一半以上，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
表1 不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布新生儿1岁2～14岁成人体液总量80706555～65细胞内液35404040～45细胞外液45302515～20间质液40252010～15血浆5555（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，新生儿在出生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。
表2 小儿体液成分细胞外液细胞内液渗透浓度（mmol/L）290～310 290～310阳离子（mmol/L） 155 155Na+138～142 10K+ 4.0～4.5 110Ca2+ 2.3～2.5Mg2+ 1.5 20阴离子（mmol/L）155 155Cl-103HCO3-27 10SO42- 55PO42- 1.5有机酸 6蛋白质(mEq/L) 16 40（三）各年龄组体液代谢的特点1. 新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。
儿科麻醉知识点归纳总结
儿科麻醉知识点归纳总结1. 儿科麻醉的特点儿科麻醉的特点主要包括：生理特点、心理特点、常见疾病、麻醉药物选择、术前准备和术后护理等方面。
儿童的生理特点主要有：身体组织的发育不完全、呼吸系统和心血管系统不成熟、代谢和排泄功能尚不完善、免疫系统差异等。
这些特点决定了儿科麻醉在使用麻醉药物、监护和护理等方面需要比成人更为谨慎和专业。
儿童的心理特点主要包括：对陌生环境和陌生人的恐惧、对疼痛的敏感度较高、对于手术的理解能力和合作度有限等。
因此，在儿科麻醉中需要采取一些特殊的手段，如分散儿童的注意力、安慰儿童的情绪、与儿童进行有效沟通等。
儿童的常见疾病主要有：气道异常、心脏病、肺部疾病、神经系统疾病等。
这些疾病对于儿科麻醉的选择和管理都有很大的影响，需要在临床工作中加以重视和处理。
儿科麻醉药物的选择需要考虑到儿童的生理特点和心理特点，例如儿童对疼痛的耐受性较低，对于麻醉药物的不良反应可能更为敏感，所以在选择麻醉药物时需要慎重考虑。
术前的准备和术后的护理也需要根据儿童的特点进行相应的调整和处理，以确保手术的成功和儿童的安全。
2. 儿科麻醉的常见麻醉药物常见的儿科麻醉药物主要包括：全身麻醉药、局部麻醉药和镇痛药等。
全身麻醉药物有：七氟醚、异氟醚、丙泊酚、丙泽酮等。
这些药物在儿科麻醉中应用广泛，具有快速进入、快速恢复和影响呼吸循环系统较小等优点。
局部麻醉药物有：利多卡因、布比卡因等。
这些药物用于局部麻醉，对于小手术和局部麻醉有着良好的效果。
镇痛药有：吗啡、哌替啶等。
这些药物用于术后疼痛管理，对于儿童的术后镇痛具有很好的效果。
3. 儿科麻醉的管理和监护在儿科麻醉中，临床医生需要根据儿童的具体情况进行相应的管理和监护，以确保手术的成功和儿童的安全。
管理方面，主要包括：术前评估、麻醉方案的选择、术中监护和术后护理等。
在术前评估中，需要了解儿童的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等，以确定麻醉的适应症和禁忌症。
在麻醉方案的选择中，需要根据儿童的年龄、体重、手术部位和手术类型等因素进行综合考虑，选择合适的麻醉药物和麻醉技术。
小儿围手术期液体和输血管理指南(2014)
小儿围手术期液体和输血管理指南（2014）中华医学会麻醉学分会王英伟左云霞李师阳连庆泉（共同执笔人/负责人）姜丽华张建敏曾睿峰（共同执笔人）目录概述小儿液体管理特点围手术期输液围手术期输血一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。
参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。
本指南将涉及以下内容：1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4、围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表35-1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表35-2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5%～15%。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。
体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。
小儿围术期液体和输血管理指南(2017版)
小儿围术期液体和输血管理指南（2017版）左云霞、朱波、庄蕾、连庆泉（负责人/共同执笔人）、肖玮、宋兴荣、张马忠、张建敏、周期、姜丽华、倪诚、康荣田、曾睿峰（共同执笔人）、潘志英一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。
本指南在中华医学会麻醉学分会《小儿围术期液体和输血管理指南（2014版）》的基础上，吸纳近年该领域最新临床证据与研究成果，予以修订和补充。
本指南将主要涉及以下内容：各年龄组小儿液体生理需要量的计算方法、小儿围术期液体缺乏的评价和纠正、各年龄组小儿术中液体治疗的推荐意见和围术期血容量评估及输血的建议。
二、小儿液体管理特点要实现小儿液体的正确管理，须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布体液占人体体重的一半以上，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
表1 不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布新生儿1岁2～14岁成人体液总量80706555～65细胞内液35404040～45细胞外液45302515～20间质液40252010～15血浆5555（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，新生儿在出生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。
表2 小儿体液成分细胞外液细胞内液渗透浓度（mmol/L） 290～310 290～310阳离子（mmol/L）155155Na+ 138～142 10K+ 4.0～4.5 110Ca2+ 2.3～2.5Mg2+ 1.520阴离子（mmol/L） 155155Cl- 103HCO3- 2710SO42-55PO42- 1.5有机酸6蛋白质(mEq/L) 1640（三）各年龄组体液代谢的特点1. 新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。
陈果-术中液体管理与失血的评估-2015-5
体液丢失程度（占体重百分比）
5% 干燥 正常
10% 非常干燥
嗜睡
15% 干透的 迟钝
无
轻度降低 正常或增加
正常
存在
降低 增加 >100bpm 随呼吸运动 轻度降低
明显 >15bpm↑1 >lOmmHg↓ 明显降低
增加 >120bpm
降低
显性失血的评估
应及时采血进行Hb或Hct测定 • 实际失血量的估算：
观察法
• 患者的皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽 • 相对基础BP和HR • 快速计算患者休克指数(SI=HR/BPs)
SI 估计失血量 1.0 1000
1.5 2000
2.0 >3000
*
正常值：0.5~0.7
低血容量的表现
症状 粘膜 感觉系统 体位变化的影响 心率 血压 尿量变化
脉搏
只有当该患者的失血量超过800ml时才应该考虑输血。 血球压积低于24%（血红蛋白<8.0g/dl）时，才考虑输血， 考虑失血的速度和患者的合并症（如心脏疾病患者，只 要失血达800ml，就可能需要输血）。
• 如失血量＜1/3MABL,补平衡液
• 失血量＞1/3MABL,而＜MABL用胶体补充,
适当加用血液或平衡液
RBCVlost=RBCVpreop-RBCV30% • 5、允许失血量= RBCVlost x3。
举例说明：
• 一个85公斤的女性患者，术前血球压积是35%， 问：当血球压积降 低至30%时，其术中失血量是多少？
• 估计血容量：65ml/kg×85kg=5525ml • RBCV35%=5525×35%=1934ml • RBCV30%=5525×30%=1658ml • 红细胞的丢失量= 1934-1658 =276 ml • 允许失血量=3×276=828 ml
小儿上呼吸道急诊手术的麻醉管理
02
麻醉方法与选择
局部麻醉技术应用
01
02
03
表面麻醉
通过涂抹或喷射局麻药于 黏膜表面，适用于鼻腔、 口咽等部位的短小手术。
局部浸润麻醉
将局麻药注射于手术部位 ，适用于浅表、范围小的 手术。
神经阻滞
将局麻药注射于神经干周 围，阻断神经传导，适用 于头面部、颈部手术。
全身麻醉药物选择及剂量调整
吸入麻醉药
如七氟烷、地氟烷等， 通过呼吸道吸入产生麻 醉作用，易于控制且安
全。
静脉麻醉药
如丙泊酚、氯胺酮等， 通过静脉注射给药，起
效快、作用时间短。
肌松药
如罗库溴铵、维库溴铵 等，用于辅助全身麻醉 ，使肌肉松弛，便于手
术操作。
剂量调整
根据患儿年龄、体重、 病情等因素调整药物剂 量，确保麻醉深度适宜
。
气道管理工具选择及操作技巧
面罩通气
适用于短小手术和困难气道患儿，需 熟练掌握面罩通气技巧，确保通气有 效。
喉罩通气
气管插管
适用于需要更稳定通气和更好手术视 野的患儿，插管前需充分评估患儿气 道情况，选择合适的导管型号和插入 深度。
适用于较长时间的手术和需要更高通 气质量的患儿，插入和固定喉罩时需 轻柔、准确。
不同年龄段患儿麻醉方法差异
实验室检查与特殊检查
常规实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查等， 以评估患儿的生理功能及是否存在感 染等情况。
特殊检查
根据患儿病情，可能需要进行心电图 、胸部X线片、肺功能检查等，以进一 步评估手术风险。
麻醉前用药及禁食指导
麻醉前用药
根据患儿情况，可能需要使用镇静剂、镇痛剂等药物，以减轻患儿焦虑和疼痛 。
小儿围术期液体与输血管理的指南(2017版)
小儿围术期液体和输血管理指南（2017版）左云霞、朱波、庄蕾、连庆泉（负责人/共同执笔人）、肖玮、宋兴荣、张马忠、张建敏、周期、姜丽华、倪诚、康荣田、曾睿峰（共同执笔人）、潘志英一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。
本指南在中华医学会麻醉学分会《小儿围术期液体和输血管理指南（2014版）》的基础上，吸纳近年该领域最新临床证据与研究成果，予以修订和补充。
本指南将主要涉及以下内容：各年龄组小儿液体生理需要量的计算方法、小儿围术期液体缺乏的评价和纠正、各年龄组小儿术中液体治疗的推荐意见和围术期血容量评估及输血的建议。
二、小儿液体管理特点要实现小儿液体的正确管理，须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布体液占人体体重的一半以上，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
表1 不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布新生儿1岁2～14岁成人体液总量80706555～65细胞内液35404040～45细胞外液45302515～20间质液40252010～15血浆5555（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，新生儿在出生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。
表2 小儿体液成分细胞外液细胞内液渗透浓度（mmol/L） 290～310 290～310阳离子（mmol/L）155155Na+ 138～142 10K+ 4.0～4.5 110Ca2+ 2.3～2.5Mg2+ 1.520阴离子（mmol/L） 155155Cl- 103HCO3- 2710SO42-55PO42- 1.5有机酸6蛋白质(mEq/L) 1640（三）各年龄组体液代谢的特点1. 新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。
小儿围术期液体和输血管理
例：15kg 每小时水需要量＝(4×10)+(2×5)＝50ml/h
每日水需要量＝(100×10)+(50×5)＝1250ml/24h
维持性输液---临床考虑
• 足月新生儿
– 出生后最初几天会正常丢失占体重10％～15％的水分，生理需要 量稍减少 – 出生后48 h内应给予10％葡萄糖2～3ml/(kg· h)或40～80ml /(kg· d) – <2kg早产儿，液体治疗至少5ml/(kg· h)或100ml /(kg· d)，并每日测 体重和电解质
我们的经验：
经过对术中电解质和血糖检测，这样的液 体输注较单纯输注林格氏液,电解质和血糖 更正常，麻醉苏醒更快且质量好
小儿围术期输液---注意事项
小儿输液安全范围小， 液体最小必需量与最大允许量之比较小 计算液量要包括稀释药的量
术中出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢 灌注不良等血容量不足症状， 应积极进行补充容量治疗
体液分布
体液总量
新生儿
1岁
2～14岁
成人
80
70
65
质液 血浆
35
45 40 5
40
30 25 5
40
25 20 5
40～45
15～20 10～15 5
各年龄组体液代谢特点
1. 出生最初几 天，水丢失 致体重下降 5%～10% 2. 水需求大、 转换率高 3. 心血管代偿 能力差 4. 肾脏发育尚 未完善 新生儿
• 儿童出现以下情况需要量增加
– 发热（T↑1℃，10%～12%） – 多汗、呼吸急促、代谢亢进（烧伤） – 处于暖箱或光照治疗
小儿术中补液
1 2
补充因术前禁食引起的缺失量
连体婴儿分离手术的麻醉管理
连体婴儿分离手术的麻醉管理【导读】连体儿（conjoined twins）是指出生时两个胎儿未完全分开，身体中有一部分相互连接在一起的畸形，比较罕见。
连体儿存在器官畸形、血管相连和循环交叉，甚至还合并其他畸形。
这类患者对麻醉管理提出很高要求：应充分评估风险，尽快完善各项检查并组织相应科室会诊，共同制定手术和麻醉方案和应急方案。
目标是保证患儿安全平稳度过围术期。
【病例简介】患儿，双胎，女，剖宫产后126天，体重9.9kg。
腹部相连，连接部分上至剑突，下至脐水平，长约8cm。
腹部CT：肝脏、肠道两体相连。
腹部B超：连体婴儿肝脏共用：门静脉主干不相连，肝静脉主干分开，各有一胆囊，小双胆总管可显示，稍增宽，大双肝管显示段较细而且显示不清，大双肝动脉位于门静脉深面；肾脏未见明显异常。
腹部MRl：腹部连体婴儿（前壁及肝脏相连）；胆囊未见异常，肝外胆管显示不清，多考虑各自独立。
心脏彩超：大双心超正常；小双室间隔缺损（分流束宽6mm，心室水平大多左向右分流）和卵圆孔未闭（分流束4mm），右室流出道轻度肌性遮挡，心功能正常。
有新生儿败血症史，经抗感染后痊愈。
目前正常喂养，生命体征平稳。
拟行连体婴儿分离手术，分离肝脏采用“局部血流阻断共用肝离断”方法。
术前美国麻醉医师学会（ASA）分级均为Ⅱ级，小双无青紫和心功能不全表现。
患儿入室后面罩吸氧，行心电监护、无创血压、氧饱和度、体温和尿量监测。
小双入手术室后HR 140次/分，无创血压97/40mmHg，R 42次/分，SPO2 100%。
大双入手术室后HR140次/分，无创血压85/50mmHg，R 40次/分，SPO2 100%。
行颈内静脉、上肢外周静脉、下肢外周静脉和头皮静脉置管，颈内静脉持续监测中心静脉压（CVP）。
先对小双缓慢进行全身麻醉诱导，一次给予阿托品0.1mg，咪达唑仑0.25mg，芬太尼0.02mg，维库溴铵0.5mg，地塞米松1mg，5分钟后进行气管插管。
小儿围手术期液体和输血管理指南(全文)
小儿围手术期液体和输血管理指南（全文）中华医学会麻醉学分会目录概述小儿液体管理特点围手术期输液围手术期输血一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。
参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。
本指南将涉及以下内容：1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4、围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表35-1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表35-2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5％～15％。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。
体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。
肾脏对水、电解质的调节能力较差。
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3、气管导管插入深度：
气管导管可经口或经鼻插入： ①经口插入深度为年龄（岁）/ 2 + 12cm 或 ID×3cm； ②经鼻插入长度为年龄（岁）/ 2 + 14 cm或 ID×3 ＋2cm。 导管位置确定后，可考虑按需要的长度剪去多余的部 分。摆好体位后应再次确认导管深度。长时间使用气 管内导管者，应拍 X 片确定导管位置
呼吸频率
年龄越小，频率越快，储备能力较成人差
呼吸节律
易出现节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停， 新生儿尤为明显
呼吸功能
潮气量6-8ml/kg，年龄越小潮气量越小 死腔的轻微增加就会严重影响小儿的气体 交换
三、气道器具及使用方法
面罩
喉罩
口咽通气道
气道器具
咽喉镜
鼻咽通气道
气管导管
（一）面罩
1、理想的小儿面罩应具有可罩住鼻梁、面颊、下颏 的气垫密封圈，应备有不同规格供选用。面罩的死腔 量应最小。
管，否则极易造成气管损伤和术后喉水肿； （3）插管后一定要听诊双肺呼吸音、观察 CO2 波形确定气管
导管在气管内； （4）导管固定前，应正确握持气管导管，确保导管位置没有
变化； （5）用合适的支撑物以防气管导管扭折。鼻插管时，注意避
免导管压迫鼻翼。
5、拔管术
1、拔管前患儿须具备的条件：
①麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药的 残余作用（麻醉下拔管者除外）；
小儿麻醉
Pediatric Anesthesia
见习课主要内容
小儿麻醉的注意要点
病例分析
小儿并非成人的缩影
>6岁的小儿，麻醉用药与管理与成人相似 剂量缩减
<6岁的小儿，麻醉处理有特殊性 <1岁婴儿， 尤其新生儿，麻醉生理变化最快
小儿麻醉的注意要点
气道 液体 体温
小儿麻醉气道和呼吸管理指南
使用。
（二）循环式回路
2、呼吸阻力 （1）管道和呼吸器产生的阻力约为回路总阻力 1/3，活瓣
占2/3，而气管导管所产生的阻力在婴幼儿至少是回路的 10 倍，所以目前的资料认为小儿完全可以接受环路所产生 阻力； （2）性能好的麻醉机活瓣阻力小， 一岁以上小儿：不管在控制或自主呼吸时，呼吸肌均有足够 力量开启活瓣， 在新生儿或婴儿，自主呼吸时，可能其呼 吸肌力量不足以开启呼吸活瓣。 因此，自主呼吸时新生儿或婴儿使用循环回路，尤其在麻醉 清醒拔管期自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力 的“T”型管系列回路。
中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组
一、目的：确保患儿手术麻醉的安全 二、小儿气道的解剖和生理特点 三、气道器具及使用方法 四、通气装置及通气模式 五、小儿困难气道处理原则和方法
一、目的：确保患儿手术麻醉的安全
已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊 手术以及合并呼吸问题（气道梗阻、意外拔管、困难插管） 等仍是高危因素。
因此，小儿呼吸回路的材料应选用顺应性小的材料，螺纹 管不宜过长，管径应比成人的细，通常为 15mm，应选用小 的储气囊（500～1000ml）。
（三）麻醉机和呼吸机
除了现代麻醉机应有的安全装置外，还应该具有如下功能： ①能用压缩空气来稀释吸入麻醉药浓度；
②能连接特殊的小儿麻醉回路（如Mapleson回路），这是 小儿麻醉的重要特点；
7、胸廓： 吸气时胸廓扩张力小，呼吸主要靠膈肌上下运 动，易受腹胀等因素影响。
8、纵隔：在胸腔内占据较大空间，限制了吸气时肺脏的扩 张，因此呼吸储备能力较差。纵隔周围组织柔软而疏松， 富于弹性，当胸腔内有大量积液、气胸和肺不张时，易引 起纵隔内器官（气管、心脏及大血管）的移位。
（二）、生理特点
2、气管导管的气囊
（大手术、需人工通气和返流危险大）
选择一条无阻力地通过声门和声门下区域最大的不带 气囊的气管导管，在气道压达到 20cmH2O 时有漏气 最为理想。采用高容低压气囊，并不增加术后气道并 发症，术后产生喉部并发症与无气囊气管导管无明显 差异。小儿（除了早产儿）都可选用带套囊的气管导 管。
2、使用方法：应选择合适的面罩。 ①避免手指在颏下三角施压，引起呼吸道梗阻、颈部 血管受压或颈动脉窦受刺激； ②防止面罩边缘对眼睛产生损害； ③托面罩时可采取头侧位便于保持气道通畅和口腔分 泌物外流。
（一）面罩
（二）口咽通气道
面罩通气困难时可放入通气道。
小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通 气道的长度，避免放置过深或过浅。
气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主 要因素。
小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，并 根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的管理措施。
二、小儿气道的解剖和生理特点
小儿气道
解剖特点
生理特点
（一）、解剖特点
（一）、解剖特点
1、头、颈：头大颈短，颈部肌肉发育不全，体位不当可阻 塞呼吸道。
4、插管术
１、方法 （1）经口明视插管法
对换牙期的小儿更要注意保护牙齿；注意上下唇的损伤 （2）经鼻明视插管法
插管前检查患儿鼻孔通畅程度， 用 0.5%～1%麻黄碱溶液 滴鼻以收缩鼻黏膜血管， 泡于热盐水中减少插管时可能的鼻粘膜损伤。
4、插管术
2、注意点 （1）小儿的氧储备少，耐受缺氧差，故应迅速完成插管； （2）小儿气管插管时，操作手法应轻柔，切忌用暴力置入导
（三）麻醉机和呼吸机
呼吸机主要工作参数的调节：
（4） 吸入氧浓度（FiO2）：一般主张 FiO2 0.8～1.0时不 超过 6 小时，FiO20.6～0.8 时不超过 12～24 小时；
（5） 定容型呼吸机，一般用于体重 15Kg 以上的小儿。使 用时应特别注意气道压力变化，以免造成压力伤。
（6） 定压型呼吸机，体重 10Kg 以下的小儿常用，尤其是 气道阻力较高的患儿更适合。
2、鼻：鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，且 易被分泌物、粘膜水肿、血液或者不适宜的面罩所阻塞。
3、舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直。
（一）、解剖特点
4、喉：新生儿、婴儿喉头位置较高。婴儿会厌长而硬， 呈“U”型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难。 由于小儿喉腔狭小呈漏斗形（最狭窄的部位在环状软骨 水平，即声门下区），当导管通过声门遇有阻力时，不 能过度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导 致气道狭窄。
（三）麻醉机和呼吸机
通气的监测 （1）潮气量和通气量：注意气道阻力发生变化时其数值变
化； （2）气道压力 在定容呼吸模式时，检测气道压力可避免
气压伤； （3）呼气末二氧化碳分压：新生儿和早产儿 PetCO2 和
PaCO2的差值较大，必要时应测定 PaCO2； （4）脉搏血氧饱和度（SpO2）
（一）“T”型管系列回路
优点是： 低压缩容积并且可以迅速改变麻醉深度。
缺点是： ①患儿热量和湿度的丧失； ②麻醉气体的浪费； ③工作环境的污染； ④PetCO2监测的不准确。
因此，近年少用。
（二）循环式回路
1、优点 （1）减少手术室污染； （2）减少患儿水分和热量的丢失； （3）减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能； （4）与成人一样标准化的麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练
（二）循环式回路
3、死腔量
（1） 绝对无效死腔：“Y”型接头至气管导管的上段或面罩或 喉罩的空腔为绝对的无效死腔
该死腔的容积在小儿尤其新生儿和婴儿，甚至超过了患儿的 潮气量，因此应尽可能地降低，如避免选用过大的面罩， 剪短外露的气管导管，去除直角型的弯接头等
（二）循环式回路
3、死腔量
（2）回路压缩容积与膨胀容积： 因回路壁的顺应性而有不同，亦即决定于构成环路所用材 料，橡胶的顺应性较塑料为大。 对新生儿和小婴儿，这种增加可能会超过潮气量。
3、不同年龄小儿对应的喉镜片尺寸 。
（四）咽喉镜
（四）咽喉镜
（五）气管导管
不同厂家制造的导管管壁厚度是不同的 选择时除根据导管内径选导管还应注意导管外
径
1、气管导管的选择：
最常用的方法是根据年龄计算， ID（带套囊导管）=年龄/4+4
临床实用的测量方法： ①气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细； ②气管导管外径相当于小儿外鼻孔的直径。麻醉时 应另外准备大一号及小一号的导管各一条。
其结构形成的湍流要小；
容易湿化吸入气和排出废气，适合于自主、辅助 或控制 呼吸。
（一）“T”型管系列回路
“T”型管
无活瓣也比较 简单，气道阻 力很低，死腔 少，曾经被认 为是小儿理想 的麻醉回路。
Mapleson 系列
Bain
Mapleson 系列 回路是“T”型 管的改良，分 为A-F六种
Bain回路是 Mapleson D回 路改良的同轴 装置
保持气道通畅，面罩给氧，必要时辅助呼吸，加深 吸入麻醉而不是减浅或停吸入麻醉，待呼吸平稳麻 醉达一定深度后再置入口咽通气道。 应避免麻醉过浅置入口咽通气道。
（二）口咽通气道
（三）鼻咽通气道
1、鼻咽通气道：根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气 道，置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。
2、适应证： ①较口咽通气道更能耐受，用于患儿从麻醉中苏醒但有部 分气道梗阻或恢复时间较长时； ②某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿； ③在某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和/或吸入麻醉 气体； ④用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时； ⑤也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿。
呼气末二氧化碳分压（PetCO2）是一个能实时反映通气 是否良好的指标，应为小儿气管插管麻醉时常规的监测项 目。
5、气管：新生儿气管长度随身高增加而增长。气管分叉 位置较高。3 岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基 本相等，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进 入左或右侧主支气管的几率接近。